EB 病毒相關性傳染性單核細胞增多癥患兒并發(fā)肝功能異常的高危因素分析

王小鵬，王美怡，劉 芬

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院兒科，上海 200233）

EB 病毒相關性傳染性單核細胞增多癥（EBVinfectious mononucleosis，EBV-IM）是一種由EB 病毒原發(fā)感染引起的一種單核-巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病[1]，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結腫大、咽峽炎及肝脾腫大等，為良性自限性疾病，也可以引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，其中肝功能異常在臨床上最為常見。本研究回顧性分析2017 年1 月-2021年12 月在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院兒科診斷為149 例EBV-IM 住院患兒的臨床資料，探討EBV-IM 患兒合并肝功能異常的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月-2021 年12 月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院兒科診斷為EBVIM 的149 例住院患兒臨床資料。納入標準：符合《諸福棠實用兒科學》第八版中兒童EBV-IM 的診斷標準[1]。排除標準：①近期使用免疫調節(jié)劑、糖皮質激素的患兒；②肝炎病毒、巨細胞病毒、單胞病毒等微生物感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集EBV-IM 患兒的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡）、臨床癥狀（熱程、淋巴結腫大、扁桃體滲出、肝臟腫大、脾臟腫大及皮疹）、實驗室檢查[谷丙轉氨酶（ALT）、外周血涂片（白細胞總數(shù)、淋巴細胞百分比、異型淋巴細胞百分比）、體液免疫功能（IgG、IgM、IgA）、細胞免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值、CD19+，NK 細胞）、PCT、CRP、全血EBV-DNA 載量]。根據(jù)患兒入院時ALT 的檢驗結果，將EBV-IM 患兒分為肝功能正常組（ALT 為5～64 U/L）、肝功能異常組（ALT＞64 U/L）。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。對差異有統(tǒng)計學意義的單因素進行多因素Logistic 回歸分析。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析各危險因素的預測能力。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入149 例EBV-IM 患兒，肝功能異常組76 例（51.01%），肝功能正常組73例（48.99%）。兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肝功能異常組年齡大于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中＜3 歲組與3～6 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；≥7 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率高于＜3 歲組與3～6 歲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀比較 兩組熱程、淋巴結腫大、扁桃體滲出、眼瞼浮腫、肝臟及脾臟腫大、皮疹比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較[，n（%）]

表2 兩組臨床癥狀比較[，n（%）]

2.3 兩組實驗室檢查指標比較 兩組白細胞總數(shù)、PCT、CRP 及EBV-DNA 載量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但肝功能異常組淋巴細胞百分比及異型淋巴細胞百分比均高于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實驗室檢查指標比較（）

表3 兩組實驗室檢查指標比較（）

2.4 兩組體液免疫功能比較 兩組IgG、IgM 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但肝功能異常組IgA 水平高于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組體液免疫功能比較（，g/L）

表4 兩組體液免疫功能比較（，g/L）

2.5 兩組細胞免疫功能比較 肝功能異常組CD3+、CD8+T 細胞水平高于肝功能正常組，而CD4+T 細胞、CD19+B 細胞水平及CD4+/CD8+比值低于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組NK 細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組細胞免疫情況比較[M（P25，P75），]

表5 兩組細胞免疫情況比較[M（P25，P75），]

2.6 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的危險因素分析 將單因素中有統(tǒng)計學差異的變量納入素多因素Logistic 回歸分析，結果顯示淋巴細胞百分比、異型淋巴細胞百分比、CD4+T 細胞水平為EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的危險因素，見表6。

表6 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的多因素分析

2.7 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常各危險因素的ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，淋巴細胞、異型淋巴細胞百分比在EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的預測中的Cut-off 值為58.35%、12.50%，曲線下面積為0.623、0.622，靈敏度為68.40%、44.70%，特異度為56.20%、75.30%，見表7、圖1。CD4+T 細胞水平對EBV-IM并發(fā)肝功能異常無預測意義（P＞0.05）。

圖1 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常各危險因素的ROC 曲線圖

表7 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常危險因素的ROC 曲線分析

3 討論

EBV 是皰疹病毒科嗜淋巴細胞病毒屬成員，為雙鏈線性DNA 病毒。在正常人群中，EBV 感染非常普遍，感染率可高達80%，其中兒童期約50%的原發(fā)感染表現(xiàn)為IM[1，2]。除引起典型的臨床癥狀外，EBV 感染也可以導致EBV-IM 患兒肝功能異常。EBV 導致肝細胞損傷的確切機制尚不明確，目前研究認為EBV 本身并不感染肝細胞和膽管上皮細胞，不對肝細胞產生直接損傷，但EBV 作為一種免疫啟動因子，間接導致肝細胞免疫損傷[1]。肝臟可選擇性地捕獲EBV 感染的CD8+T 細胞，枯否細胞表達TNF-α、Fas 配體、IFNγ 等，從而導致肝臟損傷[3，4]。另外，EBV 感染細胞發(fā)生脂質過氧化反應，自由基生成過多，從而產生毒性作用導致肝細胞受損[5，6]。

研究顯示[7，8]，約50%的EBV-IM 患兒會出現(xiàn)肝功能受損。本研究中149 例患兒肝功能異常者76例（51.01%）。且本研究結果顯示，兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），肝功能異常組年齡大于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中＜3歲組與3～6 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；≥7 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率高于＜3 歲組與3～6 歲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示隨年齡增長，肝功能異常發(fā)生率明顯升高，與國內外研究一致[8-10]，考慮原因為大齡患兒免疫功能逐漸完善，機體對EBV 的免疫反應更加強烈[11]，因此對肝細胞的損害更加明顯。此外，本研究結果顯示，兩組熱程、淋巴結腫大、扁桃體滲出、眼瞼浮腫、肝臟及脾臟腫大、皮疹比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示從臨床癥狀難以判斷是否存在肝功能異常。

EBV 激活機體的細胞免疫，T 細胞過度活化，導致淋巴細胞在肝中央靜脈周圍及肝小葉附近浸潤，淋巴細胞絕對值上升；而淋巴細胞受病毒刺激后向母細胞轉化，導致異型淋巴細胞增多[12]，肝功能異常的EBV-IM 患兒異型淋巴細胞百分比明顯升高[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，當EBV-IM 患兒合并肝功能異常時，其外周血涂片淋巴細胞百分比、異型淋巴細胞百分比均高于肝功能正?；純海≒＜0.05），提示可以通過外周血涂片淋巴細胞及異型淋巴細胞百分比變化對EBV-IM 患兒并發(fā)肝功能異常進行判斷。

EBV-DNA 載量反映EBV 感染和病毒復制情況，與病情嚴重程度及預后密切相關[14]。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，高血清EBV-DNA 載量的IM 患兒體溫高峰、淋巴細胞比例水平均較高，提示血清NDA 水平高者可能誘發(fā)更強免疫反應。本研究結果發(fā)現(xiàn)，肝功能異?；純喝狤BV-DNA 載量水平高于肝功能正?；純?，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示EBV 感染導致肝功能異常與全血EBV 病毒載量水平無明顯相關，與國內報道一致[16]。由于目前EBV-DNA 載量尚未在實驗室之間標準化，且對用于研究EBVDNA 的理想標本存在爭議[17]，因此EBV-DNA 載量與EBV-IM 患兒肝功能異常之間的相關性還有待進一步研究。

體液免疫是機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，B細胞表面的受體分子與相應抗原結合，活化的B 細胞產生IgG、IgM、IgA 等抗體來達到保護機體的作用。本研究結果發(fā)現(xiàn)，肝功能異常組IgA 水平高于肝功能正常組，CD19+B 細胞水平低于肝功能正常組（P＜0.05）；肝功能異常組IgG、IgM 水平較肝功能正常組高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），推測肝功能異常IM 患兒雖然B 細胞水平下降，但其活化及功能是增強的，抗體分泌增多，與國內研究一致[6]，提示體液免疫功能增強與EBV-IM 患兒合并肝功能異常相關。

細胞免疫在機體控制EBV 感染中起決定性作用。EBV 感染B 淋巴細胞，導致其抗原性改變，進而使CD8+T 細胞廣泛增殖活化，發(fā)揮細胞毒作用，破壞EBV 感染的B 淋巴細胞，對病毒進行清除；CD4+T 細胞具有細胞毒性效應及免疫輔助作用，可以抑制EBV 誘導的B 細胞轉化，促進CD8+T 細胞清除EB病毒[4，18，19]。EBV 感染患兒體內存在著明顯的細胞免疫功能紊亂[20]，其CD8+T 細胞廣泛增殖活化，CD4+T 淋巴細胞比例降低，CD4+/CD8+比值降低，且CD4+/CD8+比值與疾病的嚴重程度及預后相關[7，21]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，肝功能異常組CD3+、CD8+T 細胞水平高于肝功能正常組，CD4+T 細胞水平、CD4+/CD8+比值低于肝功能正常組（P＜0.05），提示肝功能異常組患兒存在更明顯的細胞免疫功能紊亂，機體免疫抑制功能下降而導致肝功能異常發(fā)生，支持細胞免疫反應參與EBV 對肝細胞損害的理論，與國內報道一致[5]。

本研究中多因素Logistic 回歸分析顯示，淋巴細胞百分比、異型淋巴細胞百分比，CD4+T 細胞水平為EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的危險因素，故對于臨床上淋巴細胞百分比、異型淋巴細胞百分比、CD4+T細胞水平的患兒，應高度警惕肝功能異常的發(fā)生。進一步ROC 曲線分析顯示，淋巴細胞百分比、異型淋巴細胞百分比在EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的預測中的Cut-off 值為58.35%、12.50%，曲線下面積為0.623、0.622，靈敏度為68.40%、44.70%，特異度為56.20%、75.30%，提示外周血涂片淋巴細胞、異型淋巴細胞百分比可以作為EBV-IM 患兒合并肝功能異常的預測指標，但預測效果不高，未來仍需在多中心、大樣本的前瞻性臨床研究予以驗證。

綜上所述，EBV-IM 患兒合并肝功能異常發(fā)生率較高，以≥7 歲患兒發(fā)生率最高。EBV-IM 患兒合并肝功能異?；純憾啾憩F(xiàn)為細胞免疫功能紊亂，在今后的臨床工作過程中，需要積極關注并及時干預。外周血涂片淋巴細胞百分比、異型淋巴細胞百分比在EBV-IM 并發(fā)肝功能異常中有一定的預測價值。但本研究為回顧性研究，未來需要更深入的大規(guī)模前瞻性研究進一步探討。