先天性長段氣管狹窄圍手術期標準化管理評價

顧曉蓉 倪平 徐杰瓊 瞿勇強 管詠梅

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心胸外科（上海 200127）

先天性氣管狹窄（congenital tracheal stenosis，CTS）是一種罕見的先天性阻塞性氣道病變[1-2]。在1941年，Wolman首次報道此類疾病[3]，描述為完全性氣管軟骨環(huán)存在所導致的不同長度及程度的氣管狹窄，其發(fā)生率約占所有喉部及氣管支氣管狹窄的0.3%～1.0%。在先天性心臟病患兒中，大約有1.0%～1.5%的患兒合并有CTS，是一種嚴重威脅生命的疾病[4]。氣管狹窄按其狹窄段長度可分為：短段狹窄，狹窄段＜30%總氣管長度；長段狹窄，狹窄段≥30.0%總氣管長度[4]。CTS 的治療手段，有氣管鏡下擴張術、激光治療、支架治療和喉氣管重建術等，病死率約在7.0%～45.0%，但是長段氣管狹窄病死率最高。本中心于2001年在國內率先采用了slide成形術治療兒童長段氣管狹窄[5]，取得滿意的手術結果，并在CTS的診療過程中積累了一定經(jīng)驗。2018年，本中心對slide手術圍手術期患兒進行全過程管控，通過標準化的氣道管理方案，有效減少了術后的多種并發(fā)癥，改善患兒的預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015—2020年在上海兒童醫(yī)學中心胸外科實施氣管slide成形術的CTS患兒作為研究對象。納入標準：①年齡6～24個月；②患兒在術前1年內出現(xiàn)＞2 次的反復呼吸道感染或肺炎病史[6]，通過CT診斷為長段氣管狹窄。排除標準：①術前已經(jīng)氣管插管者；②一側肺發(fā)育不良者；③病歷資料缺失者；④外院做過氣管手術者。

以2015年1月—2017年12月的85例先天性長段氣管狹窄患兒作為對照組，應用常規(guī)的圍手術期管理方案。選擇2018年1月—2020年12月的173例先天性長段氣管狹窄患兒作為干預組，在傳統(tǒng)圍手術期管理的基礎上，增加新構建的圍手術期氣道管理方案。

1.2 方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集 患兒的一般人口學資料，手術和臨床資料、實驗室檢驗和支氣管鏡結果，均通過電子信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫獲得。

1.2.2 圍手術期管理 對照組患兒進行常規(guī)的圍手術期管理，干預組則在此基礎上增加圍手術期氣道管理標準化方案（表1）。方案設計步驟，①成立團隊小組：由手術醫(yī)師，體外循環(huán)醫(yī)師，呼吸內科醫(yī)師，監(jiān)護醫(yī)師，麻醉師，呼吸理療師，護士組成跨學科團隊。②依照多學科圍手術期氣道管理的專家共識[6]，小組成員經(jīng)多次討論后制定CTS的圍手術期氣道管理方案。

表1 兩組患兒干預措施比較

1.2.3 纖維支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗 所有患兒均在纖維支氣管鏡下進行支氣管肺泡灌洗治療。術前6小時禁食、禁水?；純喝⊙雠P位，纖維支氣管鏡通過鼻、咽部進入氣道后，醫(yī)師對支氣管的形態(tài)進行仔細觀察，然后使用生理鹽水進行分段灌洗，取灌洗液行細菌培養(yǎng)。在支氣管肺泡灌洗過程中，密切觀察心率、血壓及血氧飽和度，一旦異常，即停止操作。

1.2.4 霧化治療 對照組撤離呼吸機后啟動布地奈德霧化治療，使用布地奈德混懸液1 mL溶于0.9%氯化鈉溶液2 mL中，霧化，bid，每次15 min；而干預組在對照組基礎上，在未撤離呼吸機時使用振動篩孔霧化，使用布地奈德混懸液1 mL溶于0.9%氯化鈉溶液2 mL中，霧化，bid，每次15 min。霧化治療過程中，密切注意有無急劇咳嗽及喘息加重，如有停止霧化一次。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共有先天性長段氣管狹窄患兒271 例，排除13例，排除原因：術前已經(jīng)氣管插管者5例，一側肺發(fā)育不良者3 例，病歷資料缺失者3 例，外院做過氣管手術者2 例，最終納入258 例。中位年齡為12.0（9.0～17.0）月，中位體質量為8.6（7.0～10.6）kg。對照組85 例，干預組173 例。干預組術前年齡和體質量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組結局指標比較

干預組的插管時間短于對照組，再插管率和拔管前肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒結局指標比較

其中對照組85例患兒拔管前肺泡灌洗液培養(yǎng)中檢出19株菌株，包括G－菌9株，G+菌5株，真菌5株；干預組173例中檢出22株菌株，包括G－菌13株，G+菌5株，真菌4株。

2.3 兩組拔管前纖維支氣管鏡檢查結果比較

兩組患兒拔管前纖維支氣管鏡檢查結果顯示，黏膜內翻、氣道炎癥、吻合口黏膜出血糜爛、氣道少量出血和痰栓阻塞的術后并發(fā)癥比例，干預組明顯低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒拔管前纖維支氣管鏡檢查結果比較

3 討論

Slide手術對長段氣管狹窄手術治療具有里程碑式的意義[8]，其運用自體組織修復，保持術后氣管內膜的完整性和氣管內膜的功能，避免氣管術后肉芽生長、吻合口漏和狹窄再發(fā)生。由于小年齡患兒手術風險極大，對照組手術年齡控制在12 月齡以上，而干預組在應用圍手術期氣道管理方案后，術后結局指標和氣道并發(fā)癥明顯改善，故手術年齡逐漸有減小趨勢，間接說明本研究的干預措施有一定效果。

干預組的圍手術期氣道管理方案將術后ICU期間原高劑量的咪達唑侖鎮(zhèn)靜改為小劑量咪達唑侖（1 μg·kg－1·min－1)聯(lián)合右美托咪定（0.5～1.0 μg·kg－1·h－1）的鎮(zhèn)靜方式，有利于術后早期拔管，減少有創(chuàng)呼吸機的使用時間，同時也減少了術后肺部感染的發(fā)生率，顯著降低患兒的肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率。布地奈德作為一種糖皮質激素類藥物，局部抗炎作用較強，效果是地塞米松的30 倍，是氫化可的松的600 倍[10]，是一種常用霧化吸入藥物。而干預組在對照組基礎上，在機械通氣時就使用振動篩孔霧化，篩孔霧化可使藥物形成氣溶膠，在呼吸機的正壓作用下通過管路和人工氣道輸送，在肺泡內彌散沉積以達到稀釋痰液、消除炎癥、解痙止喘及改善氧合的作用。篩孔霧化被證實是對機械通氣患兒的潮氣量影響小，安全性高的一種霧化方式[11]。機械通氣聯(lián)合布地奈德篩孔霧化促進氣道內黏稠性分泌物質的有效排出，降低痰栓阻塞情況，有效減小炎性逆質的吸收情況，促進患兒通氣功能的改善。

纖維支氣管鏡檢查應用于圍手術期的不同階段。術前纖維支氣管鏡檢查可明確診斷；術中可精準定位；術畢可保證吻合口通暢、內膜完整、氣管腔無內陷，拔管前可確保呼吸道通暢，無明顯氣道分泌物。纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗治療，促進氣道內黏稠性分泌物質的有效排出，緩解患兒的氣道阻塞情況，有利于肺不張的有效緩解，同時還能夠有效減少炎性逆質的吸收情況，促進患兒通氣功能的改善[12]。同時，使用抗生素的灌洗治療，還能夠增加局部藥物濃度，提高治療效果。

干預組增加肺功能檢查是近年來臨床常用的檢查手段，對術前診斷CTS 呼吸道阻塞程度以及對術后評價手術治療效果、預后方面有重要的臨床意義[13]。

通過術前健康教育，指導咳嗽、咳痰的方法，讓家長了解手術的過程和監(jiān)護情況，可緩解患兒和家長的焦慮情緒。家長通過家長課堂學會體位擺放、翻身、肺部叩背等技能，并在術后康復期實施和運用，可提高家長照顧患兒的能力[14]，進而改善患兒結局。

本研究的設計缺陷為對照組和干預組并非在同一時間段完成，而是進行縱向不同時間段的對比；2018—2020年組相對2015—2017年組技術上更為成熟，可能存在偏倚，今后將進行聚合交叉研究。

綜上，CTS是危及嬰幼兒及兒童生命的危重癥，通過多學科構建的圍手術期氣道管理方案應用效果良好，能減少CTS 術后患兒的機械通氣時間，減少多種氣道并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒早日康復。