胸腔鏡輔助下右胸小切口行二尖瓣成形術同期三尖瓣成形術的療效及安全性研究*

馬云鵬，齊胤尊，劉瑞生

（天水市第一人民醫(yī)院 心血管外科，甘肅 天水 741000）

退行性心臟瓣膜病的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，退行性心臟瓣膜病通常是二尖瓣環(huán)鈣化的晚期體現(xiàn)[1]。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，目前臨床針對退行性心臟瓣膜病多采取胸腔鏡微創(chuàng)手術治療，大部分歐美國家已常規(guī)開展該手術并取得良好效果[2-3]。胸腔鏡輔助下右胸小切口手術治療心臟瓣膜病是微創(chuàng)心臟瓣膜手術之一，通過內(nèi)鏡將手術區(qū)域情況傳送至高清顯示屏上，便于放置瓣膜及成形環(huán)，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢[4-5]。

臨床中發(fā)現(xiàn)退行性心臟瓣膜病患者不僅出現(xiàn)二尖瓣輕度狹窄、中度或重度關閉不全，且多伴有功能性三尖瓣反流，臨床針對中、重度功能性三尖瓣反流的退行性心臟瓣膜病患者，可在行常規(guī)正中開胸二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty, MVP）同期行三尖瓣成形術（tricuspid valvuloplasty, TVP）。目前國內(nèi)外研究顯示，在心臟瓣膜病患者中開展MVP、TVP 可獲得滿意近期療效[6-9]。微創(chuàng)治療作為外科手術的重要發(fā)展方向，退行性心臟瓣膜病患者行胸腔鏡輔助下右胸小切口MVP 及同期TVP 是否可獲得滿意手術效果及預后尚缺乏報道。鑒于此，本研究特針對上述問題開展前瞻性研究，以便為退行性心臟瓣膜病的微創(chuàng)治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年5月天水市第一人民醫(yī)院收治的82 例退行性心臟瓣膜病患者作為研究對象。將患者分為對照組和研究組，各41 例。納入標準：①年齡51～80 歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③心臟彩色多普勒超聲檢查顯示二尖瓣輕度狹窄、伴中度（或重度）關閉不全；④伴繼發(fā)性右心室擴張；⑤心臟彩色多普勒超聲檢查顯示三尖瓣中度（或重度）功能性返流，舒張期三尖瓣瓣環(huán)徑/體表面積≥21 mm/m2；⑥患者或家屬對本研究知情同意。排除標準：①伴有嚴重外周神經(jīng)疾病、精神疾病或存在認知或溝通障礙；②肝、腎等重要臟器功能嚴重障礙或伴有凝血功能障礙、免疫缺陷；③無法耐受手術及麻醉風險；④伴有先天性心臟病、嚴重心肌缺血、心律失常、心肌炎等心臟疾??；⑤需同期行其他手術治療；⑥伴有嚴重內(nèi)科合并癥、生命體征不穩(wěn)定；⑦病情突然惡化或治療過程中并發(fā)其他急性疾病；⑧參與其他研究；⑨依從性差。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=41）

1.2 方法

研究組患者行胸腔鏡輔助下右胸小切口MVP及同期TVP?；颊呷砺樽恚覀葔|高，取平臥位，雙切口法進入胸腔鏡（于患者右側胸骨旁第4 肋間至右鎖骨中線作一長4～5 cm 切口作為主操作口，右腋中線第5 肋間作一長1～2 cm 切口作為腔鏡孔），探查胸腔組織結構，采用電刀斜行切開前側心包，懸吊處理，進行股動脈、靜脈插管建立體外循環(huán)，中心靜脈引流、主動脈插管，灌注4℃左右心臟停搏液，打開右心房，切開房間隔，暴露左心房及二尖瓣；術者探查二尖瓣情況，參照瓣葉脫垂部位、鍵索延長情況，使用人工鍵索1～3 根，完成注水試驗后，采用測瓣環(huán)器測定瓣環(huán)大小，根據(jù)個體情況選擇適合的C 形環(huán)（或O 形環(huán)），通過主操作孔進入成形環(huán)，間斷縫合固定于二尖瓣瓣損處，完成MVP。術者探查三尖瓣情況，行人工瓣環(huán)成形術完成TVP?？p合房間隔切口，膨肺左心房排氣，按壓心臟排氣，開放升主動脈，縫合右心房切口，開放上、下腔靜脈，復溫，止血，關停體外循環(huán)，縫合右心耳、心包切口，胸腔閉式引流，關胸。

對照組患者行常規(guī)正中開胸手術?；颊呷砺樽?，胸部正中切口，電鋸打開胸骨，打開心包，于主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動脈，順行灌注4℃左右心肌保護液，心臟停搏后打開右心房、房間隔，暴露二尖瓣，瓣膜成形技術同研究組。

兩組患者術后用生理鹽水將3 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）+2.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20163388，辰欣藥業(yè)股份有限公司）稀釋至150 mL，背景輸注速度為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛單次追加劑量為0.5 mL，鎖時15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況統(tǒng)計兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術時間。

1.3.2 術后恢復相關指標統(tǒng)計兩組患者術后重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）停留時間、胸腔引流量、術后呼吸機使用時間。

1.3.3 術后疼痛分別在術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息時對患者主觀疼痛感受進行視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS），總分為10 分，評分越高表示疼痛越劇烈[10]。

1.3.4 心功能患者術前、術后2 周分別進行彩色多普勒超聲心動圖檢查（Acuson Sequoia 512 型，德國SIEMENS 公司），統(tǒng)計其左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）。

1.3.5 術后二尖瓣及三尖瓣殘余反流兩組患者術后2 周行彩色多普勒超聲心動圖檢查，統(tǒng)計其二尖瓣、三尖瓣殘余反流量。

1.3.6 近期并發(fā)癥統(tǒng)計患者住院期間繼發(fā)房顫、肝腎衰竭、血栓形成、胸腔積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.7 預后自治療首日起隨訪18 個月，統(tǒng)計患者心臟不良事件，包括心源性死亡、心力衰竭加重、惡性心律失常、瓣周漏、心源性腦卒中等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組長于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （n=41，min，±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （n=41，min，±s）

組別對照組研究組t 值P 值主動脈阻斷時間82.47±16.51 114.26±22.67 7.258 0.000體外循環(huán)時間121.37±18.56 152.09±20.71 7.073 0.000手術時間157.36±28.62 221.65±40.51 8.300 0.000

2.2 兩組患者術后恢復情況

兩組患者ICU 停留時間、胸腔引流量、術后呼吸機使用時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組ICU 停留時間、術后呼吸機使用時間短于對照組，胸腔引流量少于對照組。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較 （n=41，±s）

表3 兩組患者術后恢復情況比較 （n=41，±s）

組別對照組研究組t 值P 值ICU停留時間/h 89.52±13.49 70.98±10.65 5.789 0.000胸腔引流量/mL 410.03±53.87 279.47±41.65 12.277 0.000術后呼吸機使用時間/h 10.46±1.78 8.94±1.61 4.055 0.000

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛情況

兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息狀態(tài)下VAS 評分比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=7.873，P=0.000）；②兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分有差異（F=8.947，P=0.000），研究組在靜息狀態(tài)下VAS評分較對照組低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組患者VAS 評分變化趨勢有差異（F=7.759，P=0.000）。見表4 和圖1。

圖1 兩組患者靜息狀態(tài)下不同時間點VAS評分變化趨勢

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（n=41，分，±s）

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（n=41，分，±s）

組別對照組研究組術后6 h 3.99±0.59 3.71±0.51術后12 h 6.79±1.21 6.28±1.16術后24 h 5.37±1.03 5.01±0.96術后48 h 3.63±0.72 3.28±0.58

2.4 兩組患者手術前后心功能情況

兩組患者手術前后LVEF、LVEDD 的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術前后心功能指標的差值比較（n=41，±s）

表5 兩組患者手術前后心功能指標的差值比較（n=41，±s）

組別對照組研究組t 值P 值LVEF/%7.04±1.03 6.81±0.97 1.041 0.301 LVEDD/mm 7.12±1.01 7.34±0.95 1.016 0.313

2.5 兩組患者術后2 周二尖瓣及三尖瓣殘余反流情況

兩組患者術后2 周的二尖瓣及三尖瓣殘余反流量比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后2周二尖瓣及三尖瓣殘余反流量比較（n=41，mL，±s）

表6 兩組患者術后2周二尖瓣及三尖瓣殘余反流量比較（n=41，mL，±s）

組別對照組研究組t 值P 值二尖瓣5.28±1.03 5.47±0.98 0.856 0.395三尖瓣6.74±1.12 6.68±1.18 0.236 0.814

2.6 兩組術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.100，P=0.043），研究組低于對照組。見表7。

表7 兩組術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=41，例（%）]

2.7 近期預后

截止隨訪結束，研究組、對照組分別有1 例患者失訪。對照組有心源性死亡1 例、因心力衰竭加重入院2 例、瓣周漏2 例、心源性腦卒中1 例，總心臟不良事件發(fā)生率為15.00%（6/40）；研究組因心力衰竭加重入院2 例、瓣周漏1 例、心源性腦卒中1 例，總心臟不良事件發(fā)生率為10.00%（4/40）。兩組總心臟不良事件發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.457，P=0.499）。

3 討論

隨著我國人口老齡化，退行性心臟瓣膜病發(fā)病率的占比越來越高[11]。二尖瓣關閉不全、三尖瓣反流是退行性心臟瓣膜病的常見類型，二尖瓣關閉不全可使退行性心臟瓣膜病患者左心房壓力異常升高，造成肺動脈壓力增高，增加右心室負荷，隨著右心室負荷不斷增大，右心室及三尖瓣瓣環(huán)不斷擴大，導致三尖瓣功能異常[12]。手術治療退行性心臟瓣膜病仍是目前臨床重要醫(yī)療措施，MVP可對退行性瓣膜病患者的瓣環(huán)、瓣葉、腱索成形，與二尖瓣置換術相比，MVP 矯正瓣膜形態(tài)，功能更穩(wěn)定，且不需要抗凝。TVP 是臨床針對中重度三尖瓣反流的常用治療方法，TVP 方法頗多，目前常用的有二瓣化（Kay）瓣膜、人工瓣環(huán)及DeVega 瓣膜成形術。DeVega 法操作較為簡單，主要將前后瓣環(huán)荷包縫合進行環(huán)縮，但使前瓣活動范圍受限，遠期效果低于人工瓣環(huán)成形[13]。Kay 瓣膜成形術主要將三尖瓣后瓣的瓣環(huán)部分折疊，但發(fā)生三尖瓣瓣口狹窄風險高[14]。人工瓣環(huán)成形術操作簡捷、療效確切，多種人工瓣環(huán)類型供患者選擇[15]。微創(chuàng)心臟瓣膜手術因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢成為外科醫(yī)師關注的焦點，腹腔鏡技術作為微創(chuàng)心臟瓣膜治療的重要方案之一，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 是否可取得滿意治療效果及安全性尚缺乏報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術時間長于對照組，研究組ICU 停留時間、術后呼吸機使用時間短于對照組，胸腔引流量少于對照組，提示與常規(guī)正中開胸手術比較，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 治療退行性心臟瓣膜病手術時間延長，但患者術后恢復更快，在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)隨著操作的熟練度增加，手術操作時間將進一步縮短。疼痛不僅可抑制患者生理呼吸功能、抑制咳嗽反射，不利于術后患者早期排痰及肺功能訓練，甚至可誘發(fā)房顫、感染等嚴重并發(fā)癥，研究組術后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分均低于對照組，說明與常規(guī)正中開胸手術比較，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 治療退行性心臟瓣膜病患者胸壁創(chuàng)傷小、疼痛輕，筆者推測研究組患者術后恢復更快也與其創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、利于咳嗽排痰，同時患者可早期下地活動等有關。趙曙光等[16]研究指出，22 例胸腔鏡輔助右側單孔行MVP 與20 例常規(guī)正中胸切口手術效果相當，但胸腔鏡創(chuàng)傷小，出血少，術后康復快；華琨等[17]研究顯示，56 例二尖瓣脫垂患者行胸腔鏡輔助MVP 療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快；與本研究結果類似。

與常規(guī)正中開胸手術比較，胸腔鏡輔助下右胸小切口手術操作相對簡單，對患者創(chuàng)傷小，術后恢復快且經(jīng)濟，同時術者學習周期相對也短，但該術式并非適用于所有人群，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 不適用于急診手術、胸廓畸形、伴有嚴重冠心病等人群。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術前后的LVEF、LVEDD 差值比較無差異，兩組患者術后2 周的二尖瓣及三尖瓣殘余反流比較無差異，說明常規(guī)正中開胸、胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 在退行性心臟瓣膜病患者中的近期療效類似，兩種手術方式均可有效改善患者心功能。研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 創(chuàng)傷小，患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險低，也與研究組術后疼痛輕、術后恢復快相互印證。HUANG 等[18]研究顯示225 例胸腔鏡輔助MVP 患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于282 例常規(guī)正中胸切開MVP 患者（4.4% VS 21.6%）。兩組隨訪期間總心臟不良事件發(fā)生率比較無差異，提示常規(guī)正中開胸、胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 在退行性心臟瓣膜病的近期預后相似，但后期仍需擴大樣本量進一步證實。

綜上所述，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP及同期TVP 與常規(guī)正中開胸在退行性心臟瓣膜病中的效果相近，該方案雖手術時間延長，但可加快患者術后恢復，疼痛輕，安全性更高。受時間、精力、經(jīng)濟等多方面限制，本研究仍存在不足之處，本研究納入對象有限，為單中心研究，隨訪時間短，后期仍需開展多中心、大樣本研究，并進一步延長隨訪時間來佐證結論。