南沙某島礁醫(yī)院皮膚病遠(yuǎn)程會(huì)診的實(shí)施與分析

薛燕，張芙蓉，胡芳，陶蘇江，王英

南沙島礁遠(yuǎn)離祖國(guó)大陸，常年高溫、高濕、高鹽，生活條件艱苦，海軍部隊(duì)官兵駐礁時(shí)間長(zhǎng)，皮膚病發(fā)病率較高［1］。島礁醫(yī)療資源有限，衛(wèi)生人員配備相對(duì)不足，駐島醫(yī)師對(duì)某些皮膚病的診治存在一定困難。由于島礁和部隊(duì)的特殊性，部分疑難病例的轉(zhuǎn)診較為不便。隨著通信技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在眾多領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，特別對(duì)以視診為主要診斷依據(jù)的皮膚病學(xué)有幫助［2］。島礁缺乏醫(yī)療設(shè)備是制約遠(yuǎn)程會(huì)診及培訓(xùn)的瓶頸，為此本課題組篩選了一系列設(shè)備，從中挑選出一款便攜式皮膚病檢測(cè)儀，在南沙某島礁開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診和培訓(xùn)，對(duì)會(huì)診病例資料進(jìn)行研究分析，并對(duì)實(shí)施過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討，以期優(yōu)化島礁患者皮膚病診治，進(jìn)一步提升島礁醫(yī)療保障能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年7 月1 日至2021 年6 月30 日因皮膚疾病就診于南沙某島礁醫(yī)院皮膚科的75 例駐島官兵作為研究對(duì)象。由于島礁皮膚科醫(yī)師對(duì)某些診斷或治療存在疑問(wèn)，需要上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)和幫助，在征得患者的同意和配合后進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

1.2 研究方法

應(yīng)用便攜式皮膚病檢測(cè)儀對(duì)需要遠(yuǎn)程會(huì)診的患者進(jìn)行病史采集和皮損攝影，數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在系統(tǒng)平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將會(huì)診信息發(fā)送給大陸的皮膚科專家，實(shí)現(xiàn)“海上-大陸”聯(lián)動(dòng)。專家會(huì)診后提供診療意見(jiàn)，并對(duì)會(huì)診患者進(jìn)行隨訪。本課題組對(duì)島礁遠(yuǎn)程會(huì)診的病例進(jìn)行病種統(tǒng)計(jì)和分析，調(diào)查患者對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的滿意度。

本研究中的皮膚病檢測(cè)儀是由上海交通大學(xué)系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究院、上海法路源醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合研發(fā)的陰道檢測(cè)鏡改進(jìn)而成，適用于軀體各部位皮膚檢測(cè)成像的專業(yè)儀器。檢測(cè)儀自帶高清攝像頭，可調(diào)焦，醫(yī)師在自然光下對(duì)患者皮損進(jìn)行不同角度的攝影攝像，在檢測(cè)儀拍攝架固定后可對(duì)頭皮、口腔黏膜、外陰等特殊部位的皮損進(jìn)行攝影，無(wú)需其他醫(yī)務(wù)人員幫助。皮膚病檢測(cè)儀與操作介質(zhì)——平板電腦或智能手機(jī)連接后設(shè)計(jì)有2 個(gè)系統(tǒng)，其中一個(gè)是“報(bào)告系統(tǒng)2.0”，主要進(jìn)行皮損攝影；另一個(gè)是“智慧醫(yī)療遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)”，主要進(jìn)行病例資料采集和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、會(huì)診信息編輯和傳輸，包括圖文資料和會(huì)診雙方的信息交流。此外，可將皮膚病教學(xué)視頻存儲(chǔ)在遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)中，由島礁皮膚科醫(yī)師定期組織部隊(duì)衛(wèi)生員和衛(wèi)生骨干進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

遠(yuǎn)程會(huì)診的患者共75 例，均為海軍部隊(duì)官兵，其中男性72 例，女性3 例，年齡（23.5±0.6）歲，病程2 周～10 年。

2.2 遠(yuǎn)程會(huì)診的病種組成

按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD?10）對(duì)75 例遠(yuǎn)程會(huì)診的病例病種進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示淺部真菌病、蟲(chóng)媒叮咬、病毒疣等是常見(jiàn)病。見(jiàn)表1。

表1 島礁醫(yī)院皮膚科遠(yuǎn)程會(huì)診的75 例病例病種組成

2.3 患者對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的評(píng)價(jià)

遠(yuǎn)程會(huì)診結(jié)束后由患者對(duì)本次醫(yī)療服務(wù)作出評(píng)價(jià)，包括對(duì)所患疾病的知曉程度、有無(wú)解決實(shí)際問(wèn)題、對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的接受度等方面。75 例患者對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，非常滿意60 例，比較滿意12 例，基本滿意3 例，滿意率為前兩項(xiàng)病例數(shù)的占比，滿意率為96.0%。見(jiàn)表2。

表2 75 例患者對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的滿意度評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 島礁開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的必要性

南沙某島礁醫(yī)院按照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建立，科室分類較齊全，為駐島官兵、地方人員、過(guò)往漁民等提供醫(yī)療保障。由于島礁的特殊性和海上運(yùn)輸?shù)牟槐?，島礁醫(yī)院的設(shè)施和藥品種類沒(méi)有陸地醫(yī)院齊全，目前尚未開(kāi)展微生物學(xué)培養(yǎng)和病理檢測(cè)技術(shù)；醫(yī)師采取輪流換崗制度，皮膚科醫(yī)師通常只有1 人，對(duì)某些皮膚病的診治存在一定難度。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是指應(yīng)用信息和遠(yuǎn)程通信技術(shù)交換醫(yī)學(xué)信息，從而達(dá)到診斷、咨詢、治療和教學(xué)等目的，是在遠(yuǎn)距離前提下發(fā)生的。近20 年的技術(shù)進(jìn)步使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)成為許多國(guó)家醫(yī)療保健的重要組成部分，適用于醫(yī)療欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)、家庭監(jiān)測(cè)、護(hù)理院等。皮膚病學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)作為最早開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的專業(yè)之一，在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展中扮演著重要的角色，現(xiàn)已整合到公共衛(wèi)生系統(tǒng)中［3］，并應(yīng)用于支持軍事人員的部署［4］。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)可以優(yōu)化嚴(yán)重、疑難皮膚病的診治流程，加速患者進(jìn)一步檢查、治療的進(jìn)程；遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)為皮膚病的教學(xué)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供更多新契機(jī)，同樣也是有用的教學(xué)工具［5］，可作為一種為基層醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的新介質(zhì)。

實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診和教學(xué)對(duì)網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備、場(chǎng)地等軟硬件配置要求較高，醫(yī)師需在既定的時(shí)間內(nèi)完成診治和/或授課，缺乏靈活性。與實(shí)時(shí)交互式遠(yuǎn)程會(huì)診不同，便攜式皮膚病檢測(cè)儀采用“存儲(chǔ)-發(fā)送”模式［6］，支持申請(qǐng)醫(yī)師和多位會(huì)診專家之間進(jìn)行離線或在線遠(yuǎn)程會(huì)診，雙方可在系統(tǒng)平臺(tái)交流，不需要提前安排時(shí)間，更靈活可靠。皮膚病檢測(cè)儀具有便攜、易維護(hù)、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)即可熟練掌握用法。遠(yuǎn)程會(huì)診使患者在偏遠(yuǎn)海島就可以享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有效縮短診療周期，改善治療效果。研究期間在南沙某島礁醫(yī)院輪崗的皮膚科醫(yī)師共3 人，對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診非常滿意，經(jīng)過(guò)專家的遠(yuǎn)程指導(dǎo)對(duì)某些容易混淆的疾病進(jìn)行鑒別，提高診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)難治性復(fù)發(fā)性疾病的處置能力得到提升。

3.2 島礁遠(yuǎn)程會(huì)診病例分析

島礁醫(yī)院皮膚科常見(jiàn)的疾病分為四大類。（1）感染性皮膚病，包括細(xì)菌、病毒和真菌感染；（2）變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，包括濕疹、蕁麻疹、蟲(chóng)咬皮炎等；（3）皮膚附屬器相關(guān)疾?。喊叨d、痤瘡等；（4）一些罕見(jiàn)病和疑難病。需要會(huì)診的往往是診斷不明確的、復(fù)雜難治的病例或有后遺癥、并發(fā)癥或惡性疾病可能的病例。

對(duì)75 例島礁遠(yuǎn)程會(huì)診病例分析顯示，皮膚病會(huì)診病例以常見(jiàn)病為主，如體股癬、蟲(chóng)媒叮咬、病毒疣等，與島礁環(huán)境和氣候有關(guān)。南沙吹填島礁為熱帶海洋性季風(fēng)氣候，海邊悶熱潮濕，真菌在適宜的溫度下易繁殖，使駐島官兵體股癬、足癬等淺部真菌病的發(fā)病率較高。集體生活中混用個(gè)人物品，容易交叉感染；由于缺乏相應(yīng)的檢驗(yàn)技術(shù)如真菌鏡檢和培養(yǎng)，導(dǎo)致某些不典型性病例的診斷存在一定難度，低年資皮膚科醫(yī)師僅依賴視診可能會(huì)漏診、誤診，導(dǎo)致島礁人員疾病遷延不愈，嚴(yán)重影響官兵訓(xùn)練和工作。通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診可由皮膚科專家嚴(yán)格把關(guān)，提高診療水平，降低誤診率。

紅火蟻適宜存活于氣候溫暖且潮濕的地方，被激惹后常常群起主動(dòng)攻擊人類［7］。紅火蟻蜇傷是島礁急診的常見(jiàn)病，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)展為危及生命的危重病。戰(zhàn)士在草地訓(xùn)練、執(zhí)勤時(shí)不慎接觸蟻窩，四肢暴露部位被紅火蟻蜇傷后，受蜇部位會(huì)很快出現(xiàn)皮損伴灼痛感，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生過(guò)敏性休克，診斷不明、救治不力均可引起死亡，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診可降低病死風(fēng)險(xiǎn)。

海邊訓(xùn)練時(shí)戰(zhàn)士手足部易出汗浸漬和外傷，是尋常疣、跖疣的好發(fā)因素，皮膚病變時(shí)往往未引起重視，就診時(shí)掌跖部位已出現(xiàn)多處疣體，部分跖疣患者行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛。手掌部疣體會(huì)引起操作武器障礙，甚至?xí)鸫竺娣e群體傳染。因條件受限，島礁醫(yī)院暫未開(kāi)展液氮冷凍傳統(tǒng)治療，無(wú)二氧化碳激光器，對(duì)疣的治療手段較少。遠(yuǎn)程會(huì)診后專家遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)島礁醫(yī)師對(duì)跖疣采用水楊酸封包術(shù)，對(duì)疣體封包后逐步修除，不影響患病官兵的日?；顒?dòng)；對(duì)孤立的尋常疣采用刮除術(shù)治療，創(chuàng)面小、痛苦少，解決了不能及時(shí)治療的問(wèn)題。

駐島官兵大多數(shù)是青年人，經(jīng)常值班、熬夜，作息不規(guī)律，痤瘡、脫發(fā)等皮膚附屬器疾病是多發(fā)病，影響患者的容貌和心理，遠(yuǎn)程會(huì)診后由專家提出個(gè)體化的治療方案，使患者獲得顯著的治療效果。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)實(shí)施中的相關(guān)問(wèn)題和探討

3.3.1 網(wǎng)絡(luò)傳輸不穩(wěn) 南沙島礁的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)沒(méi)有陸地完善，基站少，網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不穩(wěn)定。島礁臺(tái)風(fēng)多，受網(wǎng)絡(luò)和天氣影響，系統(tǒng)上傳圖文資料速度較慢，教學(xué)視頻播放卡頓、不流暢。期待可以運(yùn)用日漸成熟的衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)獲得更穩(wěn)定的傳輸效果。

3.3.2 拍攝技能缺乏 皮膚科專家根據(jù)系統(tǒng)數(shù)字資料指導(dǎo)島礁醫(yī)師診治，受光線、體位、拍攝角度、曝光等影響，若皮損不夠全面、清晰，可能影響診斷結(jié)果，故對(duì)皮損攝影技術(shù)要求高。如能參照《皮膚科攝影專家共識(shí)》［8］對(duì)醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，使其掌握一定的皮損攝影技術(shù)，這類問(wèn)題會(huì)最大限度地規(guī)避。

3.3.3 專業(yè)基礎(chǔ)薄弱 皮膚科查體以視診為主，結(jié)合觸診，特殊皮疹的查體包括尼氏征、人工劃痕征、Darier 征等。對(duì)于結(jié)節(jié)、囊腫等，由于照片是平面的，缺乏立體感?？蓪?duì)島礁醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程規(guī)范化培訓(xùn)，使其能正確查體，準(zhǔn)確描述皮損的各種性質(zhì)和特點(diǎn)。

3.3.4 互動(dòng)交流較少 遠(yuǎn)程視頻教學(xué)過(guò)程中雖然教學(xué)內(nèi)容可以保存，反復(fù)觀看，但學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)存在疑惑或?qū)δ骋环矫嫦肷钊雽W(xué)習(xí)時(shí)，無(wú)法當(dāng)場(chǎng)得到專家指導(dǎo)，缺乏教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)反饋。今后需進(jìn)一步改進(jìn)平臺(tái)的功能，增加互動(dòng)程序。

3.3.5 數(shù)據(jù)安全需加強(qiáng) 遠(yuǎn)程皮膚病的診斷實(shí)施過(guò)程中需要關(guān)注許多問(wèn)題，包括數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全和圖像采集、傳輸?shù)馁|(zhì)量控制。醫(yī)師要有為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全醫(yī)療服務(wù)的理念，根據(jù)遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)質(zhì)量控制專家共識(shí)［9］，應(yīng)定期檢查設(shè)備安全，保證輸入的數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，同時(shí)保護(hù)患者的隱私，保證圖像數(shù)據(jù)資料僅用于醫(yī)療和教學(xué)。

針對(duì)島礁遠(yuǎn)程會(huì)診中發(fā)現(xiàn)的若干問(wèn)題，今后的醫(yī)療工作中需要做好以下幾點(diǎn)。（1）培養(yǎng)衛(wèi)生骨干，定期組織教學(xué)培訓(xùn)，在連隊(duì)中做好預(yù)防宣教工作，注意個(gè)人衛(wèi)生，出現(xiàn)皮膚癥狀后及時(shí)就醫(yī)，避免自行用藥延誤診治。（2）生活和工作中加強(qiáng)防范，在樹(shù)林、草地執(zhí)勤時(shí)注意檢查有無(wú)蟻窩，避免激惹紅火蟻。有條件的單位開(kāi)展滅蚊滅蟲(chóng)工作，清除居住地周圍的積水。（3）根據(jù)島礁臨床工作中常見(jiàn)病的種類和特點(diǎn)，制定常用藥目錄，保障藥物定期補(bǔ)給。（4）島礁生活相對(duì)封閉、枯燥，長(zhǎng)時(shí)間的守礁官兵在精神緊張、焦慮情況下易出現(xiàn)失眠、脫發(fā)現(xiàn)象，加重某些心身性疾病，可適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。