老年全髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)前預(yù)康復(fù)

陳曼，金林，吳明瓏，談晶

隨著我國(guó)老年人口的增多,股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也隨之增加[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Replacement, THA)是治療老年髖關(guān)節(jié)疾患最有效的方式之一，可有效緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[3-5]。 但老年患者由于多并存慢性基礎(chǔ)疾病,且受肥胖、骨質(zhì)疏松、機(jī)體代謝水平改變等影響,使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加、圍手術(shù)期康復(fù)過程緩慢且易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[6-8]。因此，對(duì)老年THA患者圍手術(shù)期康復(fù)方案的改進(jìn)是老年醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)研究方向之一。預(yù)康復(fù)，亦稱為術(shù)前康復(fù)，是通過采取術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練來優(yōu)化機(jī)體功能狀態(tài)，以期減輕術(shù)后機(jī)體康復(fù)壓力，增強(qiáng)手術(shù)耐受，促進(jìn)更快恢復(fù)肢體功能狀態(tài)[7，9-10]。目前的術(shù)前預(yù)康復(fù)尚無標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施方案[11]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道其效果也存在差異[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可以緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛, 增強(qiáng)肌肉力量,改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能及加速康復(fù)進(jìn)程[3，12], 但也有研究結(jié)果表明預(yù)康復(fù)訓(xùn)練并無此效果[11，13]。目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理是指基于責(zé)任制護(hù)理，將目標(biāo)管理控制和責(zé)任制護(hù)理融入在一起的一種管理方法，其核心是通過將工作的整體目標(biāo)進(jìn)行逐級(jí)分解，最終轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人分目標(biāo)[14]。隨著目標(biāo)責(zé)任制的興起，其在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用日益廣泛，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理可以顯著提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度[14-16]。我科自2020年始，對(duì)部分THA患者實(shí)施基于目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的術(shù)前預(yù)康復(fù)，通過分析患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況來探討其影響，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年4月在我院骨科接受THA手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②因股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎住院接受首次單側(cè)THA手術(shù)；③能主動(dòng)配合進(jìn)行術(shù)前康復(fù)鍛煉；④知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②單側(cè)或雙側(cè)股骨頸骨折行THA手術(shù)；③髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；④因精神疾患、認(rèn)知障礙或言語(yǔ)功能障礙等無法配合康復(fù)訓(xùn)練者。共納入患者100例，按照入住病區(qū)的不同分為對(duì)照組和觀察組各50例，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及健康教育，術(shù)前常規(guī)抬高患肢，保持外展中立位，密切觀察生命體征及病情變化。術(shù)后患肢持續(xù)24 h冰敷并給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的術(shù)前預(yù)康復(fù)，包括成立責(zé)任制管理小組，制訂康復(fù)目標(biāo)，加強(qiáng)健康教育、康復(fù)訓(xùn)練和質(zhì)量控制。①成立責(zé)任制管理小組。責(zé)任制管理小組共5人，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，小組成員由1名關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師、1名康復(fù)師、1名主管護(hù)師、1名護(hù)師(臨床工作經(jīng)驗(yàn)>5年)組成，所有參與人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組人員的調(diào)配及質(zhì)量檢查工作；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情的診斷及治療；康復(fù)師負(fù)責(zé)制訂術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)各類評(píng)估、制訂術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及查檢表；護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，完成出院后6個(gè)月的電話隨訪。②康復(fù)目標(biāo)制訂。入院4 h內(nèi)，主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估(自理能力評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等)，篩查患者的護(hù)理問題，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及查檢表(見樣表1)，可依據(jù)患者病情增減，康復(fù)師制訂康復(fù)訓(xùn)練的總目標(biāo)和階段目標(biāo)。入院第1天對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，利用模型和視頻播放等方式講解術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉的重要性，安排同病種康復(fù)期的患者或者家屬講述鍛煉過程，從而增強(qiáng)患者信心?；颊呋蚣覍偈褂檬謾C(jī)掃描二維碼進(jìn)入科室公眾號(hào)，可依據(jù)需求播放視頻；不能使用手機(jī)的患者給予健康宣教指導(dǎo)手冊(cè)。同時(shí)科室每日固定時(shí)間播放康復(fù)鍛煉的視頻。護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)督促患者行康復(fù)訓(xùn)練，填寫術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及查檢表并掛于患者床頭。③質(zhì)量控制。護(hù)師對(duì)不合格的項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在小組微信群內(nèi)討論，分析原因，制訂解決方案。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查督導(dǎo)，每周舉行1次討論會(huì)，將開展術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉過程中的疑難問題重點(diǎn)討論，制訂相應(yīng)的解決方案，完善相關(guān)的護(hù)理措施。

樣表1 術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及查檢表

備注：1.所有訓(xùn)練項(xiàng)目能按照要求的頻次、時(shí)間完成即為完成;2.訓(xùn)練項(xiàng)目完成者打“√”，未完成者填寫實(shí)際情況;3.所有目標(biāo)均完成即為合格。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①關(guān)節(jié)功能：于手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris Hip Score,HHS)[18]評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能，從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分為100分。分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。②康復(fù)效果：通過術(shù)后首次下床時(shí)間、手術(shù)前和術(shù)后1周及術(shù)后2周的日常生活能力、術(shù)后疼痛三方面來評(píng)估術(shù)后康復(fù)效果。首次下床時(shí)間是指患者手術(shù)結(jié)束后至第1次使用助行器自主下床站立的時(shí)間，由責(zé)任護(hù)士記錄。日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)評(píng)分依據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表[19]進(jìn)行評(píng)定，包括穿衣、洗澡、上下樓梯等10個(gè)條目，共100分，得分越高自理能力越強(qiáng)。術(shù)后疼痛采用連續(xù)視覺模擬量表評(píng)估疼痛，總分為10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越重。

表3 兩組不同時(shí)間HHS評(píng)分比較 分，

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間HHS評(píng)分比較 見表3。

2.2兩組術(shù)后康復(fù)效果比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后康復(fù)效果比較

3 討論

3.1基于目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的術(shù)前預(yù)康復(fù)可提高THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、術(shù)后2周觀察組Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明基于目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的預(yù)康復(fù)能提高THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究采用基于目標(biāo)責(zé)任制的預(yù)康復(fù)鍛煉管理的方案，組建了專業(yè)且全面的預(yù)康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，入院時(shí)通過責(zé)任制護(hù)理評(píng)估可以清楚了解到患者目前的自理能力及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況等，根據(jù)患者個(gè)體化差異制訂計(jì)劃和目標(biāo)，在入院第2天根據(jù)術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及查檢表行術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練；責(zé)任護(hù)士按照術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及查檢表進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向團(tuán)隊(duì)反饋并根據(jù)患者的耐受程度及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。采用目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的預(yù)康復(fù)細(xì)化了患者每日康復(fù)動(dòng)作，使老年THA患者在手術(shù)前就接受了系統(tǒng)化、規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)，從肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、助行器行走訓(xùn)練4個(gè)方面進(jìn)行鍛煉，提高了患者下肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，從而提高髖關(guān)節(jié)功能，這與趙改云等[9]研究一致。

3.2基于目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的術(shù)前預(yù)康復(fù)可提高老年THA患者術(shù)后自理能力，減少臥床時(shí)間 THA術(shù)后患者大多為老年人，因?qū)膊∪狈α私?，害怕疼痛?dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練依從性差[20]，患者康復(fù)鍛煉的認(rèn)知程度越高，對(duì)康復(fù)鍛煉越重視，康復(fù)鍛煉依從性越高[21]?；谀繕?biāo)責(zé)任制康復(fù)鍛煉管理強(qiáng)化了通過視頻、公眾號(hào)、口頭宣教等多種形式相結(jié)合的健康教育,加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)前預(yù)康復(fù)的認(rèn)知和重視，消除其疑慮，幫助他們掌握動(dòng)作要領(lǐng)。本研究對(duì)觀察組患者分階段實(shí)現(xiàn)每日康復(fù)目標(biāo)，術(shù)前在肌肉力量得到提升的基礎(chǔ)上，提前練習(xí)術(shù)后常用臥位、體位以及體位轉(zhuǎn)換并在術(shù)后得以熟練運(yùn)用，促進(jìn)患者術(shù)后自理能力的提高，從而減少術(shù)后的臥床時(shí)間，對(duì)比常規(guī)護(hù)理更能加速患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次下床時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后1周及2周的ADL評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，與Soeters等[22]報(bào)道相似。觀察組術(shù)后1周及2周的疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較無顯著差異，但均優(yōu)于同組術(shù)前的疼痛評(píng)分，可能是因?yàn)樾g(shù)后統(tǒng)一采用了冰敷、口服鎮(zhèn)痛類藥物有效緩解了患者的術(shù)后疼痛。

3.3實(shí)施基于目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的術(shù)前預(yù)康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)及難點(diǎn) THA術(shù)后患者常常因高齡、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)創(chuàng)傷大等原因?qū)е禄謴?fù)速度慢。早期康復(fù)有利于恢復(fù)肌肉力量及髖關(guān)節(jié)的功能，提高其生活質(zhì)量[23]。但高齡患者早期康復(fù)訓(xùn)練存在許多安全隱患，必須盡早干預(yù)[24]。常規(guī)的護(hù)理方式在入院時(shí)大多能發(fā)現(xiàn)患者較為明顯的護(hù)理問題，但范圍有限。而責(zé)任制整體護(hù)理模式在入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括自理能力評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，不僅可以篩查患者現(xiàn)存的護(hù)理問題，還可以發(fā)現(xiàn)其潛在護(hù)理問題，并且制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃單及護(hù)理措施，規(guī)避各類風(fēng)險(xiǎn)，確保患者在住院康復(fù)訓(xùn)練階段安全的同時(shí)還能解決其護(hù)理問題。所以此項(xiàng)工作對(duì)責(zé)任護(hù)士的能力要求較高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富且提前經(jīng)過培訓(xùn)合格后方能開展。老年THA患者康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目多且繁雜，采用目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理模式，有專業(yè)的康復(fù)師加入更容易取患者及家屬的信任，有利于后期工作的開展；康復(fù)團(tuán)隊(duì)制訂每日康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練計(jì)劃；避免康復(fù)訓(xùn)練的盲目性。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是從術(shù)后1 d開始康復(fù)訓(xùn)練，而目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合了責(zé)任制整體護(hù)理和目標(biāo)管理兩者的優(yōu)點(diǎn)，將預(yù)康復(fù)理念融入其中，增加了康復(fù)訓(xùn)練的廣度，使患者以最佳狀態(tài)面對(duì)手術(shù)打擊，減少手術(shù)對(duì)患者的影響[25]。本研究在患者手術(shù)前需經(jīng)過4 d的準(zhǔn)備，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)需完成術(shù)前相關(guān)檢查。因此，除耐心溝通得到患者及家屬的理解外，還要合理安排外出檢查、休息的時(shí)間。

4 小結(jié)

基于目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理的術(shù)前預(yù)康復(fù)可提高老年THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。但本研究以單側(cè)因股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行THA的老年患者為研究對(duì)象，其結(jié)論是否適用于雙側(cè)THA或因股骨頸骨折行THA老年患者尚需論證。此外，本研究樣本量較少且可能有偏倚因素的影響，以后仍需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。