微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)治療連續(xù)雙節(jié)段腰椎退行性疾病

胡巍然，宋月鵬，施新革，馬浩浩，王紅強(qiáng)，邵 佳，張 鍇，高延征

河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，鄭州 450003

20世紀(jì)80年代，Harms等［1］采用經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）治療腰椎退行性疾病，該術(shù)式相比后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）更具優(yōu)勢，其可通過切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)從外側(cè)暴露神經(jīng)，從而減少神經(jīng)根的牽拉，避免潛在的神經(jīng)損傷。同時(shí)，TLIF還可通過最小化切除椎板、小關(guān)節(jié)來保持后柱的完整性。TLIF已被證實(shí)是一種安全有效的腰椎融合手術(shù)。隨著脊柱外科理論與技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)oley等［2］在2003年首先提出利用肌肉間隙插入的管狀牽開器行TLIF，即微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF），在多裂肌與最長肌間隙放置可撐開通道進(jìn)行減壓及融合，以期達(dá)到減少脊柱旁肌肉和軟組織損傷的目的。既往研究［3］認(rèn)為，傳統(tǒng)開放TLIF與MIS-TLIF之間臨床療效無明顯差異，也有部分學(xué)者認(rèn)為MIS-TLIF優(yōu)于傳統(tǒng)TLIF，但既往研究均基于單節(jié)段腰椎退行性疾病。隨著中國人口老齡化加劇，雙節(jié)段腰椎椎間盤突出并不鮮見，一項(xiàng)長達(dá)20年的關(guān)于腰椎椎間盤突出癥患者的中長期隨訪研究［4］顯示，約有20%的患者為2個(gè)或以上節(jié)段的腰椎椎間盤突出。對于2個(gè)及以上節(jié)段的腰椎退行性疾病，MIS-TLIF是否仍存在優(yōu)勢仍值得商榷?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治隽?015年1月—2019年9月采用MIS-TLIF或傳統(tǒng)TLIF治療的56例雙節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床資料，對臨床療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腰椎椎管狹窄癥的典型臨床表現(xiàn)，如下肢神經(jīng)癥狀、腰腿痛和/或間歇性跛行，且經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療3個(gè)月無效；②影像學(xué)檢查明確為雙節(jié)段椎間盤退行性變，如椎管狹窄，伴/不伴腰椎滑脫，且與臨床癥狀、體征相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、畸形、Ⅲ度及以上腰椎滑脫；②腰椎感染、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等；③既往腰部手術(shù)或放射治療史，病變節(jié)段廣泛粘連。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入雙節(jié)段腰椎退行性疾病患者56例，采用MIS-TLIF治療26例（MIS-TLIF組）、采用傳統(tǒng)開放TLIF治療30例（TLIF組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。所有手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成，術(shù)中使用Quadrant微創(chuàng)操作系統(tǒng)（北京富樂科技開發(fā)有限公司，中國）。所有患者及家屬在術(shù)前知曉具體手術(shù)方式和相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

TLIF組患者全身麻醉后取俯臥位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，以手術(shù)節(jié)段為中心做后正中切口，切開皮膚，沿棘突將椎旁肌與棘突、椎板、小關(guān)節(jié)囊分離，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入3枚椎弓根螺釘，咬除部分病灶節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鑿除椎板，切除增生的黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，充分止血，摘除突出的髓核，切除椎間髓核，用鉸刀清理椎間盤組織、刮除間隙上下軟骨終板，椎間隙內(nèi)植入修剪好的自體骨粒，斜向置入融合器，完成一側(cè)減壓后，根據(jù)患者術(shù)前癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)決定是否行對側(cè)減壓。若需行對側(cè)減壓，則重復(fù)上述步驟，若無須對側(cè)減壓，于對側(cè)置入椎弓根螺釘。于椎旁置入引流管1根，逐層縫合切口。

MIS-TLIF組患者全身麻醉后取俯臥位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，以手術(shù)節(jié)段為中心做后正中切口，切開皮膚，分離皮下，向兩側(cè)游離至筋膜層，于中線旁2 cm在最長肌與多裂肌間隙處切開筋膜，鈍性分離肌間隙并置入導(dǎo)針，確定位置無誤后，依次置入工作通道，其余步驟同TLIF組。

所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素72 h，定時(shí)觀察雙下肢活動(dòng)情況及癥狀緩解情況，切口定期換藥，拔除引流管后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，支具佩戴至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)后定期門診隨訪并復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片及CT。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后肌酸激酶（CK）等指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［5］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評(píng)估腰腿痛程度及腰椎功能。采用腰椎融合Bridwell分級(jí)［7］評(píng)估術(shù)后椎間融合情況。在術(shù)后腰椎CT上采用Rao分級(jí)［8］評(píng)價(jià)螺釘位置：A0型，未突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁；A1型，椎弓根內(nèi)側(cè)壁突破＜ 2 mm；A2型，椎弓根內(nèi)側(cè)壁突破≥2 mm且＜ 4 mm。B0型，未突破椎弓根外側(cè)壁；B1型，椎弓根外側(cè)壁突破＜ 2 mm；B2型，椎弓根外側(cè)壁突破≥ 2 mm且＜ 4 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪（14.7±2.1）個(gè)月。MIS-TLIF組較TLIF組手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中透視次數(shù)多，但術(shù)后臥床時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后CK水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），且隨著隨訪時(shí)間延長呈進(jìn)一步改善趨勢；MIS-TLIF組術(shù)后1周腰痛VAS評(píng)分較TLIF組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），2組術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；各隨訪時(shí)間點(diǎn)2組間ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 2組療效評(píng)估指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of efficacy indexes of 2 groups

2組患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或融合器移位等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腰椎CT，2組患者均未發(fā)生不融合情況。根據(jù)Bridwell分級(jí)，MIS-TLIF組1級(jí)融合15例（57.7%），2級(jí)融合11例（42.3%）；TLIF組1級(jí)融合17例（56.7%），2級(jí)融合13例（43.3%）；椎間融合率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2組共置入椎弓根螺釘336枚。MIS-TLIF組置入180枚螺釘，其中A0型151枚，A1型23枚，A2型6枚；B0型107枚，B1型41枚，B2型32枚。TLIF組置入156枚螺釘，其中A0型124枚，A1型27枚，A2型5枚；B0型121枚，B1型31枚，B2型4枚。A型螺釘?shù)姆植冀M間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B型螺釘?shù)姆植冀M間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

并發(fā)癥發(fā)生情況：硬膜撕裂4例（MIS-TLIF組3例，TLIF組1例），給予手術(shù)切口加壓包扎，適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)后1周拔除引流管并嚴(yán)密縫合，傷口均愈合良好；術(shù)后下肢麻木加重4例（MIS-TLIF組3例，TLIF組1例），予抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后緩解；TLIF組切口愈合不良1例，予積極換藥重新縫合后傷口愈合。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。MIS-TLIF組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 MIS-TLIF組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in MIS-TLIF group

3 討 論

TLIF的有效性與安全性已得到良好驗(yàn)證，de Kunder等［9］在一項(xiàng)薈萃分析中比較了PLIF與TLIF之間的優(yōu)劣性，結(jié)果顯示，TLIF在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于PLIF。MIS-TLIF采用椎旁肌間隙入路，通過可擴(kuò)張通道完成減壓、椎間植骨融合，可保留椎旁肌及椎體后方結(jié)構(gòu)的完整性，但其局限性在于通道限制了手術(shù)的操作空間，在手術(shù)過程中易損傷神經(jīng)根及硬膜囊，對醫(yī)師的操作技術(shù)及手術(shù)器械要求更高，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭［10］。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)TLIF組［11-13］，術(shù)中透視頻率高于傳統(tǒng)TLIF組［14-15］，而2種術(shù)式在VAS評(píng)分、ODI、JOA評(píng)分及術(shù)后融合率方面沒有明顯差別［14-21］。Arif等［22］的薈萃分析結(jié)果顯示，MIS-TLIF較傳統(tǒng)TLIF手術(shù)時(shí)間增加了126.3 min，透視時(shí)間增加了22.9 s；通過監(jiān)測外科醫(yī)師的雙手、胸部、頸部和眼睛的暴露劑量發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF組的輻射劑量高于傳統(tǒng)TLIF組30 μSv。本研究結(jié)果也顯示，MIS-TLIF組的透視次數(shù)明顯多于TLIF組，透視次數(shù)的增加延長了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)增加了對醫(yī)患的輻射暴露；2組末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI、JOA評(píng)分及融合率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且MIS-TLIF須雙側(cè)放置通道，其對椎旁肌肉的損傷并不少于傳統(tǒng)TLIF，表現(xiàn)為術(shù)后2組CK水平無明顯差異，且2組患者術(shù)后腰痛VAS評(píng)分相近亦證實(shí)了該結(jié)果。

本研究中MIS-TLIF組發(fā)生硬膜撕裂3例，TLIF組1例，可能是因?yàn)镸IS-TLIF學(xué)習(xí)曲線陡峭，通道的限制導(dǎo)致手術(shù)視野狹小，操作空間受限，易撕裂硬膜囊。Lee等［23］的大樣本量病例研究評(píng)估MIS-TLIF的學(xué)習(xí)曲線，認(rèn)為醫(yī)師至少要經(jīng)過44例手術(shù)才能真正掌握該技術(shù)，才有可能縮短手術(shù)時(shí)間、減少透視次數(shù)，患者才能獲得滿意的臨床療效；同時(shí)，在學(xué)習(xí)過程中發(fā)生十二指腸破裂1例、融合器松動(dòng)2例。Kang等［24］的研究統(tǒng)計(jì)了MIS-TLIF術(shù)中硬膜撕裂的情況，初次手術(shù)的4例患者中有1例發(fā)生硬膜撕裂，翻修手術(shù)的19例中有4例發(fā)生硬膜撕裂。Goertz等［25］發(fā)現(xiàn)，與體質(zhì)量正常的患者相比，肥胖患者M(jìn)IS-TLIF術(shù)中硬膜撕裂發(fā)生率更高。

本研究按照Rao分級(jí)對螺釘位置進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，只有少數(shù)螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，MIS-TLIF組突破外側(cè)壁的螺釘數(shù)量高于TLIF組。螺釘突破椎弓根外側(cè)壁限制了螺釘長度，降低了把持力，同時(shí)可增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。既往也有研究［26-27］報(bào)道MIS-TLIF術(shù)中螺釘誤置導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)癥狀再次翻修的病例。Venier等［28］在MIS-TLIF術(shù)中使用CT導(dǎo)航引導(dǎo)置入408枚螺釘，根據(jù)Heary分類，置釘準(zhǔn)確率為95.3%，19枚螺釘（4.7%）偏入椎管，但偏入距離均＜ 2 mm，其認(rèn)為通道下的狹窄空間限制了螺釘置入的準(zhǔn)確性，提高了學(xué)習(xí)難度。Zhao等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF術(shù)中上關(guān)節(jié)突損傷率為34.07%（62/182），通過logistics回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2及L5椎弓根螺釘置入是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，MIS-TLIF和傳統(tǒng)TLIF治療雙節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效相似，但MIS-TLIF在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中射線暴露情況及椎旁肌肉損傷等方面并無明顯優(yōu)勢，同時(shí)可能出現(xiàn)較高的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及螺釘誤置。因此，建議雙節(jié)段腰椎退行性疾病患者選擇傳統(tǒng)TLIF治療。本研究為單中心回顧性研究，納入病例數(shù)量有限，且隨訪時(shí)間較短，2種術(shù)式的長期療效尚待后續(xù)大樣本量、長時(shí)間、多中心研究進(jìn)一步觀察。