單孔胸腔鏡肺癌根治術患者術后急性疼痛影響因素研究

嚴 睿，牛思佳，寶兒江·巴合都拉，馬稼駒，牙森·衣明，侯彥深

(1.新疆醫(yī)科大學，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉與圍術期醫(yī)學中心，烏魯木齊 830011)

0 引言

肺癌在全球和我國的發(fā)病率及致死率均居首位[1-2]，手術治療仍是早期肺癌的主要治療方法。隨著胸腔鏡外科技術的不斷進步和完善，單孔胸腔鏡肺癌根治術也逐漸興起，它具有創(chuàng)傷更小、顯著降低術后疼痛的優(yōu)點，但仍會有術后切口疼痛的發(fā)生。術后疼痛可增強機體的手術應激反應，引起組織水腫和炎癥反應，加重腸麻痹、惡心等，增加內環(huán)境紊亂和術后創(chuàng)面出血的風險，影響患者早期康復[3]。本文旨在探討單孔胸腔鏡肺癌根治術患者術后急性疼痛的影響因素，從而為臨床醫(yī)師提供有效的臨床證據，加強圍術期疼痛的管理，提高醫(yī)療質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1月1日—12月31日符合納入標準的肺癌患者143例。納入標準:病理證實為肺癌；行單孔胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結清掃術；無認知障礙、精神疾??；無高血壓、心腦血管疾病史；無慢性疼痛病史；無長期鎮(zhèn)痛藥物服用史。剔除標準:術后疼痛評分記錄不完整。

1.2 麻醉及手術

麻醉誘導：靜注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，行雙腔支氣管插管并機械通氣，單肺通氣時調節(jié)呼吸參數使PETCO2維持于4.00～4.67 kPa，術中以丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨、七氟醚維持麻醉，使BIS值為40～60。手術方式：根據病變部位，在患側胸壁腋前線相應肋間做4～6 cm切口，置入切口保護套，采用單孔胸腔鏡技術行肺癌根治術，術畢采用靜脈病人自控鎮(zhèn)痛。

1.3 數據采集

采集患者術前血紅蛋白、血小板、中性粒細胞、淋巴細胞數值、患者性別、年齡、體質量指數、術前心理狀態(tài)、文化程度、手術時間、切口肋間隙寬度、肺癌分型及分期等數據。將年齡分為低于60歲、超過60歲2個亞組。文化程度分為初中及以下和高中及以上2個亞組?；颊咝g前心理狀態(tài)采用焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)進行評估[4]，7項評定焦慮，7項評定抑郁，HADS小于8分為心理狀態(tài)良好組，HADS不低于8分為心理狀態(tài)不佳組。手術時間分為小于150 min和不低于150 min2個亞組。切口肋間隙寬度指患者手術切口處肋間系寬度，分為小于1 cm和不低于1 cm 2個亞組。

1.4 術后疼痛評分及記錄

采用VAS評估患者術后疼痛程度，0～10分代表不同程度的疼痛：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分為劇烈疼痛。根據《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[5]，術后控制疼痛目標是VAS評分<3分。于術后第1天采用VAS評估患者疼痛程度，VAS評分<3分者為疼痛控制良好，VAS評分≥3分者為疼痛控制不良。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 根據患者術后VAS評分將患者分組

143例患者，13例術后無疼痛，其余患者出現不同程度疼痛，術后第1天疼痛控制良好組108例(75.5%)，疼痛控制不良組35例(24.5%)。疼痛控制不良組患者出現中重度疼痛，影響活動與休息，需額外追加鎮(zhèn)痛藥者11例。兩組患者年齡、性別、體質量指數、血小板、中性粒細胞、淋巴細胞、病理分型、分期、文化程度差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 單孔胸腔鏡肺癌根治術后急性疼痛的單因素分析

單孔胸腔鏡肺癌根治術后急性疼痛的單因素分析(χ2檢驗和t檢驗)分別如表1—2所示。

表1 單孔胸腔鏡肺癌根治術后急性疼痛的單因素分析(χ2檢驗)

表1(續(xù))

表2 單孔胸腔鏡肺癌根治術后急性疼痛的單因素分析(t檢驗)

2.3 單孔胸腔鏡肺癌根治術后急性疼痛的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的性別、年齡、術前心理狀態(tài)、手術時間、切口肋間隙寬度、術前NLR作為自變量，疼痛控制不良作為因變量，進行多元Logistic回歸分析，Wald值大小排序依次為術前心理狀態(tài)>年齡>性別>術前NLR值>切口肋間隙寬度>手術時間(見表3)。

表3 單孔胸腔鏡肺癌根治術后疼痛控制不良多元Logistic回歸分析

3 討論

在胸外科醫(yī)師的不斷努力下，胸腔鏡技術日益成熟并逐漸取代了傳統(tǒng)開胸手術，患者術后并發(fā)癥明顯減少，術后疼痛明顯減輕[6-7]。單孔胸腔鏡肺癌根治術雖然使創(chuàng)傷進一步減小，但仍不能完全消除術后疼痛。疼痛可引起炎癥因子大量分泌，并可直接刺激痛覺感受器，活化周圍神經元，增加中樞神經對疼痛的敏感性，形成惡性循環(huán)[8]。目前，認為術后疼痛的機制有[9]：脊柱致敏；外周致敏；手術切口后疼痛介質的活性和神經可塑性改變。

疼痛是一種主觀感受，受多種因素的影響。本研究結果顯示，在單孔胸腔鏡肺癌根治術中，影響患者術后急性疼痛的因素是患者術前心理狀態(tài)、年齡、術前NLR、性別、切口肋間隙寬度、手術時間。肺癌患者術前多有焦慮、抑郁等不良情緒，有研究[10-11]表明，不良情緒會激活機體應激調節(jié)系統(tǒng)，如腎素-血管緊張素-醛固酮、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)等，明顯升高應激激素水平；這可能是不良心理狀態(tài)導致患者術后疼痛的機制。本研究表明,不同年齡的患者對疼痛的感知不同，老年患者對疼痛的敏感性下降，這可能是由于老年患者各系統(tǒng)發(fā)生退行性變，神經系統(tǒng)受體數量下降導致的。不同性別的患者術后疼痛程度不同，人類疼痛存在明顯的性別差異，其發(fā)生發(fā)展機制尚不清楚，表觀遺傳學機制可能參與了疼痛性別差異的調控[12]。NLR與術后疼痛相關，NLR作為應激及炎癥反應指標，能夠更為客觀穩(wěn)定反應炎癥，且受其他因素干擾小，更容易獲得。高NLR患者術后疼痛發(fā)生率較高，可能與高NLR患者的潛在炎癥狀態(tài)有關。切口肋間隙寬度越小、手術時間越長，術后疼痛的發(fā)生率越高，可能是由于手術器械對切口的壓迫時間長且嚴重，導致切口周圍組織損傷相對加重，局部及全身炎癥因子釋放增多，從而導致了術后疼痛發(fā)生率的增加。

綜上所述，行單孔胸腔鏡肺癌根治術時，應根據術后疼痛危險因素對患者進行積極干預，降低術后疼痛的發(fā)生，從而降低術后并發(fā)癥，減少患者痛苦。術前對患者進行積極的心理疏導，使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極治療潛在的炎癥，若情況允許手術切口盡量選擇在相對較寬的肋間隙；術中根據患者的年齡給予個體化用藥原則，并盡可能縮短手術時間。