機(jī)器人系統(tǒng)與腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)中的效果比較

袁恩泉，徐 勝，林家威，黃順榮，龐黎明，陳 榮，周冰川

結(jié)直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國的惡性腫瘤發(fā)病率中排第三位，病死率排第五位[1-2]。當(dāng)前，結(jié)直腸癌治療的主要方式仍是外科手術(shù)切除。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是在微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出標(biāo)本的新興手術(shù)方式，現(xiàn)已有不少研究證實(shí)其安全性及可行性[3-5]。近年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不斷發(fā)展，其高清3D鏡頭、靈活的機(jī)械臂等更有利于NOSES手術(shù)的實(shí)施[6]，將兩者優(yōu)勢結(jié)合可為患者帶來更大的獲益[7]。本研究以結(jié)直腸癌患者為研究對象，比較機(jī)器人系統(tǒng)和腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌NOSES術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)及病理學(xué)指標(biāo)，旨在分析機(jī)器人系統(tǒng)在結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2022年5月本院收治的36例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，其中乙狀結(jié)腸癌24例，直腸癌12例。根據(jù)手術(shù)方式分為機(jī)器人NOSES組(簡稱“機(jī)器人組”)16例和腹腔鏡NOSES組(簡稱“腹腔鏡組”)20例。兩組腫瘤部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行電子腸鏡檢查，病理結(jié)果為結(jié)直腸癌；(2)腫瘤距齒狀線≥10 cm；(3)有手術(shù)指征且能耐受手術(shù)；(4)除闌尾手術(shù)外無其他腸道手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤為復(fù)發(fā)者；(2)術(shù)前合并穿孔或梗阻等行急診手術(shù)者；(3)無法耐受手術(shù)者；(4)其他器官或系統(tǒng)有重大疾病者。

1.3手術(shù)方法 (1)機(jī)器人組：取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍部做觀察孔，建立氣腹，置入穿刺器后置入機(jī)器人腹腔鏡(直觀醫(yī)療公司，產(chǎn)品號470027)，在鏡頭引導(dǎo)下于左側(cè)中腹和右側(cè)上、中、下腹各置入穿刺器。①若為乙狀結(jié)腸癌，充分顯露術(shù)區(qū)后，自腸系膜下血管與左結(jié)腸血管分離，清掃淋巴結(jié)，于左結(jié)腸血管以遠(yuǎn)結(jié)扎切斷腸系膜上動脈保留左結(jié)腸血管，保護(hù)輸尿管。沿骶前間隙分離直腸，游離腫瘤至腫瘤遠(yuǎn)端10 cm處。②若為直腸癌，分離直腸系膜，自腸系膜下動脈根部處理清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷腸系膜下動脈根部，保護(hù)輸尿管，分離乙狀結(jié)腸系膜。至骶前間隙分離直腸，游離腫瘤，沿Denonvillier筋膜分離直腸前間隙，離斷直腸側(cè)韌帶，分離至直腸上段。在乙狀結(jié)腸腫瘤遠(yuǎn)端10 cm或者直腸腫瘤遠(yuǎn)端5 cm切斷腸管，根據(jù)腫瘤位置及腫瘤大小選擇NOSES術(shù)式：①若腫瘤最大徑<5 cm，行NOSES Ⅳ式，即高位直腸及乙狀結(jié)腸的經(jīng)肛門切除拖出式。②若腫瘤最大徑5～7 cm，行NOSES Ⅴ式，即高位直腸及乙狀結(jié)腸經(jīng)陰道切除拖出式。消毒直腸或者陰道后置入無菌腔鏡套，一端留在腹腔內(nèi)，另一端經(jīng)陰道或直腸放置在體外。通過無菌套取出標(biāo)本后，將吻合器抵釘座通過近端腸管置入腹腔，經(jīng)直腸或陰道置入吻合器，完成吻合，放置引流管，關(guān)閉術(shù)口，術(shù)畢。見圖1。(2)腹腔鏡組：取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于患者臍部上方1 cm處作觀察孔，于臍兩側(cè)及下腹部兩側(cè)各作一操作孔。其余手術(shù)流程與機(jī)器人組大致相同。

?使用機(jī)器人器械分離左結(jié)腸動脈；?使用機(jī)器人器械分離直腸前間隙；?使用切割閉合器離斷腸管

1.4觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管放置時(shí)間、術(shù)后3 d引流總量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平(使用希森美康株式會社血液體液分析儀SN-10及其配套試劑盒)、術(shù)后第1天粒細(xì)胞比例(使用中翰泰免疫熒光分析儀Jet-iStar3000及其配套試劑盒)。(2)術(shù)后病理學(xué)結(jié)果及腫瘤特征：術(shù)后病理腫瘤分期[第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期][8]、手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)目、有無神經(jīng)侵犯及脈管侵犯。(3)術(shù)后切口疼痛評估：于患者術(shù)后第1、3、5天采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評估兩組患者的切口疼痛程度。疼痛評估量表評分為0～10分，分值越大表示疼痛程度越嚴(yán)重。(4)住院總費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及住院總費(fèi)用比較 36例患者中有1例完成NOSES后行預(yù)防性造瘺手術(shù)，其余35例均順利完成手術(shù)。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)器人組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(18.75%)，其中感染1例，吻合口漏2例，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(15.00%)，均為術(shù)后感染，經(jīng)保守治療后痊愈出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及住院總費(fèi)用比較

2.2兩組術(shù)后病理學(xué)結(jié)果及腫瘤特征比較 兩組在術(shù)后病理AJCC分期、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后病理學(xué)結(jié)果及腫瘤特征比較

2.3兩組術(shù)后VAS評分比較 兩組術(shù)后第1、3、5天VAS評分隨時(shí)間變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較[M(P25，P75)，分]

3 討論

3.1現(xiàn)階段結(jié)直腸癌主要治療方式仍為外科手術(shù)切除。外科醫(yī)師基于無瘤原則，不斷地改進(jìn)手術(shù)方式。目前，微創(chuàng)手術(shù)處在發(fā)展的最前沿，且是外科手術(shù)領(lǐng)域的主要發(fā)展趨勢[9]。機(jī)器人系統(tǒng)可以提供較腹腔鏡更加高清、穩(wěn)定的三維視野，機(jī)械臂更加靈活、穩(wěn)定，在很大程度上過濾了人手的顫抖，提高了術(shù)者操作時(shí)的便利性和精確性，在血管裸化、淋巴結(jié)清掃時(shí)可以更加精細(xì)地操作，保證了手術(shù)的安全性，進(jìn)一步降低了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷[10]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍需在腹部做一輔助小切口取出標(biāo)本，這會相應(yīng)增加患者術(shù)后疼痛及感染的風(fēng)險(xiǎn)。為改善這種現(xiàn)象，NOSES應(yīng)運(yùn)而生。NOSES是指術(shù)者使用腔鏡器械完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作后，經(jīng)人體的自然腔道取出標(biāo)本。本組最早在2004年已經(jīng)開展完全腹腔鏡下直腸癌根治保肛術(shù)，經(jīng)肛門外翻拖出切除標(biāo)本、經(jīng)肛門行消化道重建，這與NOSES理念相符[11-12]。通過這種手術(shù)方式，術(shù)后患者僅在腹壁上留有幾個(gè)小的Trocar孔瘢痕[13-14]，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上不僅可以減少術(shù)后的疼痛，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間，還具有更好的美容效果，展現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的巨大優(yōu)勢。

3.2本研究結(jié)果顯示，與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組術(shù)中出血量更少，術(shù)后排氣時(shí)間及恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間更短(P<0.05)。因機(jī)器人系統(tǒng)對細(xì)小的神經(jīng)及淋巴管顯示更加清晰，且機(jī)械臂操作更方便靈活，有利于術(shù)者完成術(shù)中各項(xiàng)操作，可以更安全地分離血管神經(jīng)，進(jìn)而加快術(shù)后恢復(fù)。NOSES相較于傳統(tǒng)手術(shù)最大優(yōu)勢在于避免腹部的輔助切口，可幫助患者更早下床活動，加快患者胃腸功能的恢復(fù)[15-17]。其余手術(shù)相關(guān)指標(biāo)也與腹腔鏡組相當(dāng)，這也與其他研究結(jié)果[18-20]相符。

3.3本研究中機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長于腹腔鏡組，術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平高于腹腔鏡組(P<0.05)。分析其原因是機(jī)器人手術(shù)中裝卸機(jī)械臂較耗費(fèi)時(shí)間，且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，NOSES手術(shù)時(shí)間本身較長，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏力度及觸覺反饋，較腹腔鏡更容易造成牽拉等副損傷，致C反應(yīng)蛋白水平相應(yīng)升高[21-22]。有研究表明，學(xué)習(xí)曲線是影響NOSES手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵因素，相信隨著整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)的增加，會進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，充分發(fā)揮機(jī)器人NOSES手術(shù)的優(yōu)勢[23-25]。

3.4本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！盁o菌無瘤”一直是NOSES備受關(guān)注的問題。一方面NOSES需將吻合器抵釘座由體外置入腹腔，且腹腔內(nèi)吻合過程中可能導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出，污染腹腔，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，將腫瘤標(biāo)本從人體自然腔道取出過程中，腫瘤受到腔道的擠壓，可能會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落，造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中總術(shù)后感染發(fā)生率為11.11%(4/36)，術(shù)后復(fù)查粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白水平雖有升高，但多數(shù)患者無感染癥狀。我國一項(xiàng)多中心大樣本研究顯示，僅有0.8%患者行NOSES后出現(xiàn)腹腔感染[26]。NOSES術(shù)后發(fā)生感染的原因主要是腸道準(zhǔn)備不充分、無菌操作不規(guī)范、吻合口漏、腹腔引流不充分等，術(shù)者應(yīng)注意以上因素以降低術(shù)后感染發(fā)生率[12]。本研究手術(shù)過程中為避免腫瘤細(xì)胞脫落，選取通過無菌腔鏡套取出標(biāo)本的方式，無菌套將腫瘤與腹腔內(nèi)容物隔絕，有效地降低了腫瘤細(xì)胞脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究行NOSES早期，采用二吻合方式，即直腸殘端采用手工荷包縫合，吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)相對較高。由于手術(shù)方式的改進(jìn)和機(jī)器人系統(tǒng)在暴露操作范圍的優(yōu)勢，采取三吻合方式使吻合口漏發(fā)生率較初期有所下降。

3.5本研究有一定局限性：(1)術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)目少于腹腔鏡組(P<0.05)。在本研究中行機(jī)器人手術(shù)的初期由于選取早中期病例偏多，患者自身轉(zhuǎn)移、腫大淋巴結(jié)相對較少，病理醫(yī)師取材時(shí)較小的淋巴結(jié)難以分辨，故淋巴結(jié)檢出數(shù)目相對較少。而該組術(shù)者腹腔鏡手術(shù)極為熟練，腹腔鏡組病例進(jìn)展期較多，存在病例入選偏倚。(2)該項(xiàng)研究處于起步階段，仍處于學(xué)習(xí)曲線早期階段，為了保證手術(shù)質(zhì)量，選擇早中期病例多。且裝機(jī)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較長。隨著手術(shù)熟練度的提升及選取中晚期病例的增多，可以充分發(fā)揮機(jī)器人高活動度機(jī)械臂的優(yōu)勢，清掃更多腹腔鏡器械無法達(dá)到的死角處的淋巴結(jié)，術(shù)后病理標(biāo)本淋巴結(jié)取材、檢出數(shù)目也將增多。(3)總體研究病例兩組均較少，需要繼續(xù)擴(kuò)大研究樣本病例。

綜上所述，機(jī)器人結(jié)直腸癌NOSES是在完整切除腫瘤的前提下，對患者創(chuàng)傷相對較小的手術(shù)方式之一。機(jī)器人系統(tǒng)可提供精細(xì)的操作，加上NOSES無輔助腹壁切口的特點(diǎn)，不僅能夠加速術(shù)后恢復(fù)，還可以兼顧美容效果。因此，機(jī)器人結(jié)直腸癌NOSES是可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。