戚芳,郭琳,董華,林啟萍,丁焱,周亮燕
分娩疼痛是一種較為復(fù)雜的生理心理活動(dòng),在不同個(gè)體間存在差異,其受許多心理、產(chǎn)科和社會因素的影響[1-2]。研究顯示,焦慮會對分娩過程中的疼痛產(chǎn)生負(fù)面影響,越焦慮的產(chǎn)婦,其對外界刺激的敏感性越高,痛覺閾值下降,產(chǎn)婦會更早出現(xiàn)明顯的疼痛感[3-5]。疼痛恐懼(Fear of Pain)或疼痛相關(guān)恐懼 (Pain-related Fear)是指個(gè)體在預(yù)感或體驗(yàn)疼痛時(shí)出現(xiàn)的一種恐懼和緊張的情緒反應(yīng),個(gè)體的疼痛恐懼水平越高,在接受疼痛刺激時(shí)報(bào)告的疼痛強(qiáng)度越大,疼痛不愉快感也越強(qiáng)[6]。個(gè)性特征也可能會影響個(gè)人疼痛的表達(dá),神經(jīng)質(zhì)性、精神不穩(wěn)定性和外向性與患者疼痛程度呈正相關(guān)[6-7]。徐三平等[7]對接受腸鏡檢查患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),具有情緒不穩(wěn)定的個(gè)性傾向或人格問卷評分超出常態(tài)的患者對結(jié)腸鏡操作反應(yīng)更敏感,不適感更強(qiáng)。Carvalho等[8]采用產(chǎn)前心理測試預(yù)測孕產(chǎn)婦分娩疼痛體驗(yàn)發(fā)現(xiàn),孕產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、艾森克個(gè)性特征(精神質(zhì)、內(nèi)外向、掩飾性)等對孕產(chǎn)婦開始要求硬膜外鎮(zhèn)痛的時(shí)間、要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分、每小時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛藥用量、孕產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛的滿意度有一定的預(yù)測潛力,相關(guān)性顯著。目前國內(nèi)缺乏孕產(chǎn)婦個(gè)性因素與分娩鎮(zhèn)痛效果相關(guān)性的研究,本研究著重于測量孕產(chǎn)婦心理個(gè)性特征,探討心理個(gè)性因素對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響,旨在為根據(jù)孕產(chǎn)婦的個(gè)性和心理特征制訂硬膜外鎮(zhèn)痛方案奠定基礎(chǔ)。
1.1對象 于2020年8~12月,選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)房待產(chǎn)且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦105例進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~45歲,單胎(妊娠>37周)妊娠;②新生兒估計(jì)體質(zhì)量2 500~4 000 g,胎位正常,頭先露,頭盆相稱;③孕婦希望經(jīng)陰道分娩,且擬采用宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)術(shù)和(或)人工破膜引產(chǎn)術(shù);④孕婦臨產(chǎn)后接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛;⑤具有初中及以上文化程度,能準(zhǔn)確理解量表及問卷內(nèi)容;⑥知情同意,自愿參加。排除/剔除標(biāo)準(zhǔn):①?zèng)]有完成問卷調(diào)查;②臨產(chǎn)后未接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審查(2019-132)。
1.2方法
1.2.1調(diào)查工具
1.2.1.1焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[9]該量表含有 20 個(gè)條目,主要評定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度, 采用4級評分,“1”沒有或很少時(shí)間,“2”小部分時(shí)間,“3”相當(dāng)多的時(shí)間,“4”絕大部分或全部時(shí)間。其中5個(gè)條目反向計(jì)分。總分乘以1.25取整數(shù),即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常,≥50 分為焦慮狀態(tài)。
1.2.1.2疼痛恐懼問卷(Fear of Pain,F(xiàn)PQ-Ⅲ)[10]包括嚴(yán)重疼痛、輕微疼痛和醫(yī)療疼痛3個(gè)因子各10個(gè)條目,共 30 個(gè)條目。對每種疼痛的恐懼程度采用5級計(jì)分,“1”一點(diǎn)也不,“2”有一點(diǎn),“3”明顯有,“4”非常多,“5”極度。總分150分,分?jǐn)?shù)越高,被調(diào)查者越恐懼疼痛。
1.2.1.3艾森克人格問卷簡式量表(Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale,EPQ-RSC) 本研究采用錢銘怡等[11]修訂的中國版,包括內(nèi)外向量表(Extroversion, E)、神經(jīng)質(zhì)量表(Neuroticism,N)、精神質(zhì)量表(Psychoticism,P)、掩飾量表(Lying, L)4個(gè)分量表。分量表各12個(gè)條目,共48個(gè)條目。通過“是”“否”來回答,計(jì)分方法分為正向計(jì)分和反向計(jì)分,根據(jù)受測者在各量表上獲得的總分(粗分),據(jù)常模換算出標(biāo)準(zhǔn)T分:T=50+10×(受測人的原始分-該人所在組的平均分?jǐn)?shù))/所在組分?jǐn)?shù)的標(biāo)準(zhǔn)差)。各分量表標(biāo)準(zhǔn)T分43.3~56.7分為中間型,T分小于43.3分或大于56.7分為傾向型[11]。
1.2.1.4疼痛數(shù)字評分尺 采用0~10代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為最劇烈的疼痛。通過詢問產(chǎn)婦,讓產(chǎn)婦自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。其程度分級標(biāo)準(zhǔn)為:0為無痛,1~3為輕度疼痛,4~6為中度疼痛,7~9為重度疼痛,10為想象中最劇烈的疼痛[12]。
1.2.2調(diào)查方法 孕婦入院時(shí)由研究者向符合條件的研究對象發(fā)放紙質(zhì)問卷,先完成孕產(chǎn)婦一般情況、SAS、FPQ-Ⅲ、EPQ-RSC填寫。本研究共發(fā)放問卷120份,回收有效問卷105份,有效回收率87.5%。孕產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后統(tǒng)一由一組助產(chǎn)士管理和觀察。產(chǎn)程進(jìn)展至規(guī)律宮縮宮口開2 cm后,根據(jù)產(chǎn)婦意愿施行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。所有產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵的藥物種類、藥物濃度、背景劑量、單次加量劑量相同。分娩過程中產(chǎn)婦根據(jù)自己的需求行單次加量按壓。由研究者觀察并記錄產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后多久要求硬膜外鎮(zhèn)痛、要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分、每小時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件行描述性分析、Pearson相關(guān)性分析、Spearman相關(guān)性分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1孕產(chǎn)婦一般資料 105例孕產(chǎn)婦年齡19~42(30.27±3.68)歲。初產(chǎn)婦95例,經(jīng)產(chǎn)婦10例;88例產(chǎn)婦有助產(chǎn)士產(chǎn)時(shí)陪伴。順產(chǎn)85例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)11例,順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)9例。臨產(chǎn)后要求硬膜外鎮(zhèn)痛的時(shí)間為0~1 290 min,中位時(shí)間150(80,265)min;要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)疼痛評分為2~10(6.89±2.47)分;硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)長為40~1 480 min,中位時(shí)長373(260,489)min;每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥量為1.14~17.27(7.95±3.35)mL;每小時(shí)單次沖擊量按壓次數(shù)為0~5次,中位次數(shù)0.61(0.31,1.37)次。新生兒性別男54例,女51例;出生體質(zhì)量2 370~4 630(3 407.71±470.26)g。
2.2孕產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、個(gè)性特征評分及與硬膜外鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性 105例孕婦的焦慮得分30~75(46.79±7.20)分,與全國常模[(29.78±0.46)分][13]比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=242.170,P<0.001)。其中有28例(26.7%)孕婦存在焦慮狀態(tài)。105例孕婦的疼痛恐懼得分為31~124(84.60±18.44)分。孕婦傾內(nèi)向型17例,傾外向型22例,中間型66例;孕婦神經(jīng)質(zhì)偏低型18例,神經(jīng)質(zhì)偏高型18例,中間型69例;孕婦精神質(zhì)偏低型13例,精神質(zhì)偏高型4例,中間型88例;掩飾性偏低型10例,偏高型12例,中間型83例。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、個(gè)性特征與硬膜外鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性,見表1。
表1 孕產(chǎn)婦焦慮狀態(tài)、疼痛恐懼、個(gè)性特征與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性(n=105)
3.1焦慮、疼痛恐懼對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響 本研究調(diào)查105例孕婦的焦慮得分為(46.79±7.20)分,顯著高于國內(nèi)常模(P<0.05),其中有28例(26.7%)孕婦在產(chǎn)程開始前存在焦慮狀態(tài),與荊蕊平等[14]、程夢云等[15]調(diào)查的26.9%、28.9%持平,可能與孕婦害怕分娩疼痛、擔(dān)心能否平安度過妊娠及分娩、胎兒是否健康有關(guān)[16]。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果看出,孕產(chǎn)婦的焦慮評分和其要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分呈正相關(guān)(r=0.194),越焦慮的產(chǎn)婦,其臨產(chǎn)后要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分越高。王靜[17]調(diào)查也證實(shí)了該結(jié)果,臨產(chǎn)后產(chǎn)婦焦慮越嚴(yán)重,疼痛評分越高。如果發(fā)生中重度產(chǎn)前焦慮,孕產(chǎn)婦對外界刺激的敏感性會增加,痛覺閾值下降,其會更早出現(xiàn)更明顯的疼痛感。而嚴(yán)重的疼痛容易使產(chǎn)婦出現(xiàn)更加嚴(yán)重的焦慮、恐懼等不良情緒,使產(chǎn)婦一直處于高應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺( 包括腎上腺素和去甲腎上腺素)、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇增高引起疼痛綜合征,從而使產(chǎn)婦痛覺感受增強(qiáng),疼痛評分升高[18-19]。
本研究參與調(diào)查的孕婦疼痛恐懼得分為(84.60±18.44)分,孕產(chǎn)婦對疼痛恐懼的程度與臨產(chǎn)后要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分、平均每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥量、平均每小時(shí)按壓次數(shù)均沒有顯著相關(guān)性。呂振勇等[6]研究顯示,疼痛恐懼會影響與疼痛相關(guān)的感知覺、注意、回避行為以及安慰劑鎮(zhèn)痛的效果,疼痛恐懼可以加強(qiáng)疼痛體驗(yàn),但恐懼程度過高時(shí)則可能減少疼痛。本研究疼痛恐懼問卷是在產(chǎn)程開始前填寫的,臨產(chǎn)前產(chǎn)婦對分娩的未知可能加重其對分娩疼痛的恐懼。臨產(chǎn)后影響分娩疼痛的相關(guān)因素有很多,產(chǎn)婦的實(shí)際宮縮情況、有無陪伴、陪伴者的不同、分娩鎮(zhèn)痛使用的時(shí)機(jī)都會影響其疼痛體驗(yàn),導(dǎo)致孕產(chǎn)婦實(shí)際的疼痛體驗(yàn)與疼痛恐懼程度可能沒有顯著相關(guān)性。有關(guān)孕產(chǎn)婦疼痛恐懼與硬膜外鎮(zhèn)痛的相關(guān)性是否會因恐懼水平的不同而有所變化,還需要進(jìn)一步探究。
3.2個(gè)性特征對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響 本研究調(diào)查顯示,內(nèi)外向與平均每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥量(r=0.198)、鎮(zhèn)痛泵平均每小時(shí)按壓次數(shù)(r=0.218)呈正相關(guān),越外向的產(chǎn)婦,其平均每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵平均每小時(shí)按壓次數(shù)越多,與陳湛愔等[20]的研究結(jié)果類似。陳湛愔等[20]對癌癥患者的疼痛程度評分與個(gè)性測定評分進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),內(nèi)外向量表評分越高,患者表現(xiàn)出的疼痛等不適程度越重,表現(xiàn)為外向性格者與患者疼痛程度呈正相關(guān),而性格內(nèi)向者表現(xiàn)的疼痛程度較輕,這可能與內(nèi)向型患者過分壓抑自己的情緒反應(yīng)與痛覺感受有關(guān),內(nèi)向型患者的個(gè)性特征習(xí)慣于對情緒情感采取壓抑和否認(rèn)的態(tài)度,自我克制,多思善愁。掩飾性與孕婦要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.217)、與鎮(zhèn)痛泵平均每小時(shí)按壓次數(shù)(r=0.205)呈正相關(guān),掩飾性越強(qiáng)的孕婦,其要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分越低、其鎮(zhèn)痛泵平均每小時(shí)按壓次數(shù)越多。艾森克個(gè)性因素中的掩飾性量表反映孕婦回答時(shí)的掩飾傾向。這些產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)的實(shí)際疼痛評分可能高于其口頭告知的疼痛評分,所以要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)統(tǒng)計(jì)的疼痛評分較低。但接受硬膜外鎮(zhèn)痛后,受其實(shí)際疼痛程度的影響,平均每小時(shí)按壓次數(shù)較多。由此可見,對于此類產(chǎn)婦的產(chǎn)程觀察及處理,不能只聽主訴,應(yīng)該加強(qiáng)對其實(shí)際癥狀及體征的關(guān)注,以免受其不真實(shí)主訴的誤導(dǎo),導(dǎo)致不良的分娩結(jié)局及體驗(yàn)。有關(guān)掩飾性與分娩疼痛的相關(guān)性以往的研究較少。 Carvalho等[8]2014年進(jìn)行了產(chǎn)前心理測試預(yù)測孕產(chǎn)婦分娩疼痛體驗(yàn)的研究,發(fā)現(xiàn)掩飾性與孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間有相關(guān)性,有助于建立硬膜外鎮(zhèn)痛請求時(shí)間模型。
本研究聚焦心理個(gè)性因素對硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響,發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前焦慮狀態(tài)與其要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分顯著相關(guān),越焦慮的產(chǎn)婦,其臨產(chǎn)后要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分越高;個(gè)性因素中,外向的產(chǎn)婦,其平均每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵平均每小時(shí)單次沖擊劑量按壓次數(shù)越多,掩飾性強(qiáng)的產(chǎn)婦則在要求硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛評分較低,但自控式鎮(zhèn)痛泵的平均每小時(shí)按壓次數(shù)越多。因此,對于焦慮、內(nèi)向、掩飾性強(qiáng)的孕產(chǎn)婦,應(yīng)該因人而異地制訂硬膜外鎮(zhèn)痛方案。本研究存在的不足:問卷?xiàng)l目數(shù)量多,填寫時(shí)易致孕產(chǎn)婦疲倦;問卷填寫未及時(shí)跟進(jìn)后續(xù)觀察與疼痛評分,致15份問卷失效被剔除。今后的研究中,可根據(jù)孕婦的心理個(gè)性特征制訂個(gè)性化疼痛管理方案,使其在條件允許的范圍內(nèi)獲得最佳的分娩體驗(yàn)。