甘油三酯葡萄糖指數(shù)與冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后發(fā)生支架內再狹窄的關聯(lián)性研究

陳玲玲，李 波

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是嚴重威脅人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病率和病死率逐年遞增。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病患者血運重建的主要治療方法[1]，但術后仍有部分患者出現(xiàn)支架內再狹窄(in-stent restenosis,ISR)，易出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛癥狀和不良心血管事件[2]，嚴重影響患者的生活質量，是一個亟需攻克的臨床難題。胰島素抵抗是細胞對正常濃度胰島素的生理反應欠佳[3]，是以葡萄糖攝取和利用效率低下為特征的病理狀態(tài)。胰島素抵抗不僅是糖尿病的主要發(fā)病機制，也是心血管疾病發(fā)生和不良預后的重要危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ISR患者的胰島素抵抗水平增加，而甘油三酯葡萄糖(triglyceride-glucose，TyG)指數(shù)被建議作為胰島素抵抗的替代標志物，其升高與心血管疾病風險增加有關[4]。本研究旨在探討TyG水平對冠心病患者PCI治療后發(fā)生ISR的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集2016年1月至2021年9月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心內科收治的243例冠心病患者的臨床資料，其中男179例，女64例，年齡(60.92±11.13)歲，均行PCI治療并完成術后6～12個月隨訪。納入標準：(1)首次確診冠心??；(2)行PCI治療，植入雷帕霉素藥物洗脫支架；(3)依從性良好，完成術后6～12個月的隨訪；(4)支架植入后規(guī)律行雙聯(lián)抗血小板聚集治療，并予他汀類藥物等進行冠心病二級預防。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)首次PCI于外院完成；(3)有冠狀動脈瘤、冠狀動脈夾層或既往冠狀動脈旁路移植病史；(4)有心力衰竭、心臟瓣膜病和先天性心臟病病史；(5)合并嚴重腎臟疾病、肝臟疾病以及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和腫瘤相關疾病。

1.2手術方法 采用德國西門子DSA造影系統(tǒng)，以Seldinger′s改良法穿刺橈動脈或股動脈，采用標準Judkin′s法多角度多體位作選擇性左右冠脈造影。植入支架均為雷帕霉素洗脫支架。術后予規(guī)范的二級預防方案治療，包括規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板聚集治療、他汀類藥物治療。由兩位心內科介入醫(yī)師評估冠脈病變情況，完善造影報告，記錄病變血管的狹窄程度。當出現(xiàn)評估結果不一致時則由第三位同級別醫(yī)師進一步分析和評價。

1.3隨訪 囑患者術后6～12個月返院復查血生化等血清學指標和冠狀動脈造影。ISR影像學診斷標準[5]：冠狀動脈造影顯示支架段內或支架近段或支架遠端5 mm以內存在狹窄病變，且狹窄程度≥50%。根據(jù)復查結果將研究對象分為ISR組(45例)和非ISR組(198例)。

1.4觀察指標 (1)TyG指數(shù)[6]：TyG指數(shù)=Ln[空腹甘油三酯(triglyceride,TG)(mg/dl)×空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)(mg/dl)/2]。(2)多支血管病變[7]：三支主要冠狀動脈(左前降支、左回旋支、右冠脈)及其第一級分支(如對角支、鈍緣支、后降支、后側支等分支，血管直徑≥2 mm)中有2支及以上血管狹窄率≥70%。(3)Gensini評分[8]：采用Gensini評分評估患者冠狀動脈病變嚴重程度，每一血管節(jié)段相對應的狹窄程度積分乘以該血管相對應權重系數(shù)，即為該處病變程度的評分，各病變血管積分相加所得值即為該患者Gensini評分。(4)彌漫性病變：冠脈血管(直徑≥2 mm)狹窄程度>50%，狹窄病變長度>20 mm。(5)生化指標：包括術前的總膽固醇(total cholesterol,TC)、TG、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、脂蛋白(a)[lipoprotein(a),LP(a)]、尿酸(uric acid,UA)、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、FBG等血清學指標和患者術后復查冠狀動脈造影時的TG、FBG水平。均經(jīng)羅氏Cobas6000全自動分析儀器檢測獲得。(6)手術相關指標：植入支架總數(shù)、植入支架規(guī)格(直徑和長度)、病變血管支數(shù)等。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較 ISR組吸煙、合并糖尿病人數(shù)比例高于非ISR組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在年齡、性別、合并高血壓病、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、Gensini評分、支架植入總數(shù)、植入支架直徑、植入支架長度、多支血管病變和彌漫性病變等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組PCI術前和復查造影時生化指標比較 在術前，ISR組的TC、TG、FBG和TyG指數(shù)水平高于非ISR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在復查造影時，ISR組TyG指數(shù)水平和TyG指數(shù)未達標人數(shù)比例大于非ISR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCI術前和復查造影時生化指標比較

2.3冠心病患者PCI術后發(fā)生ISR的危險因素分析結果 以患者PCI術后發(fā)生ISR情況作為因變量(ISR=1，非ISR=0)，納入表1、表2中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，二元多因素logistic回歸分析結果顯示，吸煙、合并糖尿病、復查時TyG指數(shù)未達標是冠心病患者PCI術后發(fā)生ISR的獨立危險因素。見表3。

表3 冠心病患者PCI術后發(fā)生ISR的危險因素分析結果

3 討論

3.1PCI作為目前冠心病的主要治療手段之一，已廣泛應用于臨床。雖然支架工藝、手術技術、術后藥物治療等方面在近年取得了進步，但是ISR仍是影響PCI治療效果的重要因素。藥物洗脫支架的引進很大程度上解決了金屬裸支架的局限性，但ISR發(fā)生率仍有5%～10%[9]。本研究納入研究對象的PCI術后ISR發(fā)生率為18.52%，高于相關文獻報道，考慮可能與部分狀態(tài)良好的患者術后未能遵醫(yī)囑隨訪有關。

3.2胰島素與其受體結合可激活下游細胞內信號通路，從而調節(jié)營養(yǎng)代謝、體液穩(wěn)態(tài)、生長發(fā)育、離子轉運、維持血管舒張等[10-11]。長期胰島素抵抗狀態(tài)可導致高血糖、高胰島素血癥和以循環(huán)TG升高、HDL-C降低為特征的脂質代謝紊亂[12]。以平滑肌細胞從基質向內膜增殖和遷移為特征的內膜增生是ISR發(fā)生的主要機制[13]。而胰島素抵抗者機體的高血糖水平促進了晚期糖基化終末產(chǎn)物的形成，通過同源受體信號轉導促進平滑肌細胞增殖[14]。另外，胰島素還可通過絲裂原活化蛋白激酶信號通路促進新生內膜增生[15]，從而導致ISR發(fā)生。高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗和胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模式評估法，因操作困難、價格昂貴、耗時等缺點，不適合在臨床上推廣[16]。TG和FBG是臨床常規(guī)檢測項目，由其二者計算得到的TyG指數(shù)獲取容易。有研究表明，TyG指數(shù)與用高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗評估獲得的胰島素抵抗結果具有顯著相關性，甚至評估效能更優(yōu)[6，17]。鑒此，TyG指數(shù)被提出作為胰島素抵抗的替代指標[18-19]。其除了能更好地評估胰島素抵抗外，還與其他代謝異常或疾病也具有關聯(lián)，包括心臟代謝、冠心病、冠狀動脈病變和心血管疾病不良預后等[16，20-22]。Zhu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對于接受PCI治療的急性心肌梗死患者，TyG指數(shù)升高是術后發(fā)生ISR的危險因素。本研究結果顯示，無論是在術前還是術后，ISR組的TyG指數(shù)水平均顯著高于非ISR組，且在術后復查時ISR組TyG指數(shù)不達標的人數(shù)比例顯著高于非ISR組。多因素logistic回歸分析結果也顯示，患者PCI術后TyG指數(shù)未達標是發(fā)生ISR的獨立危險因素。

3.3本研究結果顯示，吸煙、合并糖尿病是PCI術后ISR發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究相符[23-24]。吸煙可損傷血管內皮，使血流速度減慢，促進動脈粥樣硬化和加速血栓形成，從而促進ISR發(fā)生[25]。有研究顯示，糖尿病患者的心血管疾病發(fā)病率是非糖尿病患者的2～8倍，且合并糖尿病是心血管疾病患者死亡的主要危險因素[26]。由于新生內膜過度增生、血液高凝狀態(tài)、炎癥反應激活、內皮功能障礙的出現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生ISR的風險更高[27]。另外，由于機體高血糖水平可促進胰島細胞釋放過量胰島素，而持續(xù)性的高胰島素水平會使循環(huán)中的TG升高、HDL-C濃度降低，形成惡性循環(huán)，加重糖尿病患者的脂質代謝異常和胰島素抵抗[28]。因此，冠心病患者PCI治療后的吸煙和血糖管理至關重要。

綜上所述，TyG指數(shù)升高可增加冠心病患者PCI術后發(fā)生ISR的風險，PCI術后應加強患者控制TyG指數(shù)的管理，同時吸煙和血糖管理也至關重要。但研究結論仍需進一步通過大樣本量的多中心研究加以驗證。