微創(chuàng)和傳統(tǒng)開(kāi)放后路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后

王紅輝，王騰飛，張學(xué)登

南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院骨二科，南陽(yáng) 473000

椎間植骨融合術(shù)為腰椎退行性疾病（LDD）的主要治療方式，但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)因大范圍剝離牽拉椎旁肌肉組織，術(shù)后導(dǎo)致椎旁肌萎縮或壞死風(fēng)險(xiǎn)較高［1］；同時(shí)，因術(shù)中破壞周圍韌帶結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腰椎后柱醫(yī)源性損傷加重，術(shù)后易發(fā)生脊柱失穩(wěn)或持續(xù)性腰背疼痛，嚴(yán)重影響預(yù)后［2］。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在LDD的治療中得到應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式，其能有效減輕軟組織醫(yī)源性損傷，保護(hù)椎體后柱結(jié)構(gòu)，改善椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性［3］。有學(xué)者［4］提出，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）的概念，通過(guò)單側(cè)椎間孔入路完成椎間融合，在避免術(shù)中血管、神經(jīng)根牽拉損傷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)；但因術(shù)野狹窄、對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高，使得該術(shù)式難以用于治療雙側(cè)椎管內(nèi)減壓或嚴(yán)重椎體滑脫復(fù)位。本研究采用的微創(chuàng)后路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-PLIF），經(jīng)雙側(cè)多裂肌肌束間隙入路，完成融合操作，在減輕/避免椎旁肌肉剝離損傷、保證后方張力帶結(jié)構(gòu)完整的同時(shí)，還能夠降低整體手術(shù)操作難度。有文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道，微創(chuàng)術(shù)式近期療效較開(kāi)放術(shù)式具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討MIS-PLIF和傳統(tǒng)開(kāi)放PLIF對(duì)LDD遠(yuǎn)期療效及安全性的影響，為MIS-PLIF的臨床應(yīng)用積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)資料及肌電圖檢查確診為L(zhǎng)DD（腰椎椎間盤突出伴椎間隙狹窄、椎管狹窄癥伴節(jié)段不穩(wěn)、椎體后緣離斷癥及腰椎滑脫癥）；②規(guī)范的非手術(shù)治療6個(gè)月以上無(wú)效；③須單節(jié)段椎間植骨融合及雙側(cè)椎管內(nèi)減壓；④年齡18 ~ 65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史或腰椎骨折史；②脊柱側(cè)凸；③術(shù)前鄰近節(jié)段已合并退行性病變；④骨質(zhì)疏松（T ＜ -2.5）；⑤感染性疾病難以控制；⑥精神系統(tǒng)疾病；⑦惡性腫瘤；⑧無(wú)法耐受麻醉或手術(shù)。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2011年1月—2014年12月收治的LDD患者182例，其中96例采用傳統(tǒng)開(kāi)放PLIF治療（PLIF組），86例采用MIS-PLIF治療（MIS-PLIF組）。2組術(shù)前基線臨床特征資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究方案符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

表1 2組基線資料Tab.1 Baseline data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

所有患者全身麻醉后取俯臥位，所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。MIS-PLIF組在后正中線旁側(cè)約2.0 cm處做一2.5 ~ 3.0 cm長(zhǎng)的切口，經(jīng)多裂肌肌束間隙抵達(dá)椎板后行有效減壓，再繼續(xù)完成植骨、放置椎間融合器及椎弓根釘-棒系統(tǒng)。PLIF組做一后正中長(zhǎng)切口，骨膜下完成多裂肌切斷剝離，直至棘突起點(diǎn)，完成全椎板切除減壓，其他操作與MIS-PLIF組相同。術(shù)后第1天行腰椎正側(cè)位X線及CT檢查，觀察確認(rèn)融合器及內(nèi)固定位置滿意，佩戴腰部保護(hù)裝置后可下床活動(dòng)，保護(hù)至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 隨訪情況

術(shù)后1、3及6個(gè)月門診復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片評(píng)估療效，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT評(píng)估椎間融合效果；對(duì)于術(shù)后6個(gè)月未獲得椎間融合的患者在術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CT，之后每12個(gè)月門診隨訪，評(píng)估療效和安全性。

1.4 觀察指標(biāo)

在站立側(cè)位X線片上測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度、節(jié)段前凸角及腰椎前凸角，分別于術(shù)后1年、5年及末次隨訪時(shí)計(jì)算恢復(fù)值。手術(shù)節(jié)段椎間隙高度：下位終板前角及后角至上位終板水平面的垂直距離；節(jié)段前凸角：上位椎體上終板和下位椎體下終板間的夾角；腰椎前凸角：L1上終板與S1上終板間的夾角；恢復(fù)值為術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前的差值。采用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面MRI T2加權(quán)像計(jì)算多裂肌橫截面積，多裂肌萎縮率（%）=［（術(shù)后多裂肌面積-術(shù)前多裂肌面積）/術(shù)前多裂肌面積］×100%。椎間融合標(biāo)準(zhǔn)為改良Brantigan標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)分≥3分。以上影像學(xué)指標(biāo)計(jì)算由3名主治及以上級(jí)別臨床醫(yī)師完成。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］評(píng)估腰腿痛程度，采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［9］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］評(píng)價(jià)肢體活動(dòng)功能。并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頑固性腰背痛、腰痛伴下肢放射痛、腰痛伴間歇性跛行、內(nèi)固定松動(dòng)或椎間融合器沉降；其中頑固性腰背痛判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后切口周圍持續(xù)疼痛，非手術(shù)治療無(wú)法緩解［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PLIF組隨訪（75.70±9.42）個(gè)月，MIS-PLIF組隨訪（77.32±10.79）個(gè)月。2組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度恢復(fù)值和節(jié)段性前凸角恢復(fù)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組術(shù)后1年腰椎前凸角恢復(fù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；但術(shù)后5年和末次隨訪時(shí)，MIS-PLIF組腰椎前凸角恢復(fù)值顯著高于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。MIS-PLIF組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)多裂肌橫截面積大于PLIF組，多裂肌萎縮率低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。2組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表4）；MIS-PLIF組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI均優(yōu)于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表4）。

表2 2組術(shù)后矢狀位參數(shù)恢復(fù)情況Tab.2 Recovery of sagittal parameters in 2 groups

表3 2組多裂肌橫截面積和萎縮率Tab.3 Cross-sectional area and atrophy rate of multifidus muscle of 2 groups

表4 2組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab.4 Efficacy evaluation indexes of 2 groups

PLIF組術(shù)后6個(gè)月融合率為98.96%（95/96），MIS-PLIF組為98.84%（85/86），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。未融合2例均為女性且術(shù)后發(fā)生骨質(zhì)疏松，但未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或融合器移位沉降，給予腰圍保護(hù)、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療及限制劇烈活動(dòng)干預(yù)，12個(gè)月后復(fù)查CT確認(rèn)獲得骨性融合。

PLIF組術(shù)后發(fā)生頑固性腰背痛16例，MIS-PLIF組4例，經(jīng)功能鍛煉、止痛及物理治療后均緩解；PLIF組發(fā)生腰痛伴下肢放射痛7例，MIS-PLIF組2例，經(jīng)功能鍛煉和止痛治療后緩解8例，PLIF組1例再手術(shù)治療后痊愈；PLIF組發(fā)生腰痛伴間歇性跛行2例，MIS-PLIF組1例，均再手術(shù)治療后痊愈。PLIF組發(fā)生融合器沉降1例（術(shù)后發(fā)生骨質(zhì)疏松），給予腰圍保護(hù)和抗骨質(zhì)疏松治療后痊愈；發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)1例，接受二次手術(shù)治療后痊愈。MIS-PLIF組頑固性腰背痛發(fā)生率顯著低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

術(shù)后合并頑固性腰背痛的患者（n=20）術(shù)后1年、5年及末次隨訪時(shí)多裂肌萎縮率分別為（19.42±4.27）%、（30.79±6.52）%和（44.30±7.08）%；術(shù)后未合并頑固性腰背痛的患者（n=162）以上指標(biāo)分別為（10.87±4.80）%、（18.70±5.29）%和（32.55±7.62）%；合并頑固性腰背痛的患者多裂肌萎縮率高于未合并頑固性腰背痛的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

圖1 MIS-PLIF組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in MIS-PLIF group

圖2 PLIF組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case in PLIF group

3 討 論

3.1 影像學(xué)指標(biāo)

3.1.1 多裂肌萎縮情況

多裂肌自上位椎體棘突起，至椎體橫突，橫跨多個(gè)椎體，具有定向脊柱活動(dòng)、調(diào)節(jié)脊柱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及剪切力等多種作用；其在保證腰骶平衡和脊柱-骨盆復(fù)合體生物力學(xué)穩(wěn)定性方面的作用已被廣泛認(rèn)可［11-12］。本研究結(jié)果顯示，MIS-PLIF組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)多裂肌萎縮率均低于PLIF組，表明MIS-PLIF可更為有效地保護(hù)多裂肌。有研究［13］證實(shí)，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)因術(shù)中對(duì)軟組織持續(xù)牽拉剝離，導(dǎo)致失神經(jīng)損傷及脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞明顯，使多裂肌萎縮明顯；同時(shí)術(shù)中緊貼棘突，對(duì)多裂肌棘突附著點(diǎn)切斷破壞進(jìn)一步增加了術(shù)后多裂肌萎縮風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可見(jiàn)多裂肌明顯萎縮或脂肪浸潤(rùn)。而微創(chuàng)術(shù)式通過(guò)多裂肌肌束間隙進(jìn)入，有效減少對(duì)肌肉的牽拉損傷，術(shù)中微型椎板拉鉤的應(yīng)用亦有助于降低肌肉剝離牽拉程度，最大限度地保護(hù)正常解剖結(jié)構(gòu)，避免深面走行神經(jīng)損傷［14］。

3.1.2 椎間隙高度和節(jié)段性前凸角

有研究［15］顯示，改善椎間隙高度和節(jié)段性前凸角可有效擴(kuò)大椎間孔，促進(jìn)腰椎矢狀位序列恢復(fù)，并有助于減輕神經(jīng)根受壓。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度恢復(fù)值和節(jié)段性前凸角恢復(fù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果相似，與既往研究［16］結(jié)論一致。

3.1.3 腰椎前凸角

腰椎前凸角能夠維持脊柱矢狀面平衡，緩沖脊柱遭受的沖擊震蕩。有研究［17］報(bào)道，PLIF術(shù)后腰椎前凸角減少或消失發(fā)生比例較高，極易誘發(fā)頑固性腰背痛，嚴(yán)重影響總體手術(shù)效果。另有學(xué)者［18］認(rèn)為，術(shù)后腰椎前凸角異常與內(nèi)固定疲勞獨(dú)立相關(guān)，且可增加遠(yuǎn)期釘棒斷裂風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，MIS-PLIF組術(shù)后5年和末次隨訪時(shí)腰椎前凸角恢復(fù)值均顯著高于PLIF組，表明MIS-PLIF有助于改善并維持遠(yuǎn)期腰椎前凸角。PLIF可對(duì)脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)造成明顯損傷，導(dǎo)致張力帶與腹部肌肉平衡性下降，引起腰椎前凸角減小；同時(shí)因后柱穩(wěn)定性降低，又使得腰椎前凸角代償性減小，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性；而MIS-PLIF則能夠有效保證脊柱后部張力帶結(jié)構(gòu)完整，故理論上較開(kāi)放手術(shù)可獲得更佳的腰椎前凸角維持效果。但有研究［19］報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后1年和末次隨訪（3 ~ 5年）時(shí)并未較開(kāi)放手術(shù)獲得更佳的腰椎前凸角改善效果，筆者認(rèn)為，可能與隨訪時(shí)間短（3 ~ 5年）、腰椎前凸角個(gè)體差異大有關(guān)。

3.2 療效指標(biāo)

有研究［20］報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后早期疼痛程度、JOA評(píng)分及ODI均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，但隨訪1年時(shí)兩者基本接近。本研究結(jié)果顯示，MIS-PLIF組術(shù)后1年以上隨訪，腰痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI均顯著優(yōu)于PLIF組，但腿痛VAS評(píng)分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為，這說(shuō)明MIS-PLIF治療LDD遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放PLIF。以上療效指標(biāo)能夠直接反映椎管減壓效果，PLIF術(shù)中行全椎板切除，可實(shí)現(xiàn)完全減壓，而MIS-PLIF則主要切除雙側(cè)下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突及上下部分椎板，精確減壓，在保留后部中線組織結(jié)構(gòu)的同時(shí)最大限度地減輕多裂肌損傷，且減壓效果與傳統(tǒng)PLIF接近。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是影響LDD中遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的重要獨(dú)立因素之一［21］。有研究［22］認(rèn)為，腰椎融合術(shù)后頑固性腰背痛的發(fā)生與椎旁肌損傷、腰椎前凸角異常及鄰近節(jié)段退行性變等多種因素相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，合并頑固性腰背痛的患者多裂肌萎縮率顯著高于未合并頑固性腰背痛的患者，表明多裂肌萎縮與腰椎融合術(shù)后頑固性腰背痛的發(fā)生相關(guān)。PLIF術(shù)后因多裂肌萎縮、硬膜外瘢痕形成及神經(jīng)根周圍纖維化，使得頑固性腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；同時(shí)，多裂肌萎縮后腰骶部缺乏肌肉的有效支撐，進(jìn)一步增加矢狀面失穩(wěn)、關(guān)節(jié)及周圍剪切力異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)。MIS-PLIF可避免以上問(wèn)題發(fā)生，在保證有效減壓的同時(shí)，能夠最大限度地保護(hù)多裂肌，維持脊柱后柱穩(wěn)定性，維持后方張力帶結(jié)構(gòu)完整性，理論上能夠預(yù)防頑固性腰背痛發(fā)生，降低鄰近椎體病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［23］。本研究結(jié)果顯示，MIS-PLIF組頑固性腰背痛發(fā)生率顯著低于PLIF組，說(shuō)明MIS-PLIF在降低術(shù)后頑固性腰背痛發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)；但2組鄰近椎體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例相對(duì)較少有關(guān)，故對(duì)于這一結(jié)果仍需后續(xù)研究更深入的探索。

綜上所述，術(shù)后多裂肌萎縮可能是導(dǎo)致頑固性腰背痛的重要原因，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放PLIF，MIS-PLIF治療LDD能夠更有效地保持腰椎生理曲度，改善肢體活動(dòng)功能，降低多裂肌萎縮程度，有助于避免頑固性腰背痛的發(fā)生；但MIS-PLIF學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)。另外，本研究納入樣本量較小，且為單中心回顧性研究，所得結(jié)論可能存在選擇偏倚；同時(shí)因病例數(shù)不足難以根據(jù)疾病類型完成亞組分析，故后續(xù)仍有待更大規(guī)模研究證實(shí)。