小探頭超聲與白光胃鏡對(duì)早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)預(yù)測(cè)價(jià)值的比較

張 舒，胡祥鵬，周建梅，陶 莉，李 慧，朱元榮

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230601）

我國(guó)胃癌（gastric cancer，GC）的發(fā)病率居世界前列，其總體5 年生存率不足50%[1]，而早期胃癌（early gastric cancer，EGC）5 年生存率可＞90%[2]。白光胃鏡是臨床最普遍、應(yīng)用最廣的內(nèi)鏡檢查之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為EGC 的首選手術(shù)方式。有無(wú)黏膜下（submucosal layer，SM）浸潤(rùn)是決定EGC 患者能否行ESD 或手術(shù)切除最關(guān)鍵的因素，因此術(shù)前對(duì)浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確判斷是選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞降闹匾獥l件。白光胃鏡、小探頭超聲（miniprobe endoscopic ultrasonography，mEUS）是臨床評(píng)估EGC 浸潤(rùn)深度的兩種重要手段。通過(guò)觀察白光胃鏡下病灶的大小、位置、病灶黏膜質(zhì)地、有無(wú)自發(fā)性出血以及病灶黏膜顏色等來(lái)預(yù)測(cè)胃癌的浸潤(rùn)深度和分化程度[3]。mEUS 是超聲探頭與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合，既可以直接觀察病變黏膜表面，還可以通過(guò)觀察病灶的層次結(jié)構(gòu)回聲的改變，從而判斷病灶的浸潤(rùn)深度[4]。但是目前對(duì)兩者預(yù)測(cè)有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性仍然存在爭(zhēng)議[5-7]。本研究以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，旨在比較mEUS 與白光胃鏡對(duì)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，并分析影響mEUS 預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018 年3 月-2021 年6 月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為EGC 的39 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②已完成白光胃鏡與mEUS 檢查；③我院行外科手術(shù)或ESD 術(shù)；④術(shù)后病理證實(shí)為EGC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為進(jìn)展期胃癌；②合并其他惡性腫瘤；③受檢前有新輔助化療史。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者及家屬已同意并簽署檢查知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括：①年齡、性別等基本資料；②腫瘤的部位：胃上1/3（胃底、賁門(mén)、上胃體）、胃中1/3（下胃體、胃角）、胃下1/3（胃竇、幽門(mén)）；③腫瘤大?。焊鶕?jù)病變直徑分為＜2.0cm 和≥2.0 cm；④記錄mEUS 與白光胃鏡以及病理對(duì)EGC浸潤(rùn)深度的分期，將浸潤(rùn)深度分為無(wú)SM 浸潤(rùn)（＜T1b）和有SM 浸潤(rùn)或更深（≥T1b）；⑤腫瘤的分化程度：分化型、未分化型；⑥分析mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的影響因素。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胃癌浸潤(rùn)深度病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃癌TNM 分期[8]：T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis：原位癌，高度異型增生，局限于上皮內(nèi)，未侵犯固有層；T1a：腫瘤僅侵犯至固有層或者是黏膜肌層，未侵及黏膜下層；T1b：腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)黏膜層，已至黏膜下層。腫瘤細(xì)胞無(wú)SM 浸潤(rùn)的Tis、T1a 記錄為＜T1b，有SM 浸潤(rùn)以及浸潤(rùn)深度超過(guò)SM 記錄為≥T1b。

1.3.2 mEUS 浸潤(rùn)深度判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]①Tis：第1 層呈回聲明顯增強(qiáng)，第2～3 層無(wú)聲學(xué)改變；②T1a：第1～2層呈低回聲改變，第3 層聲學(xué)無(wú)改變或者僅顯示增厚而連續(xù)性完整；③T1b：第3 層呈低回聲改變，第4層無(wú)聲學(xué)改變；④≥T2：低回聲改變累及第4 層，或者是累及固有肌層、漿膜層。

1.3.3 白光胃鏡圖片浸潤(rùn)深度判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]①Tis/T1a：病灶黏膜光滑，周?chē)つo(wú)隆起凹陷，無(wú)皺壁糾集和中斷；②T1b：病灶表面黏膜粗糙、色調(diào)發(fā)紅、發(fā)白，或紅白相間，凹陷區(qū)域可見(jiàn)小結(jié)節(jié)樣改變，病灶邊界可見(jiàn)黏膜下腫瘤樣抬高；③≥T2：潰瘍樣病灶或者是隆起樣病灶，病灶表面可附著污穢樣白苔，病灶表面不平整，病灶周?chē)つそ┯病?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）描述表示，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，計(jì)算mEUS 與白光胃鏡預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值、曲線下面積（AUC）；率的比較和單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 39 例患者中男31 例，女8 例；年齡42～78 歲；黏膜內(nèi)癌26 例，黏膜下癌13 例；位于胃上1/3（胃底、賁門(mén)、上胃體）24 例，胃中1/3（下胃體、胃角）10 例，胃下1/3（胃竇、幽門(mén)）5 例。病灶直徑＜2 cm 有17 例，直徑≥2 cm 有22 例；9 例病灶為潰瘍性病灶，30 例病灶為非潰瘍性病灶。分化型癌31 例，未分化型癌8 例。

2.2 白光胃鏡、mEUS 預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性比較 mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性大于白光胃鏡，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；mEUS與白光胃鏡診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性與組織病理學(xué)有中等程度的一致性；mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、AUC 均大于白光胃鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩者敏感性相同，見(jiàn)表1、圖1。

圖1 白光胃鏡、mEUS 預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的受試者工作曲線

表1 白光胃鏡、mEUS 預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性比較

2.3 影響mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的因素 單因素分析顯示，當(dāng)EGC 伴有潰瘍、組織病理類(lèi)型呈未分化型時(shí)，mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小比較，mEUS診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的因素（n）

2.4 mEUS 預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)過(guò)度分期與分期不足的分析 mEUS 預(yù)測(cè)潰瘍型病灶過(guò)度分期多于分期不足，而病灶位于上1/3 病灶少于分期不足，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 mEUS 預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)過(guò)度分期與分期不足分析（n）

3 討論

胃癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，以往手術(shù)是其主要的治療方式。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為EGC 提供了新的治療方式，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。正確判斷EGC 的浸潤(rùn)深度，是決定EGC 能否進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的關(guān)鍵。目前臨床上有多種方式評(píng)估EGC 的浸潤(rùn)深度，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，例如放大內(nèi)鏡、窄帶成像等技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠識(shí)別EGC 及界定腫瘤邊界，而對(duì)浸潤(rùn)深度方面其價(jià)值小于超聲內(nèi)鏡[11-13]。白光胃鏡是臨床上診斷消化道早期腫瘤最常用的檢查手段之一，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、耗時(shí)較短、患者痛苦相對(duì)較小，并對(duì)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，而mEUS 因能夠客觀顯示胃壁的層次結(jié)構(gòu)，可較準(zhǔn)確地判斷浸潤(rùn)深。但是目前關(guān)于兩者對(duì)EGC 有無(wú)SM浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存在一定的爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，mEUS 與白光胃鏡在預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確性方面，無(wú)顯著差異，推測(cè)mEUS 可能不是EGC 的術(shù)前必須檢查項(xiàng)目。

本研究發(fā)現(xiàn)，白光胃鏡診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性小于mEUS（74.36%vs76.92%），但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Watari J 等[14]研究結(jié)果相似。此外，本研究中mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性低于Choi J 等[5]研究，可能與本研究中潰瘍型EGC 例數(shù)占比較多有關(guān)，與既往研究一致[15，16]。本研究通過(guò)計(jì)算白光胃鏡和mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的敏感性和特異度分類(lèi)評(píng)估白光胃鏡和mEUS 的實(shí)用性，發(fā)現(xiàn)白光胃鏡和mEUS 診斷EGC有無(wú)SM 浸潤(rùn)的敏感性較低，均為69.23%；而特異度方面，mEUS 高于白光胃鏡，說(shuō)明mEUS 可能對(duì)確認(rèn)SM 或更深層次腫瘤浸潤(rùn)的診斷方面優(yōu)于白光胃鏡，但兩者在排除SM 或更深層次腫瘤浸潤(rùn)方面價(jià)值偏低，這對(duì)于篩查SM 或更深層次腫瘤是不夠的。

本研究中mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的單因素分析顯示，EGC 是否合并潰瘍及病理組織類(lèi)型影響mEUS 診斷的準(zhǔn)確性，與Park JS 等[15]和Shi D 等[17]研究一致。剔除潰瘍型EGC 及未分化型EGC，后發(fā)現(xiàn)mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性升高，這表明EGC 合并潰瘍、EGC 病理呈未分化型是降低EUS 診斷準(zhǔn)確性的影響因素，其原因可能為潰瘍型病灶通常有纖維化和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，這可能被誤認(rèn)為腫瘤侵襲，容易使EUS 分期過(guò)度[15]。而未分化的組織缺乏腺體的形成，通常表現(xiàn)為單個(gè)或小巢狀腫瘤細(xì)胞，使得EUS 難以檢測(cè)，從而降低EUS診斷準(zhǔn)確性[17，18]。本研究中腫瘤的部位及直徑大小對(duì)mEUS 診斷EGC 的準(zhǔn)確性無(wú)顯著影響。分析本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，mEUS 對(duì)胃上1/3 病灶分期不足例數(shù)相對(duì)偏多，表明病灶位置可能影響mEUS 診斷EGC的準(zhǔn)確性，這與王會(huì)豐等[19]和Hamada K 等[20]研究相符合，原因可能與胃的上1/3 部分SM 層相對(duì)較薄，易纖維化，血管較多，從而使SM 浸潤(rùn)的征象難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致分期不足有關(guān)。

綜上所述，白光胃鏡與mEUS 在預(yù)測(cè)EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)準(zhǔn)確性相似，潰瘍型EGC 及未分化型EGC影響mEUS 診斷EGC 有無(wú)SM 浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性。