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    經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效觀察

    2022-08-11 02:30:20吳建國(guó)羅建飛鄧文宏
    關(guān)鍵詞:經(jīng)臍術(shù)者單孔

    吳建國(guó),羅建飛,鄧文宏

    結(jié)腸癌是最常見的消化道腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì),在不同的癌癥相關(guān)死亡中僅次于肺癌[1]。目前,腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)在臨床上已廣泛開展。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明,與傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌手術(shù)相比,腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)更安全有效,且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[2-6]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和理念的延伸,單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前,國(guó)內(nèi)單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已逐步開展,相關(guān)回顧性研究表明該技術(shù)安全、有效[7-9],但仍缺乏多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)的支持。本研究通過比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)五孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)療效,初步探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 回顧性分析2020年8月至2021年6月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的74例患者的臨床資料,其中接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)30例(經(jīng)臍單孔腹腔鏡組),接受傳統(tǒng)五孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)44例(傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào):2020-XD-11),所有患者簽署知情同意書。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前血液常規(guī)、電子結(jié)腸鏡、胸腹部增強(qiáng)CT、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)等檢查資料完整;(2)符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》[10]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)病理檢查明確診斷為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹部存在重大手術(shù)史;(2)合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受腔鏡手術(shù);(3)術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝、肺等重要器官轉(zhuǎn)移等。

    1.3手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組具有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。患者術(shù)前1 d常規(guī)服用聚乙二醇行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。術(shù)中患者平臥分腿位,頭低足高位。建立氣腹壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(1)經(jīng)臍單孔腹腔鏡組:常規(guī)采用全身麻醉,麻醉成功后消毒、鋪巾,術(shù)者站于患側(cè)左側(cè),腹腔鏡主機(jī)及顯示器置于患側(cè)右上方,持鏡助手站于患者尾側(cè)。右側(cè)繞臍孔做1個(gè)約3 cm的切口將單孔裝置固定于腹壁,建立氣腹。經(jīng)3枚套管分別放入日本奧林巴斯公司的180°可彎曲腹腔鏡3D鏡頭、超聲刀和腸鉗,變換體位左傾20°,將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸推向頭側(cè),小腸推向左側(cè)腹腔,暴露腸系膜根部,沿腸系膜上靜脈方向打開后腹膜。沿著腸系膜上靜脈主干向上分離,在十二指腸水平部顯露外科干,在腸系膜上靜脈右側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管,沿結(jié)扎切斷血管處左手腸鉗提起回盲部結(jié)腸系膜。右手超聲刀鈍性加銳性分離進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙,向上下逐步游離松解升結(jié)腸。在腎前筋膜前方拓展平面至十二指腸前方,沿十二指腸、胰頭表面至十二指腸球部表面,暴露并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管、中結(jié)腸血管并完成淋巴結(jié)的清掃。調(diào)整體位頭高足低,由胃結(jié)腸韌帶中部向右,沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至十二指腸球部,離斷胃結(jié)腸韌帶,沿結(jié)腸肝曲向下游離剪開側(cè)腹膜與已游離的胰十二指腸前間隙貫通。完成右半結(jié)腸的游離,取出單孔裝置,置入切口保護(hù)套將右半結(jié)腸提出至體外,在體外切除腫瘤及足夠多(>10 cm)的遠(yuǎn)近端腸管,將末端回腸和橫結(jié)腸行端側(cè)吻合。重新建立氣腹,腹腔鏡下沖洗并檢查創(chuàng)面有無滲血,右結(jié)腸旁溝放置引流管自臍部切口引出,可吸收縫線關(guān)閉切口。手術(shù)關(guān)鍵步驟操作見圖1。(2)傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組:采用傳統(tǒng)五孔腹腔鏡技術(shù),手術(shù)路徑與經(jīng)臍單孔腹腔鏡組一致。

    ?沿著回結(jié)腸血管從遠(yuǎn)心端向近心端游離;?分離、結(jié)扎并切斷回結(jié)腸血管;?分離、結(jié)扎并切斷結(jié)腸中靜脈;?沿尾側(cè)向上游離進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙

    1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分[采取視覺模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估]及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等。(2)術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分:應(yīng)用消化病生存量表(Gastrointestinal Quality of Life Index,GLQI)評(píng)估,包括心理情緒、生理功能、主觀癥狀及社會(huì)活動(dòng),分值越高生存質(zhì)量越好。(3)術(shù)后12個(gè)月隨訪腫瘤復(fù)發(fā)率(所有患者完成12個(gè)月隨訪)。

    2 結(jié)果

    30例經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)或轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)者。44例傳統(tǒng)五孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)者。兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月。兩組術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均無吻合口瘺、切口疝發(fā)生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組,術(shù)后疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組,生存質(zhì)量評(píng)分高于傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2,3。

    表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    表3 兩組術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較分]

    3 討論

    3.1腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)是目前結(jié)腸癌常用的微創(chuàng)手術(shù)方式。近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟,為進(jìn)一步降低手術(shù)侵襲性,單孔腹腔鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展。自2008年Bucher等[11]首次成功開展單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù),單孔腹腔技術(shù)在結(jié)腸良(惡)性手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多[12-13]。單孔腹腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上能夠滿足部分患者美容的需求,繞臍小切口基本可達(dá)到腹部手術(shù)無痕化效果。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臍單孔腹腔鏡組和傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示單孔腹腔鏡手術(shù)在安全性及腫瘤根治性方面均較滿意。

    3.2本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組相比,經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)后疼痛評(píng)分更低,生存質(zhì)量評(píng)分更高,表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可減輕術(shù)后腹部切口疼痛感,有助于患者術(shù)后早期康復(fù),且術(shù)后生存質(zhì)量更好;而缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求更高。我科自2010年逐步開展傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),隨著手術(shù)量的增加及腔鏡技術(shù)的不斷成熟,自2016年逐步嘗試開展減孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù),并在此基礎(chǔ)上開展了三孔法和單孔+一孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù),旨在訓(xùn)練術(shù)者熟悉無手術(shù)助手的手術(shù)操作模式,這對(duì)進(jìn)一步開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)大有裨益[14-17]。

    3.3經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求更高。結(jié)合我科開展的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),其難點(diǎn)首先在于單孔腹腔鏡不遵循腔鏡手術(shù)的三角牽拉原則,器械與鏡頭并行排列造成視角局限,且操作孔間距太近,操作器械和鏡頭同軸容易相互干擾,增加了手術(shù)操作難度[18]。該技術(shù)有其獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線,要求術(shù)者和扶鏡手有默契的配合。本研究術(shù)中嘗試使用帶弧度器械以及前端可彎曲3D軟鏡,鏡頭在體內(nèi)外與術(shù)者器械保持一定的距離,從而減少器械之間的干擾和視角局限,給術(shù)者提供盡量大的操作空間,取得不錯(cuò)的效果。隨著對(duì)單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的適應(yīng)和掌握,手術(shù)時(shí)間在逐漸縮短,術(shù)后效果滿意。其次,經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)存在術(shù)野暴露困難的問題,因手術(shù)均經(jīng)單孔進(jìn)入腹腔,造成操作空間有限,缺少助手輔助牽拉。術(shù)野暴露困難是手術(shù)難度增加的重要原因。術(shù)者可采用左右手交叉技術(shù),利用手在體外交叉器械在體內(nèi)交叉,重新建立手術(shù)操作三角,再加上合理的體位調(diào)整及懸吊技術(shù),手術(shù)時(shí)選擇合適的體位,并根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整。利用重力使橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜、小腸等自然下垂,幫助術(shù)野暴露,游離左側(cè)時(shí)可以合理地右傾,游離右側(cè)時(shí)可以合理地左傾。同時(shí),利用荷包線懸吊腸管輔助牽拉可達(dá)到較滿意的暴露效果,但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于肥胖患者也存在牽引力不足的問題。通過手術(shù)不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)逐漸成熟,經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。

    綜上所述,經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的可行性和安全性相當(dāng)。雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)需耗費(fèi)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間,增加了手術(shù)難度,也對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧提出更高的要求,但是只要術(shù)者熟悉其操作特點(diǎn),掌握單孔腔鏡操作規(guī)律,完成這一術(shù)式仍是安全可行的,且術(shù)后切口幾乎無痕化,能為患者帶來良好的美容效果和更高的生活質(zhì)量,有其積極的意義。

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