整合性神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對(duì)海軍航空兵髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的療效觀察

翟海亭，李成，夏吉祥

隨著海軍航空兵轉(zhuǎn)型建設(shè)的發(fā)展，裝備性能不斷提高，作戰(zhàn)能力大幅度提升，對(duì)海軍航空兵飛行員的身體健康狀況也提出了更高的要求。如何提高航空兵的抗負(fù)荷與抗疲勞能力、加強(qiáng)損傷預(yù)防、提高傷后的康復(fù)效果等問題是提升海軍航空兵戰(zhàn)斗力的關(guān)鍵所在，而一些膝傷、頸傷、腰傷等疾病經(jīng)常影響海軍航空兵飛行訓(xùn)練的效果。髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是海軍航空兵常見的膝關(guān)節(jié)傷病之一，其主要癥狀是在進(jìn)行長距離跑步、跳躍類練習(xí)、對(duì)抗性球類等體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)疼痛［1-2］。該疾病的發(fā)生機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，但是引起PFPS 的因素主要有超量運(yùn)動(dòng)、股四頭肌內(nèi)外側(cè)發(fā)力不均衡引起髕腱受力大小的改變、臀中肌無力、臀肌外旋功能較弱、髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡不規(guī)則等單一因素或者多因素的共同作用［3-5］。過去對(duì)PFPS 的患者主要是通過防護(hù)裝備、肌效貼扎術(shù)、理療等途徑進(jìn)行治療［6］，近年來，整合性神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（neuromuscular training，NMT）開始應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)訓(xùn)練中［7］。NMT 是一種包含基礎(chǔ)功能性動(dòng)作模式練習(xí)、力量抗阻、快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練、速度反應(yīng)、靈敏協(xié)調(diào)等相結(jié)合的整合性訓(xùn)練方法［8］。NMT 在提高起跳與落地動(dòng)作模式［9］、提高下肢爆發(fā)力［10］、提升專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力［11］等方面具有較好的效果，但其在PFPS 中的應(yīng)用鮮見報(bào)道且具體治療效果還不明確。本研究對(duì)患PFPS 的海軍航空兵在常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（physical therapy，PT）的基礎(chǔ)上加入NMT，觀察患者疼痛程度、下肢穩(wěn)定性和下肢運(yùn)動(dòng)能力的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在某海軍飛行團(tuán)中對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的海軍航空兵進(jìn)行篩查，篩查內(nèi)容包括：（1）問診；（2）膝關(guān)節(jié)彎曲（+）；（3）下蹲和跪姿起身（+）；（4）上下樓梯（+）。最后，在某軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行X 線片檢查確診PFPS 的患者，最終16 名PFPS 患者被納入本研究中，所有受試者均知情同意且在上級(jí)部門同意的情況下自愿加入本次治療研究。受試者被隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組8 名。試驗(yàn)組年齡20～24 歲，身高170.2～183.4 cm，體重63.4～74.8 kg；對(duì)照組年齡20～24 歲，身高171.4～182.6 cm，體重61.8～73.6 kg，2 組年齡和體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

PT 包括膝關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練（主要是股四頭肌和腘繩?。?、大腿后側(cè)肌肉鏈的柔韌性鍛煉、泡沫軸放松。對(duì)照組只進(jìn)行PT，試驗(yàn)組在PT 基礎(chǔ)上加入NMT，2 組分別進(jìn)行4 次/周，每次60～90 min，共6 周的訓(xùn)練干預(yù)。見表1。

1.3 指標(biāo)測(cè)試

本研究在干預(yù)前、后分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行不同指標(biāo)的測(cè)試。

1.3.1 客觀指標(biāo) （1）數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numeri?cal rating scale，NRS）：疼痛程度可用NRS 進(jìn)行評(píng)定，疼痛程度分為0～10 級(jí)，0 級(jí)為沒有疼痛；1～4 級(jí)為輕度；5～7 級(jí)為中度；8～10 級(jí)為重度。Wikstr?m等［12］的研究顯示NRS 具有很高的信度。（2）膝關(guān)節(jié)評(píng)估量表（Lysholm knee score，LKS）：LKS 常用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)的功能障礙，此量表由8 個(gè)項(xiàng)目組成，共計(jì)100 分，涉及的內(nèi)容與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)，例如行走、爬樓梯、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、蹲起等。研究表明此量表的中文翻譯版可信度較高［13］。（3）單腿下蹲測(cè)試：患肢緩慢屈膝下蹲，健康的下肢保持不接觸地面。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)（每次測(cè)試以第1 次NRS 評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)）停止伸膝，迅速測(cè)量其關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度（ROM）值，并記錄其NRS 評(píng)分。研究表明單腿下蹲測(cè)試與PFPS 患者下臺(tái)階時(shí)疼痛程度相關(guān)，具有較高的內(nèi)部可靠性［14］。

1.3.2 下肢動(dòng)態(tài)平衡能力測(cè)試 采用Y 平衡（Y?balance）測(cè)試要求受試者的患側(cè)下肢站立在Y 平衡性測(cè)試儀的中心，健側(cè)向3 個(gè)方向上進(jìn)行3 次觸夠，取最好成績。研究表明采用Y 平衡測(cè)試下肢平衡能力具有較高的信度［15］。

1.3.3 下肢跳躍能力測(cè)試 使用反向跳躍測(cè)試（counter movement jump,CMJ）對(duì)下肢跳躍能力進(jìn)行評(píng)估。反向跳躍測(cè)試使用Gym?Aware 爆發(fā)力訓(xùn)練和線性傳感儀器進(jìn)行。首先，受試者腰部放置線性傳感裝置；然后，受試者雙腳分開與肩同寬，雙手預(yù)擺下蹲，雙腿向最遠(yuǎn)距離跳躍，進(jìn)行2 次測(cè)試，取最遠(yuǎn)距離值。Gym?Aware 爆發(fā)力訓(xùn)練和線性傳感儀器測(cè)試下肢跳躍遠(yuǎn)度具有較高的可靠性［16］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 客觀指標(biāo)測(cè)試結(jié)果

2.1.1 NRS 評(píng)定疼痛程度測(cè)試結(jié)果 2 組干預(yù)前在疼痛程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后2 組疼痛程度都有緩解，與同組干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組NRS 評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.1.2 膝關(guān)節(jié)功能LKS 評(píng)分測(cè)試結(jié)果 干預(yù)前2 組LKS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組干預(yù)前、后LKS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)后LKS 得分較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后試驗(yàn)組LKS得分比對(duì)照組得分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.1.3 單腿下蹲疼痛角度測(cè)試結(jié)果 干預(yù)前2 組患者單腿下蹲時(shí)出現(xiàn)疼痛的角度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組干預(yù)前、后該指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)后單腿下蹲出現(xiàn)疼痛時(shí)的角度值降低，疼痛角度明顯改善，與同組干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 下肢跳躍能力測(cè)試結(jié)果

試驗(yàn)組干預(yù)后下肢跳躍成績提高，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后試驗(yàn)組的CMJ 比對(duì)照組遠(yuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 下肢動(dòng)態(tài)平衡能力測(cè)試結(jié)果

干預(yù)前2 組患者在Y 平衡3 項(xiàng)測(cè)試（前、右后、左后）中健肢觸夠距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后2 組3 項(xiàng)測(cè)試的觸夠距離較干預(yù)前均顯著提高（P<0.05）。干預(yù)后試驗(yàn)組向右后觸夠距離與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他2 項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后試驗(yàn)組與對(duì)照組PFPS 患者客觀指標(biāo)和下肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試結(jié)果比較（± s，每組n=8）

表2 干預(yù)前后試驗(yàn)組與對(duì)照組PFPS 患者客觀指標(biāo)和下肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試結(jié)果比較（± s，每組n=8）

注：與同組干預(yù)前比較aP<0.05，與對(duì)照組比較bP<0.05。PFPS：髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征

項(xiàng)目數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表評(píng)分（分）膝關(guān)節(jié)評(píng)估量表評(píng)分（分）單腿下蹲角度（°）反向跳躍測(cè)試（m）Y 平衡測(cè)試（cm）前左后右后試驗(yàn)組對(duì)照組干預(yù)前5.30±1.12 72.40±6.64 96.54±4.16 2.36±0.15干預(yù)后2.42±0.68ab 88.24±3.76ab 64.14±5.81ab 2.66±0.07ab干預(yù)前5.26±1.46 70.56±4.18 95.76±3.52 2.35±0.13干預(yù)后4.30±1.20a 72.28±3.24 93.36±4.42 2.38±0.16 65.26±4.46a 99.26±4.28a 100.61±4.72a 62.60±8.22 95.40±9.65 97.34±6.28 66.80±4.58a 100.23±5.47a 102.12±3.71ab 62.76±7.82 96.18±6.83 96.52±3.16

3 討論

3.1 NMT 對(duì)PFPS 膝關(guān)節(jié)疼痛程度和活動(dòng)功能的影響

膝關(guān)節(jié)的疼痛會(huì)在許多方面影響人體活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)療法是減少疼痛的方法之一，當(dāng)疼痛減輕時(shí)，膝關(guān)節(jié)的功能可以得到改善。Balci 等［19］研究表明，通過閉合運(yùn)動(dòng)鏈的治療運(yùn)動(dòng)可以有效緩解疼痛，PFPS患者的疼痛與股四頭肌被抑制相關(guān)。通過有針對(duì)性的肌肉力量練習(xí)可以增強(qiáng)大腿的力量，糾正脛骨錯(cuò)誤的外旋動(dòng)作和髕骨的滑動(dòng)軌跡，使關(guān)節(jié)間的壓力變小，進(jìn)而降低疼痛程度。此外，肌肉緊張是PF?PS 患者的另一個(gè)癥狀。髂脛束柔韌性的改善可降低髂脛束在髕骨外側(cè)緣的壓力，從而改善其功能［20］。本研究經(jīng)過6 周的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，PT 也可以改善膝關(guān)節(jié)疼痛程度。對(duì)照組的訓(xùn)練內(nèi)容是針對(duì)大腿肌肉力量的練習(xí)以及緊張肌肉的放松，這種方法加強(qiáng)了肌肉對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制，同時(shí)減少了關(guān)節(jié)的壓力，可以有效地緩解疼痛，而試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解程度較對(duì)照組更為明顯。Chang 等［21］對(duì)PF?PS 患者進(jìn)行懸吊訓(xùn)練，將紅繩固定在受試者的踝關(guān)節(jié)處，要求患者背橋姿勢(shì)屈膝60°，通過時(shí)間控制股四頭肌的等長收縮，激活股四頭肌和腘繩肌。通過側(cè)臥姿勢(shì)進(jìn)行臀中肌和股四頭肌外側(cè)頭的練習(xí)。這種懸吊方法對(duì)改善PFPS 患者的膝痛是有效的。Foroughi 等［22］對(duì)女性PFPS 患者采用NMT 作為治療方法與傳統(tǒng)的阻力訓(xùn)練相比，發(fā)現(xiàn)這種方法可以更好地緩解疼痛，且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的膝前痛功能量表（AKPS）指數(shù)明顯提高（P<0.05）。Hu 等［7］將PF?PS 患者隨機(jī)分成神經(jīng)肌肉訓(xùn)練組、肌效貼組以及健康宣教組3 組，進(jìn)行12 周的干預(yù)，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練組完成每周3 次，每次5 組力量及平衡訓(xùn)練；肌效貼組采用“Y”和“I”形貼治療，每周2 次；健康宣教組通過微信等途徑宣傳防護(hù)知識(shí)。該研究發(fā)現(xiàn)前2 組PFPS 患者的膝關(guān)節(jié)疼痛都不同程度地緩解，AKPS 得分提高，神經(jīng)肌肉組更為明顯，而健康宣教組疼痛沒有緩解。此外，研究顯示缺少正常的下肢動(dòng)作控制模式會(huì)導(dǎo)致下肢穩(wěn)定性出現(xiàn)問題，直接產(chǎn)生疼痛［7］。造成PFPS 疼痛的原因以及解決疼痛的方案有很多，本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組都解決了疼痛問題，但與其他研究不一致的地方是，NMT 使患者的LKS 得分增加，出現(xiàn)疼痛的單腿下蹲疼痛角度變低，而對(duì)照組膝關(guān)節(jié)LKS 和單腿下蹲疼痛角度并沒有變化。這說明PT 在改善膝關(guān)節(jié)功能方面的效果是有限的，對(duì)膝關(guān)節(jié)LKS 得分較低者有效，而相對(duì)較高得分者則未必有效果，在單腿下蹲疼痛角度測(cè)試中也可以驗(yàn)證這一結(jié)論。本研究中的PT 主要側(cè)重肌肉力量和肌肉柔韌的訓(xùn)練，而NMT 是集力量、平衡、本體感覺、速度、靈敏等為一體的訓(xùn)練方法。NMT 可以提高膝關(guān)節(jié)附屬周圍肌群的力量，一方面，通過增強(qiáng)核心肌肉力量，提高患者下肢在不同維度的穩(wěn)定性；另一方面，還可以通過對(duì)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋肌力的平衡和軀干對(duì)下肢的控制，改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。NMT 干預(yù)后，患者的膝關(guān)節(jié)NRS 得分降低，LKS 得分提高，下蹲角度變低，說明試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能改善與疼痛程度的緩解，而PT對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能是有限的。NMT 提高了身體協(xié)調(diào)性、本體感覺、軀干控制等，這可能是本研究中試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能提高的重要原因。

3.2 NMT 對(duì)PFPS 下肢平衡穩(wěn)定功能的影響

本研究使用Y 平衡測(cè)試評(píng)定2 組受試者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的平衡能力，結(jié)果表明，經(jīng)過6 周干預(yù)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組在向前觸夠距離、向左后觸夠距離、向右后觸夠距離均較干預(yù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組在向右后方向觸夠距離改善更為明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他2 項(xiàng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Y 平衡通常被用作測(cè)試下肢平衡和姿勢(shì)控制的工具，Y 平衡中動(dòng)態(tài)的觸夠測(cè)試可以反映出動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)中下肢的平衡能力。國外學(xué)者［23］將Y平衡測(cè)試運(yùn)用于測(cè)量籃球運(yùn)動(dòng)中女性PFPS 患者的平衡功能，將受試者分為2 組，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施8 周的懸吊訓(xùn)練，對(duì)照組則是技術(shù)訓(xùn)練，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示進(jìn)行懸吊訓(xùn)練的Y 平衡測(cè)試成績提高，下肢平衡能力提高，而對(duì)照組則沒有顯著性變化。Hu 等［7］在對(duì)PFPS 患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉訓(xùn)練、肌效貼、健康宣教的3 組實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，前2 組Y 平衡測(cè)試得分顯著提高，可以更好地改善對(duì)下肢平衡的控制。與本研究類似的一項(xiàng)研究［18］將PFPS 隨機(jī)單盲分成核心神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組和普通訓(xùn)練的對(duì)照組2 組，使用Y平衡測(cè)試作為平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組Y 平衡3 項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)試成績提高，核心神經(jīng)肌肉可以更好地改善下肢平衡能力。平衡能力可以反映出患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能狀態(tài)，一項(xiàng)研究表明疼痛和姿勢(shì)平衡之間有直接關(guān)系［24］，減少疼痛可以有效改善平衡能力。鑒于疼痛和姿勢(shì)平衡之間的關(guān)系，本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組平衡功能的提高可能是訓(xùn)練減輕了疼痛程度的另一種反映。試驗(yàn)組干預(yù)后下肢平衡能力較對(duì)照組提高更為明顯，NMT 中涉及核心肌肉控制的練習(xí)，而核心肌肉的控制可以幫助身體保持較好的平衡。Y 平衡測(cè)試是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)的測(cè)試，需要肢體的穩(wěn)定作為“地基”，而核心肌肉的激活在該測(cè)試中的作用非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對(duì)照組的差異僅在于Y 測(cè)試的右后側(cè)，這可能與試驗(yàn)組NMT 中的核心練習(xí)更多地強(qiáng)化了臂中肌有關(guān)。

3.3 NMT 對(duì)PFPS 下肢跳躍能力的影響

NMT 是集快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練以及反應(yīng)靈敏訓(xùn)練于一體的一種方法。這一訓(xùn)練手段與單一的訓(xùn)練手段相比，更有利于提高人體的運(yùn)動(dòng)能力［11,25］。NMT 突出下肢爆發(fā)力、反應(yīng)靈敏、本體感覺控制能力的綜合性發(fā)展?，F(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)越來越重視快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練、本體感覺的提高、神經(jīng)肌肉的動(dòng)員、落地模式的控制等［26-27］。在本研究中，快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練是其中重要的練習(xí)之一，且是在患者自身能夠安全完成的情況下進(jìn)行的，主要用于提高患者下肢的爆發(fā)力。腿部抗阻訓(xùn)練是用來提高腘繩肌和臀中肌等薄弱肌群的力量，為發(fā)展腿部跳躍能力和反應(yīng)提供爆發(fā)力基礎(chǔ)。在本研究中，6 周干預(yù)后對(duì)照組的CMJ 遠(yuǎn)度沒有明顯變化（P>0.05），而試驗(yàn)組CMJ 成績提高了4 cm（P<0.05）。已有研究也表明，NNT 可以有效地提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，包括下肢爆發(fā)力、靈敏性以及速度等能力［28］。

PT 治療PFPS 的作用是有限的，而NMT 可以更好地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高下肢平衡穩(wěn)定性和跳躍能力。在PFPS 的康復(fù)訓(xùn)練中建議加入反應(yīng)靈敏、抗阻、快速伸縮復(fù)合、平衡、速度等練習(xí)，這些練習(xí)有利于膝關(guān)節(jié)的康復(fù)。但是，還未有針對(duì)整合性的神經(jīng)訓(xùn)練的康復(fù)計(jì)劃設(shè)計(jì)和負(fù)荷的劑量效應(yīng)研究，建議今后可從負(fù)荷的劑量效應(yīng)進(jìn)行實(shí)證性研究。