分娩時(shí)肛門括約肌損傷產(chǎn)婦真實(shí)體驗(yàn)的Meta整合

馬帥，劉娟，溫慧，陳玉祥，李玉培，喬建紅

分娩對(duì)女性來說是一個(gè)重要的生活事件，但在一些情況下，分娩可能對(duì)女性產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，造成負(fù)性分娩體驗(yàn)[1-2]。會(huì)陰裂傷是分娩最常見的并發(fā)癥之一，53%～79%的產(chǎn)婦發(fā)生不同程度會(huì)陰裂傷[3]，約6%的產(chǎn)婦在分娩過程中損傷肛門括約肌和直腸肛門黏膜，造成Ⅲ、Ⅳ度嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，稱為產(chǎn)科肛門括約肌損傷(Obstetric Anal Sphincter Injuries，OASI)[4]，不僅導(dǎo)致產(chǎn)后疼痛、大小便失禁、性功能障礙等[5]，還會(huì)產(chǎn)生孤立、焦慮、抑郁[6]等情緒，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康。了解OASI產(chǎn)婦真實(shí)體驗(yàn)利于醫(yī)護(hù)人員提供針對(duì)性干預(yù)。目前，我國有關(guān)OASI研究多聚焦于風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別[7]、預(yù)防措施[8]及修復(fù)方法[9]，對(duì)經(jīng)歷OASI產(chǎn)婦的真實(shí)體驗(yàn)關(guān)注不夠，因此，本研究通過Meta整合，充分利用現(xiàn)有的質(zhì)性研究結(jié)果，系統(tǒng)、全面地描述分娩時(shí)經(jīng)歷OASI產(chǎn)婦的真實(shí)體驗(yàn)，以期為后續(xù)制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Embase、Web of Science、Mediline、中國知網(wǎng)、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫有關(guān)產(chǎn)婦經(jīng)歷OASI真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，檢索時(shí)限為建庫至2022年1月。對(duì)檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤，獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞：maternity，female;obstetric anal sphincter injury，anal sphincter injury，third degree perineal laceration，fourth degree perineal laceration，severe perineal trauma，severe perineal laceration，severe perineal injury；experience，cognition，feel，attitude，perspective，influence，impact；qualitative research，interview。中文檢索詞：產(chǎn)婦，女性；產(chǎn)科肛門括約肌損傷，肛門括約肌損傷，Ⅲ度會(huì)陰裂傷，Ⅳ度會(huì)陰裂傷，嚴(yán)重會(huì)陰創(chuàng)傷，嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，嚴(yán)重會(huì)陰損傷；體驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)歷，認(rèn)知，感受，態(tài)度；質(zhì)性研究，訪談。

1.2文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)SPIDER模型[10]制訂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象(Sample)，經(jīng)歷OASI或嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的產(chǎn)婦，若研究將產(chǎn)婦和其他群體共同作為研究對(duì)象，則只提取產(chǎn)婦相關(guān)內(nèi)容；②感興趣的現(xiàn)象(Phenomenon of Interest)，OASI后產(chǎn)婦的生活方式、真實(shí)經(jīng)驗(yàn)、情緒變化、心理反應(yīng)、應(yīng)對(duì)策略等；③研究設(shè)計(jì)(Design)，包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志、個(gè)案研究等；④評(píng)價(jià)內(nèi)容(Evaluation)，OASI對(duì)產(chǎn)婦短期、長(zhǎng)期身心影響等；⑤研究類型(Research Type)，質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為Ⅰ、Ⅱ度會(huì)陰裂傷；②無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或信息不全的文獻(xiàn)；③非中、英文發(fā)表的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名接受過循證實(shí)踐方法系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者嚴(yán)格依據(jù)文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，隨后相互核對(duì)。若意見不一，則通過討論或咨詢第3方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括：作者、國家、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)由10個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目以“是”“否”“不清楚”作答，文獻(xiàn)質(zhì)量分A、B、C 3級(jí)。 A級(jí)為偏倚出現(xiàn)可能性最小(即所有條目都滿足)；B級(jí)為偏倚出現(xiàn)的可能性適中(部分條目滿足)；C級(jí)為偏倚出現(xiàn)的可能性較高(所有條目都不滿足)。當(dāng)2名評(píng)價(jià)者確定的結(jié)果不一致時(shí)，由第3名研究者仲裁。剔除C級(jí)文獻(xiàn)。

1.5資料分析方法 采用匯集性整合法對(duì)結(jié)果進(jìn)行整合。研究小組反復(fù)閱讀、理解、分析每個(gè)研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果劃分、組合為新的類別，然后將類別歸納形成整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)336篇，使用NoteExpress軟件去重，通過閱讀題目摘要進(jìn)行初步篩選，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入文獻(xiàn)10篇，包括定性內(nèi)容分析研究4篇，敘事研究1篇，焦點(diǎn)小組討論1篇，解釋性現(xiàn)象學(xué)研究1篇，描述性現(xiàn)象學(xué)研究3篇。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量等級(jí)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量等級(jí)

2.2Meta整合結(jié)果

本研究共提煉出91研究結(jié)果，經(jīng)研究者反復(fù)閱讀、分析和比較，將相似的結(jié)果歸納為8個(gè)新的類別，進(jìn)一步綜合為4個(gè)整合結(jié)果。

2.2.1整合結(jié)果1：對(duì)日常生活的影響

2.2.1.1類別1：打破了生活常態(tài) 尿失禁、大便失禁及傷口疼痛等是OASI后最常見的癥狀，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦正常生活。首先，產(chǎn)婦幾乎無法控制自己的膀胱功能(“最近，我發(fā)現(xiàn)自己有點(diǎn)尿失禁，如果打噴嚏，我會(huì)自己撒尿”[11])，生活節(jié)奏被打亂(“漏尿嚴(yán)重影響我的日常生活，我聞起來有尿味，每天需要更換幾次內(nèi)褲襯墊”[12])；她們需要提前規(guī)劃自己的行程來防止漏尿事件的發(fā)生(“這需要大量的計(jì)劃，如果我要參加一個(gè)聚會(huì)，我必須知道菜單上的食物種類”[18])；時(shí)刻保持警覺并做反應(yīng)，使產(chǎn)婦感到緊張和疲憊(“你總是有點(diǎn)緊張，當(dāng)涉及到氣體排放時(shí)，有時(shí)你只是放松，然后一切都馬上就來了，所以你永遠(yuǎn)不能放松，你總是要做好準(zhǔn)備，繃緊肌肉，保持警惕”[18])。然后，傷口疼痛限制了產(chǎn)婦活動(dòng)及照顧嬰兒的能力(“現(xiàn)在，我的生殖器很痛，我很難坐、站、走、躺下和上廁所”[12])；一些母親無法正常哺乳(“因?yàn)樘弁?，我不可能坐著哺乳”[12])；在最初幾周甚至無法完成基本的育兒任務(wù)[“我的意思是我甚至不能在休息室里坐好，我不能站在地板上和他(丈夫)一起做事，就像我不能坐在地板上換尿布一樣”[14]]。最后，產(chǎn)婦表示由于失禁癥狀的持續(xù)存在，她們不得不改變工作崗位(“我失去了工作”[6])。

2.2.1.2類別2：沒有令人滿意的性生活 傷口疼痛使女性無法享受性愛(“我不能做愛！我們?cè)囘^很多次了，但是痛得我都哭了”[12])。產(chǎn)婦性欲降低(“我根本不想再做愛了，我沒有以前那樣的性欲”[11])。在性關(guān)系中處在對(duì)失禁的恐懼和擔(dān)憂(“你總是擔(dān)心你需要在性生活中去上廁所”[13])。一些產(chǎn)婦表達(dá)了性生活中面對(duì)失禁癥狀時(shí)的震驚(“他的肚子上竟然有一小片糞便”[15])并避免與伴侶性接觸(“自從嬰兒出生，18個(gè)月以來我根本沒有發(fā)生過性行為”[17])。此外，產(chǎn)婦也透露產(chǎn)后陰道變得松弛且缺乏彈性給她們的性愛帶來不好的體驗(yàn)(“做愛時(shí)的感覺完全改變了，一切感覺都不一樣，就好像我已經(jīng)麻木了”[11])。

2.2.2整合結(jié)果2：對(duì)身心方面的影響

2.2.2.1類別3：自我形象受損 訪談中，產(chǎn)婦表示很難接受自己新的“身體”以及生殖器的改變，這對(duì)她們的自我形象產(chǎn)生影響(“我不認(rèn)識(shí)自己，這根本不是真正的我”[11])。部分受訪者認(rèn)為自己受傷了，不再具有魅力(“我不覺得自己有魅力；它剝奪了你的女性氣質(zhì)”[6])。產(chǎn)婦出門時(shí)常備成人內(nèi)褲，感到有損自身形象(“我覺得自己像一個(gè)被困在80歲身體里的28歲女人”[15])。其他女性也表達(dá)了對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰、膀胱及直腸康復(fù)功能的擔(dān)心(“在Ⅲ度撕裂后，我的盆底功能就不存在了”[16])。

2.2.2.2類別4：產(chǎn)生多種負(fù)面情緒 OASI后尿失禁、大便失禁等癥狀使產(chǎn)婦產(chǎn)生多種負(fù)面情緒，一方面，她們感到尷尬、慚愧及孤獨(dú)(“我的第一次大便失禁發(fā)生在我生下孩子后的第3天晚上，我還沒到廁所就把自己弄臟了……我感到尷尬和慚愧”[15]“我感到孤獨(dú)，沒有人可以和我說話”[6])；逐漸回避社交(“我不想和任何人談?wù)撨@件事，我甚至不想和醫(yī)生談?wù)撨@件事”[14])；生活在對(duì)失禁的擔(dān)心和恐懼中(“我每天都是這樣，我害怕不能及時(shí)上廁所”[18])。另一方面，失禁現(xiàn)象的持續(xù)存在使產(chǎn)婦感到焦慮，逐漸喪失自信(“即使漏尿量減少了，它仍然會(huì)影響一個(gè)人的自信”[18])；情緒變得不穩(wěn)定(“我經(jīng)?？蕖盵6])；甚至得了產(chǎn)后抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(“因?yàn)槲掖_實(shí)在嬰兒7個(gè)月大時(shí)開始患產(chǎn)后抑郁癥”[14]“在我的孩子出生幾個(gè)月后，我才意識(shí)到可能因?yàn)榉置涠忌蟿?chuàng)傷后應(yīng)激障礙”[15])；更有部分產(chǎn)婦產(chǎn)生了自殺的想法(“生了兒子后，我在一個(gè)非常黑暗的地方，當(dāng)我能睡覺時(shí)，我希望自己不會(huì)醒來”[15])。

2.2.2.3類別5：母親角色受損 產(chǎn)婦表示，經(jīng)歷OASI后，她們不能按自己的方式照顧孩子，母親角色受損，感到壓力和失敗(“當(dāng)我們回家的時(shí)候，一切就很糟糕，我不能按照我想象的方式組建我們的家庭，這是非常有壓力的”[12])。失禁引起的抑郁和應(yīng)激障礙同樣影響了產(chǎn)婦與嬰兒親密互動(dòng)，她們表示大部分注意力用于自身恢復(fù)，難以與嬰兒建立良好關(guān)系(“我必須全神貫注于我的健康和好轉(zhuǎn)，以至于我辜負(fù)了我的孩子，我不能全神貫注于我的孩子”[15])。同時(shí)，母親角色受損也使產(chǎn)婦感到傷心難過(“我經(jīng)常為不能參加所有學(xué)?；顒?dòng)而感到難過”[6])。

2.2.2.4類別6：害怕再次分娩 經(jīng)歷了分娩的痛苦，多數(shù)產(chǎn)婦表示再次妊娠分娩是難以想象的(“我害怕有更多的孩子，我一直夢(mèng)想有2到3個(gè)孩子，現(xiàn)在我不知道我是否會(huì)決定要第二個(gè)孩子”[15])。她們渴望得到有關(guān)再次分娩的相關(guān)建議(“事實(shí)上，我想要一些關(guān)于再次分娩的建議”[16])，并希望得到醫(yī)療保證，如再次妊娠能不受傷害(“我希望我在隨訪中遇到的醫(yī)生向我保證，就像簽了合同一樣，這種情況永遠(yuǎn)不會(huì)再發(fā)生”[11])。

2.2.3整合結(jié)果3：產(chǎn)婦缺乏醫(yī)療支持與互動(dòng)

2.2.3.1類別7：康復(fù)過程中幫助與支持的重要性 在OASI康復(fù)過程中，家人及醫(yī)護(hù)人員的幫助與支持至關(guān)重要，是自身康復(fù)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)(“我的家人一直非常支持我”[6]“沒有我丈夫，我不可能度過這段可怕的時(shí)光”[11]“最后，我找到了一位出色的助產(chǎn)士，她不僅了解我的情況，而且可以就如何感覺更好提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh”[11])。盡管分娩導(dǎo)致OASI，但一些產(chǎn)婦仍認(rèn)為孩子也是自身康復(fù)的關(guān)鍵(“盡管我的問題都是分娩的結(jié)果……有他并給他喂奶是讓我擺脫壓力的一種方式”[6])。

2.2.3.2類別8：缺乏醫(yī)療信息支持與情感互動(dòng) 一方面，嬰兒出生以后，保健重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)婦沒有被及時(shí)告知自己的身體狀況(“直到3天后助產(chǎn)士來告訴我，我才知道自己已經(jīng) Ⅲ 度裂傷”[16])；缺乏有效的信息及途徑滿足自身需求(“我覺得我沒有足夠的支持，但我真的不知道去哪里獲得它”[19])；她們依靠自己尋求醫(yī)療保健(“我必須親自聯(lián)系診所，當(dāng)時(shí)我感覺很糟糕”[12])；但往往只解決了眼前的問題，缺乏專業(yè)人員隨訪及延續(xù)護(hù)理(“當(dāng)我出院時(shí)，我感到被遺忘，感到孤獨(dú)，沒有人跟進(jìn)我是如何應(yīng)對(duì)我所忍受的身體和精神創(chuàng)傷的”[15])。另一方面，在分娩及縫合過程中，產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)較少，感覺自己沒有得到尊重(“我猜他們是助產(chǎn)士，他們從來沒有向我做過自我介紹，他們只是進(jìn)來把我的腿撐起來，把針和線拿出來”[14])；醫(yī)護(hù)人員缺乏共情能力(“對(duì)他們產(chǎn)科醫(yī)生來說，失禁是完全正常的”[17])；使產(chǎn)婦感到孤獨(dú)無助(“我覺得我是孤獨(dú)的，我不知道還有誰有過這樣的經(jīng)歷”[16])。

2.2.4整合結(jié)果4：積極恢復(fù)，繼續(xù)生活 一些產(chǎn)婦表示分娩后逐漸適應(yīng)了自己的生活方式(“我只是做了一些改變，比如不再穿丁字褲，隨身攜帶濕巾和備用內(nèi)衣。我只是適應(yīng)了我的生活方式”[14])，并積極康復(fù)(“我覺得自己很強(qiáng)壯，也很好，我的身體終于恢復(fù)了”[11])。身體康復(fù)的同時(shí)也給了她們?cè)俅斡H密的勇氣(“我進(jìn)行了鍛煉，對(duì)自己的身體感到強(qiáng)壯和滿意，我認(rèn)為這有助于改善性生活”[11])。積極參加團(tuán)體治療(“我們通過團(tuán)體治療互相幫助”[6])，并分享自己的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)[“在完成EMDR(眼球運(yùn)動(dòng)脫敏和再處理)/創(chuàng)傷治療后，我情緒上處于最佳狀態(tài)”[15]]，以便享受生活(“我會(huì)繼續(xù)生活，盡可能地享受生活，盡我所能做最好的母親”[15])。

3 討論

3.1關(guān)注產(chǎn)婦身心變化，采取積極應(yīng)對(duì)方式 Meta整合結(jié)果顯示，OASI給產(chǎn)婦身心健康及日常生活造成嚴(yán)重影響，產(chǎn)婦除了要承受疼痛、失禁癥狀帶來的生活方式及自身形象改變外，還要面對(duì)孤獨(dú)、羞恥、抑郁、母親角色受損等情感變化，對(duì)未來分娩充滿恐懼，與Desseauve等[20]研究結(jié)果相似。因此，密切關(guān)注產(chǎn)婦身心變化，采取積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)產(chǎn)后康復(fù)極為重要。首先，家庭及同伴支持有利于產(chǎn)婦改善不良情緒，應(yīng)對(duì)生活方式改變，家人、配偶及朋友應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦生活及情緒變化，給予陪伴鼓勵(lì)、肯定與理解，可通過制訂家庭康復(fù)計(jì)劃，參與日常生活，增加產(chǎn)婦自信，重塑個(gè)人魅力；其次，研究表明，制訂分娩計(jì)劃[21]、敘事護(hù)理[22]、產(chǎn)前使用分娩球、產(chǎn)后母嬰盡早接觸等方法均可提高產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)[23]，減少產(chǎn)后負(fù)面情緒的發(fā)生[24]，醫(yī)護(hù)人員可借鑒上述方法，并促進(jìn)母嬰同室，提高產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)；最后，產(chǎn)婦自身也應(yīng)正確認(rèn)識(shí)負(fù)面情緒，積極面對(duì)，增加自我價(jià)值感，提升生活質(zhì)量。

3.2提供醫(yī)療保健支持，建立多學(xué)科產(chǎn)后隨訪團(tuán)隊(duì) 醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)后保健中承擔(dān)重要角色，獲得專門的產(chǎn)后護(hù)理有利于產(chǎn)婦長(zhǎng)期身心健康。本研究結(jié)果顯示，目前醫(yī)療保健部門沒有提供足夠的支持，產(chǎn)婦缺乏有效的信息及途徑滿足自身需求，建議對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行多途徑醫(yī)療信息支持，如建立微信公眾號(hào)，采用微博、抖音等大眾宣傳平臺(tái)，提供相關(guān)信息，包括出院后如何護(hù)理會(huì)陰，OASI可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥及處理方式、關(guān)于復(fù)發(fā)性O(shè)ASI和肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人咨詢，以及與計(jì)劃剖宮產(chǎn)相關(guān)信息等；同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員共情能力，促進(jìn)護(hù)患情感溝通，制定以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針，提高接受OASI治療產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)的可用性和質(zhì)量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦缺乏專業(yè)人員隨訪及延續(xù)性護(hù)理，婦女接受產(chǎn)后保健成為一大難題，建議建立多學(xué)科產(chǎn)后隨訪團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級(jí)互動(dòng)服務(wù)模式，為產(chǎn)婦提供綜合、及時(shí)的護(hù)理。

3.3識(shí)別OASI高危因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，制訂針對(duì)性干預(yù)措施 本研究發(fā)現(xiàn)，OASI導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛、大小便失禁、盆腔器官脫垂等癥狀，并產(chǎn)生多種負(fù)面情緒，影響其身心健康。OASI的發(fā)生受多因素影響，增加了其識(shí)別、評(píng)估難度，防治面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。研究表明，對(duì)高危因素進(jìn)行早期識(shí)別、及時(shí)預(yù)防，可減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]，巨大兒、會(huì)陰條件差、助產(chǎn)士工作年限低及器械助產(chǎn)等是OASI高危因素，妊娠期盆底肌功能鍛煉、第二產(chǎn)程會(huì)陰體按摩、熱敷等對(duì)預(yù)防OASI發(fā)生發(fā)展起到重要作用[17,26-27]。首先，建議完善產(chǎn)前檢查、開展孕期學(xué)校，加強(qiáng)產(chǎn)婦孕期保健工作，使其掌握孕期盆底肌鍛煉方法，了解孕期規(guī)律體育鍛煉好處等，增加自我管理保健意識(shí)；其次，重視助產(chǎn)士繼續(xù)教育及規(guī)范化培訓(xùn)[15]，幫助其掌握OASI高危因素，并定期考核，交流體會(huì)；最后，構(gòu)建適合我國國情的OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型及防治策略，從根源防治，減少不良分娩結(jié)局發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)10篇質(zhì)性研究的Meta整合，全面闡釋了OASI產(chǎn)婦真實(shí)體驗(yàn)，結(jié)果表明，OASI對(duì)產(chǎn)婦身心及日常生活造成多方面影響，打破其原本生活規(guī)律，并產(chǎn)生多種負(fù)面情緒，害怕再次分娩以及對(duì)疾病信息、醫(yī)療保健等存在較大需求,需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)關(guān)注與支持。本研究局限性在于未納入中文文獻(xiàn)，在一定程度反映出我國對(duì)女性經(jīng)歷OASI的體驗(yàn)關(guān)注較少。建議今后結(jié)合我國國情及制度探討女性經(jīng)歷OASI的體驗(yàn)及需求，同時(shí)護(hù)理人員及家屬密切關(guān)注產(chǎn)婦負(fù)面情緒，提供信息及醫(yī)療保健支持，制訂針對(duì)性干預(yù)措施，提供及時(shí)、綜合、全面的護(hù)理，幫助其盡快康復(fù)，回歸社會(huì)。