腎功能和疾病規(guī)范命名：改善全球腎臟病預(yù)后（KDIGO）會(huì)議共識(shí)

王忍 高春林 夏正坤 張沛譯

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科（江蘇南京 210002）

目前，全球腎臟疾病的負(fù)擔(dān)日益加重，腎臟疾病已成為威脅人類健康的主要疾病之一。然而，由于描述腎功能和疾病的專業(yè)術(shù)語缺乏規(guī)范性和統(tǒng)一性，導(dǎo)致腎臟領(lǐng)域多個(gè)層面的交流缺乏有效性[1-3]。2019年6月，改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）召開共識(shí)會(huì)議[4]，旨在修改和完善用于描述腎臟功能和疾病的術(shù)語，并制定可用于學(xué)術(shù)出版的術(shù)語表。會(huì)議的指導(dǎo)原則是修訂后的術(shù)語應(yīng)以患者為中心、精準(zhǔn)描述腎功能和疾病并與KDIGO 指南中使用的術(shù)語相一致。

與會(huì)者包括腎臟?？破诳木庉嫛⒕C合醫(yī)學(xué)期刊以及其他期刊的腎臟?？凭庉?、臨床腎臟健康研究的資深作者和患者，對(duì)以下5 個(gè)主要問題達(dá)成了共識(shí)：腎臟功能及疾病、腎衰竭、急性腎臟病和急性腎損傷、慢性腎臟病和腎臟評(píng)估。并對(duì)應(yīng)上述5個(gè)部分的內(nèi)容，擬定了相應(yīng)的術(shù)語表，術(shù)語表由特定詞匯組成，包含首選術(shù)語、縮略詞、描述和避免使用的詞條3個(gè)部分。對(duì)于以上5個(gè)部分，本文簡(jiǎn)要總結(jié)會(huì)議上的討論，但部分內(nèi)容仍存在爭(zhēng)議。

1 腎臟功能和疾病（表1）

表1 腎臟功能和疾病術(shù)語表

與會(huì)者一致認(rèn)為，對(duì)于腎臟功能和疾病的一般描述，應(yīng)使用術(shù)語“kidney”，而不使用“renal”或前綴“nephro-”[5]。這是因?yàn)?，?duì)于英語讀者，尤其非腎臟專業(yè)的學(xué)者而言，kidney更為熟悉，renal和nephron-常在更專業(yè)的語境中使用。此外，kidney更為簡(jiǎn)單，不容易引起混淆。但是，對(duì)于特定的腎臟功能、疾病或綜合征，將繼續(xù)使用“renal”或“nephron-”的既定術(shù)語。

盡管未考慮到腎臟疾病的病因分類，但與會(huì)者一致認(rèn)為，應(yīng)盡可能明確急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、急性腎臟?。╝cute kidney diseases and disorders，AKD）和慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD ）的病因。但不應(yīng)僅從合并癥的存在來推斷病因，例如，不應(yīng)總將糖尿病患者的腎臟病歸因于糖尿病。

2 腎衰竭（表2）

表2 腎衰竭術(shù)語表

與會(huì)者一致同意，在描述腎臟疾病的某一特定階段或處于該階段的患者時(shí)，應(yīng)避免使用術(shù)語“終末期（end-stage）”。這一術(shù)語經(jīng)常被用于描述接受透析或腎臟移植治療的CKD患者，但并不適用于沒有接受治療的患者。此外，它不能準(zhǔn)確描述經(jīng)過治療存活數(shù)年的患者，且誤導(dǎo)性地暗示患者即將死亡。

在“腎衰竭”這一術(shù)語的選擇上，通過討論，與會(huì)者得出以下結(jié)論：對(duì)于慢性腎臟疾病的患者，推薦使用KDIGO CKD指南中規(guī)定的術(shù)語“腎衰竭（kidney failure）”一詞，并根據(jù)病程、癥狀和治療進(jìn)一步說明[6-8]。腎衰竭定義為腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜15 mL/min/1.73 m2或進(jìn)行透析治療。而對(duì)于急性病程的患者，與會(huì)者同意通過疾病分期和治療方案來描述疾病的嚴(yán)重程度，但他們并未就使用哪種術(shù)語達(dá)成共識(shí)，使用“腎衰竭（kidney failure）”而不是“AKI 3期”亦或是使用“腎臟替代治療（kidney replacement therapy,KRT）”尚有爭(zhēng)議，此部分內(nèi)容有待KDIGO AKI指南的更新[9]。

與會(huì)者指出，腎衰竭（尿毒癥或尿毒癥綜合征）患者的癥狀和體征可能是輕微的或非特異性的，目前并無被醫(yī)生或患者普遍接受的方法對(duì)其評(píng)估。但與會(huì)者認(rèn)為，未來可能會(huì)根據(jù)腎衰竭患者癥狀和體征的存在與否（和嚴(yán)重程度）來對(duì)腎衰竭進(jìn)行分類。2013年KDIGO“慢性腎臟病支持治療爭(zhēng)議會(huì)議”建議對(duì)選擇不接受KRT 治療但接受腎衰竭癥狀治療的患者使用“全面保守（comprehensive conservative care）”一詞[10]。與會(huì)者還討論了可以替代“終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）”的術(shù)語，“腎衰竭和替代療法（kidney failure with replacement therapy，KFRT）”被認(rèn)為是最符合首選命名法的。

3 急性腎臟病和急性腎損傷（表3）

表3 急性腎臟病和急性腎損傷術(shù)語表

與會(huì)者一致認(rèn)為，AKI 的定義和分類應(yīng)根據(jù)KDIGO 中定義的標(biāo)準(zhǔn)，而不是根據(jù)RIFLE（Risk，Injury，F(xiàn)ailure，Loss，End-stage）分類或AKIN（Acute Kidney Injury Network）分類[6]。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為48小時(shí)至7天內(nèi)GFR突然下降，表現(xiàn)為血清肌酐增加或少尿。與CKD 的定義相同，AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未納入腎臟損害標(biāo)志物。其嚴(yán)重程度（階段）則由血清肌酐增加或少尿的程度決定。一般認(rèn)為，只有在重癥監(jiān)護(hù)時(shí)需根據(jù)尿量確定AKI 的嚴(yán)重程度，而在其他情況下常根據(jù)血清肌酐水平變化來確定AKI 及其嚴(yán)重程度。此外，需指出AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于急性腎小管壞死以外的其他急性腎實(shí)質(zhì)性損傷。

AKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)最初是在2012 年KDIGO AKI指南中提出的，定義為包括AKI，或者3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的GFR＜60mL/min/1.73m2，或者3個(gè)月發(fā)生的GFR下降≥35%或Scr升高＞50%，并未按嚴(yán)重程度對(duì)其分類。AKD 不僅包括AKI，也包括其他以腎臟損害為特征的疾病，如血尿、膿尿和尿路梗阻，在這類疾病中，GFR 的下降速度較AKI 慢[11]。可見，臨床以腎臟損害為特征的AKD 較AKI 更為常見。2015 年第16 屆急性透析質(zhì)量倡議會(huì)議提出了AKI和AKD的替代定義[12]。與會(huì)者一致認(rèn)為，統(tǒng)一AKD定義使其與AKI 和CKD 的定義相一致迫在眉睫，這將是未來KDIGO共識(shí)會(huì)議的主題。

4 慢性腎臟?。ū?）

表4 慢性腎臟病術(shù)語表

與會(huì)者一致認(rèn)為，CKD 的定義和分類也應(yīng)根據(jù)KDIGO 中定義的標(biāo)準(zhǔn)。自2012 年以來，KDIGO 中CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沒有改變，定義為各種原因?qū)е碌哪I臟損傷或GFR＜60 mL/min/1.73 m2超過3個(gè)月，且根據(jù)GFR水平分為5期[13]。

2012 年KDIGO 更新了CKD 的分類標(biāo)準(zhǔn)，指出應(yīng)根據(jù)病因、GFR 水平（6 類）和蛋白尿水平（3 類）對(duì)CKD 進(jìn)行分類，稱為CGA 分類，不應(yīng)單純使用GFR水平診斷、分類及評(píng)估CKD患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后[8]。術(shù)語“CKD 進(jìn)展”和“CKD 緩解”雖然經(jīng)常被使用，但定義不明確，其使用也不標(biāo)準(zhǔn)化，因此，應(yīng)在每次研究背景下對(duì)它們進(jìn)行明確定義。此外，蛋白尿和GFR 根據(jù)其與各種結(jié)局（全因死亡和心血管病死亡、需要替代治療的腎衰竭、AKI 和CKD 的進(jìn)展）的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低、中、高、極高），常用熱圖表示（圖1）。

圖1 GFR 和蛋白尿分類對(duì)CKD 預(yù)后的影響

5 腎臟評(píng)估（表5）

表5 腎臟功能評(píng)估術(shù)語

與會(huì)者一致認(rèn)為，在描述腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變時(shí)，應(yīng)使用特定的腎臟評(píng)估指標(biāo)（如白蛋白尿或蛋白尿和GFR降低），而不是腎功能“異常（abnormal）”或“降低（reduced）”。腎臟檢測(cè)指標(biāo)包括GFR和清除率、白蛋白尿和蛋白尿及腎小管功能。GFR 包括測(cè)量所得GFR（measured GFR，mGFR）和估算GFR（estimated GFR，eGFR），mGFR需明確外源性濾過標(biāo)志物、測(cè)定方法和清除過程；eGFR需明確內(nèi)源性標(biāo)志物、測(cè)定方法和估計(jì)公式。清除率也包括測(cè)量所得清除率和估算清除率。需注意，術(shù)語“GFR”和“清除率”，不應(yīng)作為同義詞。根據(jù)GFR 水平，腎臟GFR 可分為以下5 類：正常及升高（G 1）、輕度降低（G2）、中度降低（G3）、重度降低（G4）、腎衰竭（G5）、高濾過、GFR儲(chǔ)備。

白蛋白尿和蛋白尿均為廣泛使用的腎臟檢測(cè)指標(biāo)，但白蛋白的測(cè)定通常比尿總蛋白的測(cè)定更可取，因?yàn)樗梢詷?biāo)準(zhǔn)化，在較低的范圍內(nèi)更準(zhǔn)確，通常比檢測(cè)尿總蛋白更受歡迎。檢測(cè)白蛋白尿和蛋白尿，重要的是尿液收集方法。尿白蛋白排泄率（albumin excretion rates，AER）和尿蛋白排泄率（protein excretion rates，PER）需在限定時(shí)間（小時(shí)/天）內(nèi)收集尿液，而尿白蛋白-肌酐比值（albumin-creatinine ratio，ACR）和總蛋白-肌酐比值（protein-creatinine ratio，PCR）只需收取隨機(jī)尿即可。2019年KDIGO指南指出對(duì)不能收集24小時(shí)尿液的嬰幼兒，PCR是評(píng)估的首選方法。因此，與會(huì)者根據(jù)AER、ACR、PER和PCR，將白蛋白尿和蛋白尿的嚴(yán)重程度分為以下幾類：正常、輕度升高、正常至輕度升高（A1）、中度升高（A2）、重度升高（A3）和腎病-范圍/腎病綜合征，且應(yīng)避免使用之前常用的評(píng)估尿蛋白嚴(yán)重程度的術(shù)語，例如正常白蛋白尿、大量白蛋白尿、臨床尿蛋白期、顯性蛋白尿等。此外，檢測(cè)血清白蛋白水平也是間接評(píng)估蛋白尿程度的重要指標(biāo)。

腎小管功能包括腎小管分泌和重吸收功能，排泄分?jǐn)?shù)和重吸收分?jǐn)?shù)為評(píng)估腎小管功能的主要檢測(cè)指標(biāo)。

術(shù)語在兒童中的應(yīng)用：兒童并不能完全套用成人描述腎功能和疾病的術(shù)語。2012年KDIGO指南包含了對(duì)兒童AKI和CKD適用定義和分類的評(píng)論[6,8]。例如，病程＞3個(gè)月不適用于因腎臟發(fā)育不全或發(fā)育異常而患有CKD 的嬰兒；嬰兒與成人相比，白蛋白尿、蛋白尿和GFR的閾值不同。因此，對(duì)于嬰兒需要進(jìn)一步規(guī)范描述急性和慢性腎臟疾病以及腎臟疾病評(píng)估的術(shù)語。

總之，KDIGO 共識(shí)會(huì)議擬定的上述5 個(gè)術(shù)語表均基于現(xiàn)有的KDIGO定義、分類及急性和慢性腎臟疾病的命名法；其制定過程系統(tǒng)、理論基礎(chǔ)清晰、透明（以患者為中心和精準(zhǔn)原則），通過協(xié)同小組、調(diào)查和一段時(shí)間的公眾意見收集相關(guān)觀點(diǎn)，并在與會(huì)者之間達(dá)成共識(shí)。盡管如此，其仍具有一些局限性，術(shù)語表僅限于英語，并且不同術(shù)語間的細(xì)微差別難以翻譯；只有部分人員參加了術(shù)語表的制定；內(nèi)容不夠全面（不包括疾病、分類、移植）；可能需要對(duì)兒童研究作進(jìn)一步的說明。

規(guī)范描述腎臟功能和疾病的術(shù)語將有益于臨床、科研、公共衛(wèi)生等多個(gè)層面的交流，有助于規(guī)范期刊術(shù)語，并可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師與患者和公眾的溝通，最終達(dá)到改善腎臟疾病預(yù)后的目標(biāo)。