開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的療效及安全性分析

陳劍鋒

610000 金牛區(qū)第二人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都

膽囊結石是膽道系統(tǒng)疾病，該病的發(fā)生、發(fā)展與膽囊功能失調(diào)、細菌感染及內(nèi)分泌代謝異常導致的膽汁濃度、膽固醇濃度比例失調(diào)誘發(fā)膽汁淤積密切相關[1-2]。腹腔鏡手術、開腹手術是臨床治療膽囊結石的有效方法[3]。兩種手術均具有較好的根治效果，但開腹手術創(chuàng)傷較大、出血量多，術后需要較長時間康復。因此，臨床更建議應用具有微創(chuàng)、出血少與康復時間短等優(yōu)點的腹腔鏡手術。本文主要對比分析開腹手術、腹腔鏡手術的應用價值。

資料與方法

選取2019年3月-2020年3月金牛區(qū)第二人民醫(yī)院肝膽外科收治的120 例膽囊結石患者為研究對象，基于隨機數(shù)表法將120例患者分為兩組，各60例。對照組男25例，女35例；年齡32～79歲，平均(56.73±8.31)歲；病程3～31個月，平均(17.38±3.29)個月；膽囊壁厚度3.56～4.34 mm，平均(4.03±0.25)mm；合并高血壓15例，黃疸12例，糖尿病12例，慢性支氣管炎11 例，肺氣腫10 例；Grade 分級Ⅰ級25 例、Ⅱ級35例。試驗組男27例，女33例；年齡31～79歲，平均(56.46±8.39)歲；病程3～32個月，平均(17.61±3.45)個月；膽囊壁厚度3.60～4.36 mm，平均(4.08±0.26)mm；合并高血壓17例，黃疸13例，糖尿病12例，慢性支氣管炎10例，肺氣腫8例；Grade 分級Ⅰ級23例、Ⅱ級37 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①患者經(jīng)超聲、CT 與胰膽管造影確診，滿足《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》中的診斷標準[4]；②符合手術指征；③患者對本研究知情同意。

排除標準：①合并膽囊積膿、穿孔、壞疽者；②合并慢性肝、腎功能異常者；③合并惡性腫瘤者；④合并凝血功能異常者。

方法：①對照組采用開腹手術，患者取平臥位，全身麻醉，在右側肋緣下作斜切口，打開皮膚、腹腔，充分暴露手術視野，探查腹腔、膽道、肝臟及膽總管狀態(tài)，明確膽囊管與膽囊動脈位置，并進行結扎。明確膽囊位置后，將膽囊切除，縫合手術切口，術后密切監(jiān)測各項生命體征。②試驗組采用腹腔鏡手術，患者取平臥位，全身麻醉，在臍部作一個小切口，應用CO2機充入CO2，創(chuàng)造氣腹，氣腹壓力控制為12 mmHg。手術采用常規(guī)腹腔鏡四孔法進行操作，除臍部下切口，還需在腹正中部位劍突下右側2 cm、右肋緣下腋中線及腋前線分別作1個操作孔；依次置入腹腔鏡手術器械，探查患者的腹腔狀態(tài)，對膽囊炎癥水平、周圍粘連狀態(tài)進行評估，充分分離膽囊管和膽囊動脈，明確膽總管與肝總管，充分暴露膽囊管與膽囊壺腹交界部位，解剖膽囊三角，夾閉膽囊管、膽囊動脈，將膽囊切除。探查患者腹腔，確定手術無誤后關閉切口。若患者手術中的滲出液較多或腹腔粘連嚴重，則可常規(guī)留置腹腔引流管，輔助術后康復。

觀察指標：①觀察術中、術后情況：包括手術持續(xù)時間、切口長度、術中出血量、胃腸功能恢復時間及平均住院時間。②觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、肺部感染、腹腔出血及膽漏。③觀察血清炎性因子水平：手術前1 d、手術后3 d采集患者空腹靜脈血檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血清淀粉酶。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者術中、術后情況比較：試驗組手術持續(xù)時間、切口長度、術中出血量、胃腸功能恢復時間及平均住院時間均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中、術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術中、術后情況比較(±s)

組別 n 手術持續(xù)時間(min) 切口長度(cm) 術中出血量(mL) 胃腸功能恢復時間(h) 平均住院時間(d)試驗組 60 59.87±10.12 3.12±0.19 40.27±7.65 20.18±4.13 4.87±1.35對照組 60 71.21±13.34 10.27±3.53 61.21±10.21 35.27±6.75 7.23±1.86 t 5.245 9 15.666 7 12.713 6 14.771 0 7.954 0 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

兩組患者術后并發(fā)癥比較：試驗組切口感染、肺部感染、腹腔出血及膽漏的發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

兩組患者血清炎性因子水平比較：手術前1 d，兩組患者血清炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術后3 d，兩組TNF-α、hs-CRP 水平均低于手術前1 d，IL-6、血清淀粉酶水平均高于手術前1 d，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術后3 d，試驗組TNF-α、IL-6、hs-CRP 及血清淀粉酶水平均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)

注：與本組手術前比較，*P＜0.05。

組別 n TNF-α(ng/mL) IL-6(ng/mL) hs-CRP(mg/L) 血清淀粉酶(U/L)手術前1 d 手術后3 d 手術前1 d 手術后3 d 手術前1 d 手術后3 d 手術前1 d 手術后3 d試驗組 60 3.68±0.43 1.47±0.31* 12.75±2.32 14.27±1.79* 12.94±3.14 7.11±2.36* 121.21±23.12 234.32±37.85*對照組 60 3.71±0.45 2.17±0.57* 12.59±21.78 15.24±1.91* 12.87±3.11 8.20±2.51* 122.54±23.89 612.32±57.34*t 0.373 4 8.356 7 0.056 6 5.829 4 0.122 7 2.450 7 0.309 9 42.616 1 P 0.709 6 0.000 0 0.955 0 0.000 0 0.902 6 0.015 7 0.757 2 0.000 0

討 論

膽囊結石屬于臨床常見疾病，在所有結石疾病中占1/2[5-6]。隨著人們飲食結構的改變，生活節(jié)奏的加快，生活環(huán)境的惡化，膽囊結石發(fā)病率逐年提升[7]。既往臨床將開腹手術作為膽囊結石的規(guī)范、典型治療方法，通過手術可有效清除結石，但開腹手術會對患者造成嚴重創(chuàng)傷，引起強烈的應激反應，還會破壞人體膽囊功能，影響患者康復。隨著腹腔鏡手術的成熟，其在膽囊結石治療中廣泛應用。腹腔鏡手術治療膽囊結石，雖然制作的切口數(shù)量較多，但切口長度往往＜1 cm，無需將人體腹腔臟器暴露，患者的腹腔感染發(fā)生率比較低。腹腔鏡膽囊切除術進行之前，需充入CO2創(chuàng)建氣腹，然后置入腹腔鏡手術器械，手術視野比較開闊，可有效避免對人體神經(jīng)系統(tǒng)、血管造成嚴重影響。因為腹腔鏡手術切口和對腹腔組織造成的損傷較小，所以術中出血量較少，術后康復速度更快，發(fā)生并發(fā)癥率更低[8]。

腹腔鏡手術也是一種侵入性手術，雖然可以治療疾病，但是會對人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性造成不良影響，也會給身體造成一定創(chuàng)傷[9]。創(chuàng)傷是影響患者正常生存、術后康復的重要因素，而外界刺激因素會對創(chuàng)傷康復造成直接影響，外界刺激因素被統(tǒng)稱為應激反應，應激反應的主要指標以炎性因子為主。創(chuàng)傷發(fā)生后，機體會有炎癥反應發(fā)生，并產(chǎn)生細胞因子、炎性反應介質(zhì)，繼而對組織、臟器造成不良影響，影響患者康復。因此，外科手術治療膽囊結石期間，還需注意對炎性因子的影響，盡可能選擇對炎性因子影響小、療效確切的手術，才能進一步提升手術有效性與安全性。李力等[10]研究指出，膽囊結石患者采用腹腔鏡膽囊切除術治療，患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術后的應激指標、炎性指標明顯更優(yōu)，免疫功能更好。本研究結果顯示腹腔鏡膽囊切除術的手術近期效果、預后情況均優(yōu)于開腹膽囊切除術，驗證了該手術的實際應用價值。

由上可知，膽囊結石采用腹腔鏡膽囊切除術，手術時間相對更短，創(chuàng)傷程度輕，愈合更快，炎性因子水平更優(yōu)。