喬安花,瞿金龍,呂君,盛榮,范建平,謝娟,彭飛
紅火蟻原產(chǎn)于南美洲,包括阿根廷北部、巴西南部和巴拉圭部分地區(qū),其拉丁語Solenopsis invicta Buren,寓意為“無敵的螞蟻”,是一種對農(nóng)林業(yè)生產(chǎn)、公共安全、生態(tài)系統(tǒng)和人體健康造成嚴重危害的重大入侵害蟲[1]。1933 年至1945 年從南美洲運輸船上的水果、木材和其他貨物中發(fā)現(xiàn)了紅火蟻的蹤跡,從美國阿拉巴馬州傳播到世界各地,歐洲、亞洲、非洲、澳大利亞等國家和地區(qū)都受到紅火蟻的侵入[2]。2003 年紅火蟻侵入臺灣地區(qū),2004 年9 月首次在廣東吳川確認紅火蟻傷人事件,隨后紅火蟻作為外來入侵物種嚴重影響到全國多個地區(qū)[3]。某島礁醫(yī)院于2021 年1 月至2021 年6 月期間收治3 例紅火蟻蜇傷后發(fā)生過敏性休克的患者,由于發(fā)病的突發(fā)性和緊急性,對醫(yī)務(wù)人員提出了挑戰(zhàn)。筆者將3 例患者的救治經(jīng)過和護理體會進行總結(jié)?,F(xiàn)報道如下。
2021 年1 月至2021 年6 月某島礁醫(yī)院收治3 例紅火蟻蜇傷后導致過敏性休克患者,均為男性,年齡23~27 歲[(25.0±2.0)歲];住院時間1~3 d[(2.0±1.0)d]。3 例均在訓練時被蜇傷,其中2 例發(fā)生在下午5∶00 左右,1 例發(fā)生在早上8∶00;蜇傷部位2 例為手部,1 例為小腿外側(cè)下部。
第1 例患者小腿被紅火蟻蜇傷后主訴頭暈,之前曾因紅火蟻蜇傷出現(xiàn)過嚴重過敏反應,查體全身出現(xiàn)大片紅斑,嘴唇腫脹,伴隨全身大汗淋漓,脈搏微弱,血壓僅53/28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心律58 次/min,血氧飽和度92%,出現(xiàn)心跳驟停。
第2 例患者左手局部紅、腫、疼痛,周身迅速出現(xiàn)彌漫性紅斑,面部腫脹,伴劇烈瘙癢。入院時患者皮疹瘙癢劇烈,伴頭暈,胸悶,咽部堵塞感。血壓70/40 mmHg,心率90 次/min,血氧飽和度98%,意識正常,周身彌漫性紅斑,面部潮紅腫脹,口唇腫脹明顯。
第3 例患者左手局部紅腫,皮疹瘙癢劇烈,面部迅速出現(xiàn)彌漫性紅斑,伴胸悶,咽部堵塞感,患者周身紅斑持續(xù)性加重伴胸悶。血壓82/41 mmHg,心率75 次/min,血氧飽和度94%,意識正常,周身彌漫性紅斑、面部潮紅腫脹,眼瞼、口唇腫脹明顯,結(jié)膜充血水腫。3 例均診斷為因紅火蟻蟄傷導致的蕁麻疹、過敏性休克。
第1 例患者出現(xiàn)心跳驟停,立即給予胸外心臟按壓,同時給予心電監(jiān)護、吸氧,建立靜脈輸液通路,應用腎上腺素及地塞米松激素藥物,經(jīng)過2 min 不間斷積極搶救,患者自主心律恢復至61 次/min,血壓上升至91/53 mmHg,意識逐漸恢復,針對病因繼續(xù)采取積極的治療措施,包括補液、抗過敏、多巴胺升壓等綜合救治,患者3 d 后康復出院。
第2 例患者入院后立即予地塞米松5 mg 靜脈滴注,維生素C 3 g 靜脈滴注,復測血壓90/60 mmHg,心率75 次/min,血氧飽和度97%,患者皮疹無明顯消退,瘙癢劇烈。予地塞米松10 mg 靜脈推注,奧美拉唑40 mg 靜脈滴注,吸氧,腎上腺素和地塞米松霧化吸入,復測血壓105/65 mmHg,心率73 次/min,患者胸悶、咽部堵塞感緩解,周身潮紅部分消退,面部腫脹略減輕,瘙癢部分緩解。2 h 后予葡萄糖酸鈣2 g靜脈推注,降低血管通透性,地塞米松10 mg 靜脈滴注維持,萬汶補液。患者血壓105/70 mmHg,心率65 次/min,呼吸20 次/min,血氧飽和度97%,當天下午4∶00 左右患者周身皮疹及面部腫脹全部消退,無其他不適癥狀,痊愈出院。
第3 例患者18∶30 入院,立即予以地塞米松10 mg 肌肉注射、地塞米松10 mg 靜脈推注,西替利嗪10 mg 口服,維生素C 3 g 靜脈滴注,復測血壓88/53 mmHg,心率78 次/min,血氧飽和度100%,患者皮疹無明顯消退,瘙癢劇烈。19∶25予地塞米松10 mg 靜脈維持滴注,奧美拉唑80 mg 靜脈滴注,葡萄糖酸鈣1 g 靜脈推注,西替利嗪30 mg 加氯雷他定30 mg 口服,吸氧,腎上腺素加地塞米松霧化吸入,復測血壓96/55 mmHg,患者胸悶、咽部堵塞感緩解,周身潮紅部分消退,面部腫脹略減輕,瘙癢部分緩解。1 h 后患者生命體征平穩(wěn),血壓117/69 mmHg,心率96 次/min,呼吸20 次/min,血氧飽和度100%,過敏性皮疹基本消退,鼻咽部堵塞感明顯改善,病情趨于穩(wěn)定,予以維持補液治療。次日查房周身皮疹及面部腫脹全部消退,心率67 次/min,血壓114/58 mmHg,血氧飽和度99%,全身過敏反應已完全改善,痊愈出院。
島礁醫(yī)院在收到救治任務(wù)后,值班護士應立即上報值班醫(yī)生、護士長、醫(yī)務(wù)處負責人、處長、黨委書記,在最短時間內(nèi)成立聯(lián)合救治小組,小組成員涉及重癥醫(yī)學科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、呼吸科或其他內(nèi)科醫(yī)生,鑒于每批次的醫(yī)生配置不一樣,從小組中選出主診醫(yī)生,由重癥醫(yī)學科、呼吸科等綜合救治能力強的醫(yī)生擔任;護理搶救小組由護士長或護理組長負責,與當班護士一起投入搶救。人員均在15 min 以內(nèi)到崗,準備搶救儀器設(shè)備,包括簡易呼吸器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、輸液泵、注射泵、吸引器等,15 min 內(nèi)全部到位后,組織開展搶救工作,搶救工作實施具體流程見圖1。
圖1 紅火蟻蜇傷致過敏性休克搶救預案
2.2.1 快速建立靜脈通路,密切監(jiān)測生命體征變化 在島礁上被紅火蟻蜇傷很常見,常常會引起各種不同程度的過敏反應,但引起嚴重的過敏性休克,導致心跳呼吸驟停者卻較為罕見。文獻報道,紅火蟻蜇傷患者全身過敏反應的發(fā)生率為0.6%~6%[4],紅火蟻蜇傷后會釋放含有大分子毒性蛋白的螞蟻毒素,其中包括蟻酸、組胺類物質(zhì)和神經(jīng)毒素等,這些毒素進入人體后就有可能出現(xiàn)過敏反應,尤其首次出現(xiàn)過敏反應后,再次接觸過敏原時,過敏反應可能發(fā)展得更快、更嚴重,因此更需要重視并及時救治。第1 例患者從出現(xiàn)全身彌漫性紅斑到心臟驟停,病情進展迅猛,2 min 內(nèi)發(fā)生心臟驟停。護士立即建立2 條及以上有效靜脈通路,補充血容量,應用藥物抗休克治療。在監(jiān)測生命體征時,血壓是判斷休克的重要指標,協(xié)助患者取中凹臥位,頭、軀干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°,增加患者回心血量。同時給予鼻導管高流量吸氧6~8 L/min,心電監(jiān)護,動態(tài)監(jiān)測血壓變化,根據(jù)病情必要時監(jiān)測中心靜脈壓。發(fā)生心臟驟停時,在聯(lián)合救護小組共同努力下,1 名護士負責實施心肺復蘇,另外1 名護士負責建立靜脈通路,應用藥物,配合醫(yī)生進行搶救。同時,密切監(jiān)測患者神志變化、心率、血氧飽和度、尿量、皮膚溫度與色澤等指標。
2.2.2 快速應用藥物,觀察用藥后反應 紅火蟻蜇傷后出現(xiàn)呼吸道或循環(huán)系統(tǒng)的全身反應,應立即應用藥物。對于生命體征相對平穩(wěn)者,高度懷疑喉頭水腫致上呼吸道梗阻時,應用地塞米松靜脈推注,5~10 min 內(nèi)無改善者應用激素或β2受體激動劑霧化吸入,以緩解呼吸系統(tǒng)癥狀;對出現(xiàn)哮鳴音、支氣管痙攣患者,應用β2受體激動劑霧化吸入,腎上腺素肌注;對過敏性休克反應嚴重者,立即給予腎上腺素及地塞米松靜脈注射抗休克治療,呼吸困難者面罩給氧,對于心率慢合并低血壓首選多巴胺,心率快合并低血壓首選去甲腎上腺素藥物治療。使用血管活性藥物時,應密切觀察滴注速度和藥物濃度,以免造成血壓劇烈波動現(xiàn)象,防止藥物外漏引起局部組織壞死??诜菇M胺藥用于緩解皮膚黏膜癥狀,主要應用第2代抗組胺藥西替利嗪和氯雷他定,應用葡萄糖酸鈣靜脈推注、維生素C 降低血管通透性,抗組胺藥物可引起患者嗜睡、疲勞、乏力、眩暈、口干舌燥等不良反應,甚至出現(xiàn)視力模糊、便秘、排便困難等,應注意觀察患者用藥后反應。
被叮蜇的患者起病急,病情重,親屬不在身邊,存在焦慮、抑郁和恐懼感[5],加之島礁醫(yī)院交通及醫(yī)療資源限制,加重了患者的心理負擔。為此,護士每班積極與患者溝通,安排主診醫(yī)生為患者講解疾病預后,為其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時,應用手機視頻等網(wǎng)絡(luò)方式取得與親屬的聯(lián)系,緩解其焦慮心理。黨支部書記每日至病房探望患者,了解思想動態(tài),做好心理疏導。
目前,紅火蟻已傳播至國內(nèi)12 個省份,紅火蟻主要生長在草地、田野等向陽、潮濕及開闊的地面上,野外活動及訓練時容易被紅火蟻叮蜇,紅火蟻毒液的95%主要為派啶類生物堿毒素,該毒素可促使肥大細胞釋放組胺和血管活性胺類物質(zhì),導致局部組織發(fā)生壞死、溶血,一般不會引起過敏反應,5%水溶性小分子蛋白具有抗原性,是發(fā)生I 型超敏反應的主要原因,目前尚未研制出有效的解毒制劑[6]。被紅火蟻叮蜇后應立即用肥皂水清洗傷口,擠出毒汁,有條件時立即用碘伏或75%酒精對傷口消毒,在叮蜇處涂抹清涼油、風油精緩解癥狀。局部傷口進行冷敷處理。若有膿皰疹涂百多邦或糖皮質(zhì)激素軟膏,創(chuàng)面覆蓋紗布,按時更換紗布消毒?;謴推谧⒁獗3謧谇鍧崳鹩檬稚ψ?,避免膿皰破潰,以免導致繼發(fā)感染。
治療期間患者飲食保持清淡,選擇利于消化和吸收的飲食,多吃富含維生素和微量元素的水果和蔬菜,增強免疫力和抵抗力。避免食用易導致過敏類的食物,以免加重患者繼發(fā)過敏。注意避免螞蟻等昆蟲叮蜇,在做好防護的同時,如果不幸被叮蜇,出現(xiàn)全身瘙癢難耐、眼瞼腫脹,皮膚紅腫、呼吸困難等應立即就醫(yī),避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,錯過最佳救治時機。
綜上所述,紅火蟻蜇傷導致過敏性休克急救護理文獻報道較為少見[7]。蜇傷后患者應盡快對傷口進行現(xiàn)場有效處置,對出現(xiàn)嚴重過敏性休克癥狀的患者應立即送至醫(yī)院進行救治。通過啟動多學科聯(lián)合救護團隊進行現(xiàn)場急救,密切配合,果斷處置,動態(tài)觀察患者神志、皮膚溫度與色澤、血壓、心率、尿量等指標,及時進行藥物治療及心理護理等措施,3 例患者均痊愈出院,為紅火蟻蜇傷后過敏性休克急救提供了臨床護理經(jīng)驗。