優(yōu)劣尺度法在護理領域的應用進展

王月，王朝，汪張毅，閆奕杉，龐曉麗

隨著醫(yī)學模式轉向以患者為中心，護理人員越來越重視提供尊重患者偏好、需求和價值觀的護理[1]，基于患者偏好的醫(yī)療服務可以有效地優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高患者依從性和滿意度[2]?；颊邊⑴c醫(yī)療決策越來越廣泛，但這種直接參與形式受到質疑，因為對1例或者少數(shù)患者能否代表大多數(shù)人的觀點還存在疑問[3]。而患者偏好研究探索、測量和評估患者的治療，將更多患者因素納入醫(yī)療產(chǎn)品生命周期(如在價值評估中的效益風險評估和衛(wèi)生技術評估)，在患者治療護理中使用患者偏好是患者參與的一種間接形式[4]，有利于決策者制訂更加合理的治療護理計劃。近年來，優(yōu)劣尺度法(Best-Worst Scaling, BWS)作為評估偏好的有效方法，在護理領域的應用越來越廣泛。本文聚焦于優(yōu)劣尺度法概念、理論基礎、類型、數(shù)據(jù)分析模型與其他測評工具的比較以及在護理領域的相關應用現(xiàn)狀，以為今后其在護理領域的應用提供參考。

1 優(yōu)劣尺度法簡介

優(yōu)劣尺度法起初應用在食品領域[5]，于1992年正式引入衛(wèi)生保健領域的研究中[6]，此后，其應用受到衛(wèi)生領域研究者的廣泛歡迎。優(yōu)劣尺度法要求受訪者在一系列備選選項中選出“最好項”和“最差項”，而后對其進行賦值，計算每個屬性或者屬性水平的得分并進行排序，由此得出受訪者偏好的優(yōu)先順序[7]。優(yōu)劣尺度法根植于隨機效用理論(Random Utility Theory, RUT)，該理論假設研究對象i有J個備選選項，每個選項對應效用U，該效用由系統(tǒng)(或可解釋的)效用V和隨機(或不可解釋的)效用ε兩部分組成[8]。優(yōu)劣尺度法在實施時應遵循以下步驟：①確定研究問題，選擇合適的優(yōu)劣尺度法類型；②確定屬性和水平；③構建實驗設計方案；④調(diào)查工具設計；⑤數(shù)據(jù)收集；⑥統(tǒng)計分析；⑦結果和結論；⑧研究報告。

2 優(yōu)劣尺度法類型及數(shù)據(jù)分析模型

Louviere等[5]將優(yōu)劣尺度法分為三種類型：對象型(Object Case)、組合型(Profile Case)、多重組合型(Multi-profile Case)，這些類型在所選項目的性質和復雜性上有所不同。以下將以護生面臨工作選擇場景為例，介紹這3種類型及數(shù)據(jù)分析模型。對象型是優(yōu)劣尺度法的經(jīng)典類型，研究者關心研究對象不同屬性的相對價值，如樣表1展示了護生選擇工作的相關屬性。醫(yī)療保健商品/服務屬性是很復雜的，在此類型中，其屬性未被分解成不同的水平，受訪者易理解，利于減輕其認知負擔[9]，因此對象型優(yōu)劣尺度法在醫(yī)療保健領域受到廣泛關注。組合型的每個選項集顯示每個屬性的水平，如樣表2展示了工作的屬性水平情況，不要求受訪者從整體屬性上考慮，而是考慮工作的內(nèi)在性質，受訪者選擇最好的(最有吸引力的)和最差的(最沒有吸引力的)，此種類型在衛(wèi)生保健領域應用最多。多重組合型是離散選擇實驗(Discrete Choice Experiment, DCE)的一種變體，DCE要求受訪者在一個選項集中選出最偏好的，而優(yōu)劣尺度法除了選出最好項，還得選出最差項，所以得到的數(shù)據(jù)比DCE更加豐富[10]。如樣表3所示，受訪者的選擇是基于整個場景，而不是單個的屬性水平，這種類型優(yōu)劣尺度法受訪者接收信息較多，認知負擔較大[11]。

樣表1 對象型優(yōu)劣尺度法示例

樣表2 組合型優(yōu)劣尺度法示例

樣表3 多重組合型優(yōu)劣尺度法示例

優(yōu)劣尺度法應用越來越廣泛，但在數(shù)據(jù)分析方面沒有明確的指導方針。Marley等[12]討論了優(yōu)劣尺度法常用的概率模型，表示優(yōu)劣尺度法數(shù)據(jù)可以用多種方法建模，其中兩種最常用的建模方法包括配對模型(Paired Models)和邊際模型(Marginal Models)。配對模型是對可能存在的“最佳-最差”組合進行建模，為了小樣本水平上進行推斷，需要使用最大似然法估計或卡方檢驗等，在這樣的模型中，受試者水平的協(xié)變量對偏好的影響可以很容易地估計。而邊際模型是對可能的屬性(水平)進行建模，是將“最好項”與“最差項”分開考慮，邊際模型也可以建立在多項框架(Multinomial Framework)中分析，其相對配對模型來說更簡潔，但可能存在更大的標準誤差。具體使用哪種數(shù)據(jù)分析方法，需要視研究目的而定[11]。

3 優(yōu)劣尺度法與其他評估方法的比較

患者偏好評估的方法共有33種[13]，包括10種探索式，通過患者主觀體驗收集描述性資料(通常為定性研究)；23種誘導式，可通過統(tǒng)計分析推斷的可量化數(shù)據(jù)(通常為定量研究)。優(yōu)劣尺度法作為其中一種偏好評估方法，研究者將其與評級量表(Rating Scales, RS)、時間權衡法(Time Trade-off, TTO)、標準博弈法(Standard Gamble, SG)、DCE等方法進行比較，突出優(yōu)劣尺度法的特點。

護理領域最常用的評估方法是RS，RS的局限性在于以下方面[11,14-15]：受訪者不愿意使用極端的尺度測量；不同受訪者的認知標準不一致；同一受訪者在完成過程中很難保持一致的校準；由于默許偏差、社會期望偏差，受訪者傾向于將每個項目都評定為同一級別，存在選擇偏倚；測量結果不能得出每個項目的重要程度等。相較于RS，優(yōu)劣尺度法更能夠讓受訪者做出準確的判斷，同時也減少受訪者答題認知負擔，產(chǎn)生更可靠的結果。因此,有學者提出用優(yōu)劣尺度法替代RS[16]，得到更多更精確的數(shù)據(jù)。

DCE和優(yōu)劣尺度法在應用時更加適應現(xiàn)實衛(wèi)生服務決策的復雜性[17]，同時，能夠減輕受訪者的認知負擔[18]。因此，DCE和優(yōu)劣尺度法在醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用越來越廣泛。在一項系統(tǒng)綜述中，研究者將優(yōu)劣尺度法與DCE在應用中的可接受性、有效性和一致性進行比較，結果顯示，3種類型優(yōu)劣尺度法和DCE研究結果的一致性不同，多重組合型優(yōu)劣尺度法和DCE的結果一致性最高，但優(yōu)劣尺度法通常需要參與者人數(shù)更少，因此更容易統(tǒng)計，但并沒有明顯的證據(jù)顯示二者的有效性哪個更好；同時，相較于DCE，優(yōu)劣尺度法收集的數(shù)據(jù)信息更多，獲取信息更高效，對于受訪者來說也更簡單[19]。

4 優(yōu)劣尺度法在護理領域的應用現(xiàn)狀

患者偏好研究越來越受到廣大研究者的重視，患者偏好影響其健康結局、為決策提供依據(jù)[20]，而優(yōu)劣尺度法是一種能夠很好地評估患者偏好的工具，越來越多地應用于醫(yī)療領域，在護理領域中，主要應用在評估健康狀態(tài)、長期護理偏好、權衡治療益處風險和支持性護理偏好等方面。

4.1優(yōu)劣尺度法評估健康狀態(tài)偏好 利用優(yōu)劣尺度法方法來獲取各個工具測量的健康效用值，以便針對人群或患者的保健護理和預防方案進行經(jīng)濟評估。目前，已經(jīng)開發(fā)、驗證和使用的工具有：患者報告結局測量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System, PROMIS), 世界衛(wèi)生組織生活質量(World Health Organization Quality of Life, WHOQOL), 六維短表(Short Form 6 Dimension, SF-6D)，歐洲生活質量五維問卷(EuroQOL Five-dimension Questionnaire, EQ-5D)和兒童健康效用量表(Child Health Utility 9D,CHU9D)等[21]。這些工具廣泛應用于人群和不同患者之間，評估其健康狀況，得出的結果能夠指導個人和人口層面的保健護理決策。

如CHU9D有焦慮、悲傷、痛苦、疲憊、煩惱、學業(yè)、睡眠、日常生活和參與活動的能力9個維度，每個維度有5個層次，專門用于評估質量調(diào)整生命年(Quality-adjusted Life-years, QALYs)，以便對年輕人的保健治療和預防方案進行經(jīng)濟評估[22]。Ratcliffe等[23]應用優(yōu)劣尺度法采用CHU9D調(diào)查590名11～17歲青少年，結果顯示，青少年更重視與心理健康相關的CHU9D屬性，如擔憂、悲傷和煩惱。后來，Ratcliffe等[24]比較了青少年(n=590)和成人(n=600)的CHU9D效用值，與青少年相比，成年人較少關注心理健康受損，而更多關注生理疼痛。

優(yōu)劣尺度法應用于人群對于健康狀態(tài)的偏好研究，從而使其觀點能夠納入衛(wèi)生保健護理的優(yōu)先決策過程[25]。社會醫(yī)療護理資源是有限的，無論是護理患者還是一般人群，都必須從經(jīng)濟學的角度出發(fā)，考慮其成本效益，做出經(jīng)濟且符合人群或患者偏好的醫(yī)療護理決策。

4.2優(yōu)劣尺度法評估長期護理偏好 由于世界人口老齡化，對于長期護理的需求不斷增加，長期護理干預措施支持人們?nèi)粘；顒?，使人們能夠代償因生理、心理、情緒障礙或年老而造成的功能能力損失，最終提高幸福感和生活質量[26]。長期護理的效果一般用健康相關生活質量來評價，而其中最常用的是成人護理效果工具包(Adult Social Care Outcomes Toolkit, ASCOT)[27]，其包含職業(yè)、日常生活控制、自我照顧、個人安全、社會參與、有自己的空間和時間、感受支持和鼓勵7個領域，每個領域都有4個等級，從理想狀態(tài)(1級)到高需求(4級)，研究得到不同領域的偏好權重說明研究對象對不同生活狀態(tài)的相對重要性。優(yōu)劣尺度法可以用來評估調(diào)查對象的長期護理生活質量的偏好權重，Hajji等[28]應用優(yōu)劣尺度法為ASCOT服務用戶測度建立偏好權重，結果顯示，奧地利人(n=1 000)在ASCOT領域中最看重“有意義的工作”和“日常生活控制”，而在“尊嚴”和“社會參與”領域中最不看重“高需求”。這一結果與Nguyen等[29]在芬蘭的研究結果相似，芬蘭成年人同樣最重視“日常生活控制”這個領域。這種分析可以進一步了解需要長期護理者利益和未得到滿足的需要，并可以幫助管理人員就長期護理服務資源的使用作出循證決策。

4.3優(yōu)劣尺度法權衡治療益處與風險 護理人員在實施護理措施或執(zhí)行醫(yī)囑之前，必須了解患者及其照顧者對于治療益處和風險之間的權衡，制訂更符合受訪者偏好的干預措施。不同疾病的患者及其照顧者在權衡益處和風險所做的選擇是不同的，可能與疾病的嚴重程度有關，如糖尿病等慢性病患者在權衡時，相較于藥物不良反應，他們更加重視保持正常的日?；顒覽30]；而對于一些病情嚴重、進展快的疾病，如急性髓系白血病患者最擔憂的是“死于疾病的可能性”和“長期治療所致的毒副反應”[31]。這一研究結果與Cruz等[32]對脊髓性肌萎縮癥患者的研究結論一致。基于兩個群體醫(yī)學背景知識及價值觀的不同，在Kremer等[33]的研究中，醫(yī)護人員和多發(fā)性硬化癥患者益處和風險權衡結果不盡相同，二者在“改善疾病進展、提高生活質量和降低復發(fā)率”方面偏好權重順序相似，但在“安全性”這個屬性上偏好差異較大，醫(yī)護人員將其重要程度排第四，而患者將其排第八；患者更加重視“有效性”和“常見不良反應的嚴重性”，原因可能是二者對于風險和結局的嚴重性有不同理解；其次，患者也愿意接受更大的風險，來換取降低復發(fā)率和殘疾進程的有效性，而醫(yī)護人員不太愿意承擔這種風險，因為如果發(fā)生嚴重不良事件，他們將會面臨法律責任。

4.4優(yōu)劣尺度法評估支持性護理偏好 支持性護理為患者及其照顧者提供多學科的整體護理，確?；颊攉@得高生活質量[34]，彌合了照護模式和姑息照護之間的實踐差距，較多應用在癌癥患者上，但對患有惡性、非惡性慢性疾病和嚴重疾病的患者也同樣適用[35]。2013年布里斯托大學通過調(diào)查者主導訪談生成了ICECAP支持性護理措施(ICECAP-Supportive Care Measure)，用于對生命結束時的干預措施進行經(jīng)濟評價，主要包括選擇/在決策中有發(fā)言權、愛和情感/與關心的人在一起、免于身體痛苦、免于情感痛苦、尊嚴和自尊、支持以及準備7個概念屬性[36]。優(yōu)劣尺度法可以評估不同支持性護理措施的價值，Dams等[37]利用優(yōu)劣尺度法調(diào)查了2 996名德國人在面對臨終條件下支持性護理的偏好，數(shù)據(jù)使用兩種潛在類別模型進行分析，第1種結果顯示，受訪者最看重“免于身體痛苦”和“尊嚴”；第2種結果顯示，受訪者認為“愛和情感”最重要。Huynh等[38]研究顯示，受訪者最重視“支持”和“免于情感痛苦”，人們在面對臨終護理時，對不同的護理干預措施偏好的權重不同，護理人員要靈敏地捕捉其偏好，為決策提供參考依據(jù)。同時，優(yōu)劣尺度法也在護理人員工作選擇偏好[39]、患者隨訪偏好[40]、疾病篩查偏好[41]等研究中應用廣泛。

5 總結與展望

無論是在護理教育、護理管理，還是臨床護理中，都需要了解特定人群的偏好，從而為政策制定者提供決策依據(jù)，合理利用護理資源。優(yōu)劣尺度法可以為護理教育者分析護生對于護理課程內(nèi)容、形式等的偏好，也可以為護理管理者分析護士工作選擇偏好等，目前優(yōu)劣尺度法在臨床護理中應用較多。隨著“以人為本”的護理理念的深入，患者護理需求和偏好得到重視，優(yōu)劣尺度法將更多地應用于評估患者治療護理、疾病篩查等偏好，同時隨著人口老齡化程度加深，老年人的養(yǎng)老、護理偏好也將會越來越受到重視。然而目前國內(nèi)鮮有使用優(yōu)劣尺度法評估患者及其利益相關者偏好的研究，究其原因可能是優(yōu)劣尺度法要求研究者具備良好的統(tǒng)計分析能力及Stata等軟件的使用能力，但目前國內(nèi)護理研究人員尚缺乏此方面的培訓學習，因此建議組建多學科團隊，開展優(yōu)劣尺度法系列講座?；颊咂眯畔⒌墨@取對于護理及治療措施的制定具有借鑒意義，在以后的研究中，應充分發(fā)揮優(yōu)劣尺度法在評估偏好中的優(yōu)勢，結合臨床實踐，提高患者治療護理依從性和滿意度。