后路減壓并內(nèi)固定術治療退行性脊柱側凸對脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)和療效的影響

劉 穎，李遠強，洪 浩，丁浩洋，陳 舉，衣龍云，趙 軍*

1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱外科，重慶 400012

2.陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院骨科，重慶 400038

退行性脊柱側凸（DS）是骨骼發(fā)育成熟后因脊柱非對稱性退行性變導致的原發(fā)性畸形（Cobb角＞10°），多合并冠狀面和矢狀面失衡，臨床常表現(xiàn)為慢性下腰痛和神經(jīng)根性癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。目前，常規(guī)的手術治療方案有單純減壓及減壓聯(lián)合內(nèi)固定。近年研究［2-5］表明，與冠狀面相比，矢狀面平衡對患者生活質(zhì)量的影響更大，然而重建矢狀面平衡的手術策略尚存爭議［6-7］。2015年1月—2020年5月，重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院采用后路減壓并椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術治療DS患者64例，評估內(nèi)固定對矢狀面參數(shù)和生活質(zhì)量的影響，并初步探索矢狀面重建策略，以期為臨床提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①明確診斷為DS（Cobb角＞ 10°）；②術前均有嚴重的間歇性跛行、根性癥狀，伴/不伴頑固性腰痛；③經(jīng)嚴格非手術治療無效。排除標準：①既往有脊柱手術史；②有脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤、脊柱感染、強直性脊柱炎等疾?。虎巯轮?，影響行走及脊柱平衡；④凝血功能異常。按照上述標準，納入DS患者64例，均采用后路減壓并椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術治療，所有患者均有不同程度神經(jīng)根壓迫癥狀，其中57例（89.1%）有下腰痛癥狀。其中28例Cobb角≥30°、冠狀面和矢狀面嚴重失衡且可耐受者行長節(jié)段內(nèi)固定（固定節(jié)段＞ 3個），36例Cobb角＜ 30°、無明顯畸形進展風險或嚴重失衡者行短節(jié)段內(nèi)固定（固定節(jié)段≤3個）?；颊咝g前一般情況見表1。本研究通過重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院倫理委員會審批備案，所有手術由同一手術組完成。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups

1.2 手術方法及術后處理

患者全身麻醉后取俯臥位，根據(jù)術前脊柱矢狀面、冠狀面失衡程度確定矯形、固定范圍，根據(jù)術前癥狀、體征和影像學檢查結果確定神經(jīng)壓迫節(jié)段。常規(guī)做后正中切口，骨膜下剝離雙側椎板和關節(jié)突，椎板開窗、半/全椎板切除，行責任神經(jīng)根徹底減壓，減壓后不穩(wěn)節(jié)段行椎間融合。融合節(jié)段行Ponte截骨（側凸僵硬的患者可加做1 ~ 2個節(jié)段，并在術中采用電生理監(jiān)測），充分松解周圍組織以提高曲度恢復。先于凸側利用已預彎的鈦棒進行加壓和去旋轉，重建腰椎前凸角，再于凹側放置另一根鈦棒，適度撐開進一步矯正側凸畸形。最后對固定節(jié)段的椎板、棘突、關節(jié)突去皮質(zhì)化，將咬除的骨質(zhì)修剪成顆粒狀行椎板間植骨，重點植骨區(qū)域為兩側端椎及頂椎區(qū)域，切口內(nèi)置雙側引流管，縫合關閉切口。術后常規(guī)使用抗生素預防感染3 d，同時予以對癥支持治療。術后第2天逐步行腰背肌功能鍛煉（五點支撐或三點支撐），第3天可在支具保護下下床室內(nèi)活動，支具佩戴3個月。

1.3 評價指標

記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［8］評估腰痛和下肢痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］評價腰椎功能。在術前及末次隨訪時標準站立位全脊柱X線片上測量腰椎前凸角（LL，L1上終板與S1上終板延長線間的夾角）、胸椎后凸角（TK，T4上終板與T12下終板延長線間的夾角）、胸腰段后凸角（TLK，T11上終板與L1下終板延長線間的夾角）、骨盆入射角（PI，股骨頭中心和骶骨上終板中點的連線與骶骨上終板垂線間的夾角）、骨盆傾斜角（PT，股骨頭中心和骶骨上終板中點的連線與重力垂直線間的夾角）、骶骨傾斜角（SS，骶骨上終板與水平線間的夾角）以及冠狀位Cobb角（上端椎上終板與下端椎下終板延長線間的夾角）和矢狀位垂直軸（SVA，C7鉛垂線到骶骨上終板后上方的距離）。以上影像學參數(shù)由2名經(jīng)培訓的骨科住院醫(yī)師測量，取2次測量平均值，若測量值差異超過30%，經(jīng)討論達成統(tǒng)一意見后再次測量，若無法統(tǒng)一則排除該病例。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，末次隨訪不同SVA和PI-LL組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪12 ~ 46（22.3±6.2）個月。末次隨訪時，所有患者腰痛、下肢痛VAS評分和ODI均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時，長節(jié)段內(nèi)固定患者TLK、PT、冠狀位Cobb角、SVA、PI-LL較術前明顯減小，LL和SS較術前明顯增大；短節(jié)段內(nèi)固定患者PT、冠狀位Cobb角較術前減小，SS較術前增大；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 （續(xù)）

表2 手術指標、疼痛程度、腰椎功能與影像學參數(shù)Tab.2 Ssurgical indicators，pain symptoms，lumbar function and imaging parameters

末次隨訪SVA≥95 mm的患者腰痛VAS評分和ODI均高于SVA≤50 mm的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表3）；PI-LL ＞ 9°患者腰痛VAS評分與PI-LL≤9°患者相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）；PI-LL ＞ 9°患者下肢痛VAS評分及ODI與PI-LL≤9°的患者相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表3）。

表3 不同SVA及PI-LL對療效的影響Tab.3 Effects of different SVA and PI-LL on curative effect

長節(jié)段內(nèi)固定患者共11例發(fā)生術后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為39.3%；其中腦脊液漏4例、深部切口感染1例、淺部切口感染2例、近端交界區(qū)融合失敗（PJF）1例、假關節(jié)形成1例、釘棒斷裂伴明顯移位1例、螺釘斷裂1例。短節(jié)段內(nèi)固定患者共6例發(fā)生術后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；其中腦脊液漏2例、淺部切口感染1例、近端交界性后凸（PJK）伴矢狀面失衡3例。發(fā)生腦脊液漏的患者予以切口處墊毛巾加壓，間斷開放引流管后好轉。深部切口感染者行清創(chuàng)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗后好轉。發(fā)生PJF者予經(jīng)皮椎體成形術后好轉。假關節(jié)形成者經(jīng)非手術治療6個月仍不融合，后行翻修手術，取髂骨進行充分植骨，同時遠端椎體用骨水泥強化螺釘固定，翻修術后5個月骨性融合。釘棒斷裂伴明顯移位和螺釘斷裂者，經(jīng)更換內(nèi)固定裝置后恢復。PJK伴矢狀面失衡的3例患者，1例矢狀面失衡加重伴神經(jīng)壓迫，近端交界后凸畸形嚴重程度量表評分（Hart-ISSG PJKSS）［10］12分，行神經(jīng)壓迫節(jié)段減壓融合，將近端延長固定2個椎體，并在近端固定椎中使用橫突鉤固定以減少肌肉和小關節(jié)剝離，隨訪期間無矢狀面再失衡；2例無明顯神經(jīng)壓迫癥狀，Hart-ISSG PJKSS量表評分＜ 7分，對癥處理后好轉。長節(jié)段、短節(jié)段內(nèi)固定典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 長節(jié)段內(nèi)固定典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case with long segment internal fixation

圖2 短節(jié)段內(nèi)固定典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case with short segment internal fixation

3 討 論

3.1 DS的矢狀面平衡

隨著椎間盤高度的丟失以及椎體楔形變，DS患者出現(xiàn)重心前移、腰椎前凸角減小、骨盆后傾，最終導致矢狀面失衡（SVA ＞ 50 mm）［5］。王輝等［11］指出，中國DS患者約40.5%發(fā)生矢狀面失衡，在本研究中矢狀面失衡率達48.3%。既往研究［2，5，12］表明，矢狀面參數(shù)與患者生活質(zhì)量密切相關。因此，成人脊柱側凸委員會（SRS）根據(jù)SRS-Schwab分型［13］提出，矢狀面重建的目標為PI-LL ＜ 10°，SVA ＜ 50 mm，PT ＜ 20°。

近年來，學者們意識到DS治療的首要目的是解除神經(jīng)壓迫，保留輕度失衡并不影響患者生活質(zhì)量，而過度矯形卻可能帶來更多的并發(fā)癥［2，7，14］。本研究中，患者術后SVA≥95 mm時腰痛VAS評分和ODI與SVA ＜ 50 mm者差異才有統(tǒng)計學意義，提示術后殘留95 mm以內(nèi)的矢狀面失衡對患者生活質(zhì)量無明顯影響。Hikata等［7］和Dohzono等［15］也得出了相似結論，對無明顯脊柱失穩(wěn)的患者，重建矢狀面平衡并非絕對必要。Lafage等［16］通過對773例健康成人的矢狀面參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，當患者年齡＞ 75歲時，SVA增至79.3 mm。因此，筆者認為中老年DS患者術后可以殘留輕度的矢狀面失衡，因為老年患者的骨骼、肌肉、關節(jié)等結構可能適應了脊柱前傾狀態(tài)，如果完全矯正矢狀面平衡，患者很難適應重心點后移，反而引起不適和不必要的并發(fā)癥。Pichelmann等［17］報道了643例成人脊柱畸形隨訪22年的結果，發(fā)現(xiàn)再手術率為9%，最常見的翻修原因是假關節(jié)形成、畸形進展和術后感染。本研究的再手術率為4.68%（3/64），其中1例在長節(jié)段內(nèi)固定術后8個月時發(fā)生PJF，其發(fā)生的原因除了合并骨質(zhì)疏松癥外，還可能與矢狀面過度矯形有關。Kim等［18］觀察PJF翻修的患者發(fā)現(xiàn)，PJF患者術后的SVA（8 mm）小于未發(fā)生PJF的患者（41 mm），SVA矯正值（90 mm）大于未發(fā)生PJF的患者（40 mm）；值得注意的是，術后SVA小于10 mm的患者術后均發(fā)生PJK并行翻修手術。本研究中發(fā)生PJF的患者術后SVA為9.3 mm，SVA矯正值為91.2 mm，矢狀面存在過度矯正，機體只能通過其余非融合節(jié)段的調(diào)整實現(xiàn)機體新的平衡，導致近端非融合節(jié)段應力較為集中，從而發(fā)生壓縮性骨折。

3.2 DS患者重建矢狀面平衡的策略

重建矢狀面平衡主要包括2個方面：一是脊柱上、下端固定椎的選擇；二是矢狀面力線的矯正。上、下端固定椎的選擇決定了固定節(jié)段的長短，筆者的經(jīng)驗是宜選擇穩(wěn)定、中立的椎體，避免旋轉、脫位和應力較集中的椎體，無明顯矢狀面失衡的患者，上端固定椎考慮在L2以下，若側凸嚴重伴明顯失衡的患者則盡量固定至T10及以上；若患者年齡＜ 60歲，L5/S1椎間盤退行性變在Modic分型［19］Ⅱ度以下，可將下端固定終止于L5，即使鄰近節(jié)段退行性變加重，患者仍有條件接受翻修手術，可保證5 ~ 10年的生活質(zhì)量［20］。在矢狀面力線的矯正過程中，LL是唯一可以通過術前體位擺放、術中鈦棒折彎角度以及截骨等方式被直接矯正的參數(shù)［14］，因此，PI-LL是否匹配成為術者手術規(guī)劃的核心要素。目前，較為認可的匹配度是Schwab等［5］提出的LL=PI±9°。但本研究結果顯示，PI-LL ＞ 9°者下肢痛VAS評分及ODI與PI-LL≤9°者相比，差異均無統(tǒng)計學意義。孫祥耀等［21］報道了69例DS患者，認為10°≤PI-LL≤20°時均可獲得較好的治療效果。馬清偉等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，國人的PI（約45°）低于西方人群（約50°），且術后15°≤PI-LL≤28°時患者生活質(zhì)量更高。李遠強等［23］提出DS的治療方針，神經(jīng)減壓是關鍵，器械矯形為輔助，盡量短節(jié)段，謹慎長節(jié)段。因此，筆者認為，在充分減壓的前提下，應適當重建脊柱的冠狀面和矢狀面平衡，對于國人中老年DS患者LL可能不需要矯正到PI±9°，可依據(jù)術前測量的PI適當減小LL的矯形角度。同時，隨著技術的發(fā)展，脊柱外科趨向于微創(chuàng)化、精準化，例如前路斜外側腰椎椎間融合術（OLIF）從脊柱側前方減壓融合，可同時恢復矢狀面和冠狀面力線，也為進一步減少內(nèi)固定節(jié)段提供了新思路［24］。

綜上所述，后路內(nèi)固定對DS患者的生活質(zhì)量和矢狀面參數(shù)均有較好的改善作用，術后殘留輕度的矢狀面失衡對患者生活質(zhì)量影響不明顯，LL=PI±9°可能不適合作為國人的矯形目標，在選擇手術方式時，須綜合評估患者年齡、基礎疾病等整體情況，制訂個體化治療方案。此外，本研究尚存在一定不足，納入的患者可能存在一定選擇偏倚，同時隨訪時間短、病例相對較少、未分析脊柱參數(shù)和癥狀緩解的相關性等，有待后續(xù)進一步研究證實。