基于護(hù)理過程指標(biāo)的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案在腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值

周立恒，李阿敏，李 夢(mèng)，王艷梅，胡鳳英，年 玉

隨著人口老齡化加劇和人均預(yù)期壽命的增加，中國(guó)40歲以上人群中腦卒中的調(diào)整患病率高達(dá)2.06%，腦卒中已成為中國(guó)成年人致殘、致死的最主要病因[1]。早期康復(fù)能顯著提高腦卒中病人的預(yù)后，有助于減輕病人的功能障礙，提高其生活自理能力，最大程度地回歸社會(huì)[2]。敏感指標(biāo)有助于監(jiān)督當(dāng)前指南、專家共識(shí)的落實(shí)情況，并支持將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐[3]。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)關(guān)于腦卒中敏感指標(biāo)的構(gòu)建研究[4-5]，有助于評(píng)價(jià)病人的護(hù)理質(zhì)量，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心基礎(chǔ)，為護(hù)理管理者客觀地評(píng)估、控制、評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量提供了科學(xué)工具[6-7]，包括結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維指標(biāo)，其中過程指標(biāo)是質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)工作，具有易于改變、獲取的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者金靜芬等[8]首先構(gòu)建了《腦卒中病人早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理方案》，但尚未見該方案在臨床的實(shí)踐報(bào)道，因此本研究從腦卒中病人早期運(yùn)動(dòng)的過程指標(biāo)出發(fā)，以腦卒中病人早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案為指導(dǎo)，分析其對(duì)病人神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能的影響，以期為開展臨床相關(guān)工作提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2020 年9-11月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中病人60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)腦出血診治指南》《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，并經(jīng)頭顱MRI和/或CT確診。(2)首次發(fā)病，病程在24 h內(nèi)；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)年齡≥18歲；(5)未接受溶栓和動(dòng)脈取栓手術(shù)治療；(6)具有一定理解能力，能夠配合者；(7)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙、精神異常者；(2)因外傷導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙；(3)因低血壓、血栓、心尖及瓣膜存在栓子需要制動(dòng)者；(4)嚴(yán)重感染者；(5)合并腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核并通過，所有入組病人簽署知情同意書。采取隨機(jī)數(shù)字表法將60例病人分為觀察組和對(duì)照組，各30例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉方法，觀察組采用基于過程指標(biāo)的腦卒中早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理康復(fù)方案，2組病人均接受統(tǒng)一的內(nèi)科治療方案。2組病人性別、年齡、卒中類型及入院時(shí)改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(n)

分組n發(fā)病時(shí)間/h卒中類型缺血性 出血性 入院時(shí)MBI評(píng)分/分對(duì)照組3018.25±4.2329145.63±16.43觀察組3016.46±5.4328247.32±15.87χ2—0.34△0.000.74△P—>0.05>0.05>0.05

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士按照腦卒中護(hù)理常規(guī)落實(shí)病人的治療及護(hù)理內(nèi)容，包括入院各項(xiàng)評(píng)估、用藥、飲食指導(dǎo)等。同時(shí)在病人病情平穩(wěn)24 h后進(jìn)行抗痙攣體位擺放，48 h后由責(zé)任護(hù)士結(jié)合科室自制康復(fù)鍛煉手冊(cè)和病人個(gè)體特征指導(dǎo)、協(xié)助病人康復(fù)鍛煉的各項(xiàng)內(nèi)容，初始應(yīng)2～3 h翻身一次，當(dāng)病人能自行翻身或床上移動(dòng)時(shí)，則延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，實(shí)施金靜芬等[8]構(gòu)建的《腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理方案》的護(hù)理過程指標(biāo)監(jiān)控。

1.2.2.1 組建小組 成立基于腦卒中病人早期運(yùn)動(dòng)小組，小組成員由1名主任醫(yī)師，1名副主任護(hù)師，1名護(hù)士長(zhǎng)，1名腦心健康管理師，6名骨干護(hù)士，1名護(hù)理學(xué)研究生組成。通過查檢表的相關(guān)記錄、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、預(yù)實(shí)驗(yàn)、咨詢相關(guān)專家及頭腦風(fēng)暴的方法，確定護(hù)理過程指標(biāo)包括MBI評(píng)估準(zhǔn)確率、護(hù)士對(duì)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案知曉率、病人及主要照顧者對(duì)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案執(zhí)行率三項(xiàng)過程指標(biāo)(見表2)。

表2 腦卒中病人早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理的過程指標(biāo)

1.2.2.2 實(shí)施過程 (1)MBI評(píng)估準(zhǔn)確率：由腦心健康管理師以理論授課和現(xiàn)場(chǎng)模擬培訓(xùn)的方式在科室內(nèi)進(jìn)行全員培訓(xùn)，進(jìn)行為期3次培訓(xùn)，包括項(xiàng)目?jī)?nèi)容及其分類，全員掌握，以提高臨床評(píng)估的準(zhǔn)確性，做到同質(zhì)化管理。(2)護(hù)士對(duì)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案知識(shí)考核合格率：金靜芬等[8]構(gòu)建的《腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理方案》中，根據(jù)護(hù)士評(píng)估的MBI評(píng)分結(jié)果將病人分為完全依賴(0～20分)、重度依賴(21～40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～80分)、生活基本自理(80～100分)5個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別有其相對(duì)應(yīng)的護(hù)理康復(fù)內(nèi)容。①完全依賴，上肢采用Bobath握手，患側(cè)上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；軀干采用向患側(cè)或健側(cè)翻身、臥位左右或上下移動(dòng)；下肢采用橋式運(yùn)動(dòng)，病人下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②重度依賴，上肢采用Bobath握手、坐位健側(cè)輔助上肢功能訓(xùn)練(如擦桌子、轉(zhuǎn)移物品、喝水、梳頭、撿豆子等)；軀干采用向患側(cè)及健側(cè)翻身、側(cè)臥位坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練；下肢采用橋式運(yùn)動(dòng)、仰臥位屈髖屈膝、伸髖伸膝、坐位屈膝申膝、踝背屈、踝背伸訓(xùn)練。③中度依賴，坐位/站位上肢主動(dòng)訓(xùn)練、坐位穿脫外套訓(xùn)練、Bobath握手、患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練；軀干采用側(cè)臥位坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練；下肢橋式運(yùn)動(dòng)、床邊坐站訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練。④輕度依賴，坐位/站位上肢主動(dòng)訓(xùn)練、坐位穿脫外套訓(xùn)練、患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練；軀干采用側(cè)臥位坐起訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練；下肢采用站位健側(cè)腿邁步訓(xùn)練、床邊踏步訓(xùn)練、適當(dāng)距離步行訓(xùn)練、邁臺(tái)階訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練。⑤生活基本自理，上肢主動(dòng)訓(xùn)練、患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練；軀干采用側(cè)臥位坐起訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練；下肢采用站位健側(cè)腿邁步訓(xùn)練、床邊踏步訓(xùn)練、適當(dāng)距離步行訓(xùn)練、復(fù)雜步行訓(xùn)練(如高抬腿步、弓箭步、繞圈走、直線走等)邁臺(tái)階訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練。腦心健康管理師根據(jù)康復(fù)內(nèi)容制定相應(yīng)的理論、操作考核內(nèi)容，在科內(nèi)培訓(xùn)，全員掌握，每周抽取護(hù)理人員參加理論考核和操作演示，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)過程的監(jiān)督。同時(shí)將每一級(jí)別康復(fù)護(hù)理內(nèi)容拍攝視頻，目視化的教育方式有利于護(hù)士更好的掌握。將這一新增護(hù)理工作張貼上墻，以利其制度化、流程化。(3)病人及主要照顧者對(duì)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案執(zhí)行率：責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人MBI評(píng)分結(jié)果采取針對(duì)性的康復(fù)鍛煉，借助移動(dòng)護(hù)理查房車播放自制的康復(fù)鍛煉視頻，包括康復(fù)鍛煉的意義、具體方法，并采用Teach-back的教學(xué)方法，讓病人及其主要照顧者共同參與，對(duì)病人示范錯(cuò)誤、回答不清之處及時(shí)澄清，反復(fù)解釋、示教，并將康復(fù)鍛煉視頻發(fā)至病人或主要照顧者手機(jī)上，同時(shí)將視頻轉(zhuǎn)換成二維碼形式粘貼在病人床頭，方便其掃碼觀看。病人每天至少鍛煉2次，每次30 min。

1.2.2.3 指標(biāo)實(shí)施與過程監(jiān)控 (1)指標(biāo)中各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)：責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，認(rèn)真做好病人的生活自理能力評(píng)估，康復(fù)鍛煉的各項(xiàng)指導(dǎo)，每次在鍛煉開始前記錄病人的生命體征。(2)科室建立《腦卒中病人康復(fù)鍛煉記錄表》，內(nèi)容包括病人一般情況、MBI分級(jí)、鍛煉起始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、鍛煉前后的生命體征以及病人對(duì)本次鍛煉效果的滿意程度(滿意、一般、不滿意)。(3)及時(shí)分析整改：按照各敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)查檢表，由科室護(hù)士長(zhǎng)及腦心健康管理師對(duì)照科室改進(jìn)、執(zhí)行情況進(jìn)行分析，做好質(zhì)量控制，存在問題及時(shí)反饋給問題責(zé)任人并整改。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)[11]：包括15個(gè)項(xiàng)目，含意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)等8個(gè)方面，正?；蜈呌谡?～1分；輕度,2～4分；中度,5～15分；中重度,16～20分；重度,21～42分。該評(píng)分表的信度和效度分別為0.796、0.769。(2)運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA)[12]評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)能力，包括肌力、反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，總分100分，<50分表示患肢運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙；50～84分表示患肢運(yùn)動(dòng)功能明顯障礙；85～94分表示患肢功能中度障礙；95～99分表示患肢功能輕度障礙；100分則表示患肢功能正常。所有數(shù)據(jù)均由評(píng)估者在干預(yù)前、干預(yù)4周后收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評(píng)分比較 2組干預(yù)前NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后NIHSS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組NIHSS評(píng)分比較分)

2.2 2組FMA評(píng)分比較 2組干預(yù)前FMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后FMA評(píng)分均明顯高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組干預(yù)后FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組FMA評(píng)分比較分)

3 討論

腦損傷的主要病理機(jī)制包括炎癥反應(yīng)、氧化激活、蛋白酶激活、細(xì)胞內(nèi)興奮性毒性和Ca2+穩(wěn)態(tài)破壞，除手術(shù)、溶栓作用受限的狹窄治療窗口外，尚無有效的治療方法可證明在卒中后階段可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)[13-14]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能[15]，常見的運(yùn)動(dòng)形式包括主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練，這些鍛煉可增強(qiáng)認(rèn)知功能，促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)以及腦損傷后的肢體功能恢復(fù)。HASAN等[16]強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間對(duì)腦卒中后身體康復(fù)過程至關(guān)重要，一項(xiàng)研究表明在腦卒中的動(dòng)物模型中，如果在缺血性或出血性腦卒中的早期階段(24 h)開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，則可帶來益處。研究[17]表明，腦卒中后3個(gè)月中有20%的幸存者需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期護(hù)理和康復(fù)鍛煉，而15%～30%的幸存者伴有長(zhǎng)期殘疾。因此，早期開展系統(tǒng)性、主動(dòng)性、目標(biāo)性、重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)形式對(duì)腦卒中病人恢復(fù)神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能至關(guān)重要，但國(guó)內(nèi)存在康復(fù)人才缺乏的情況，難以滿足腦卒中病人早期康復(fù)需求，護(hù)理人員在護(hù)理腦卒中病人時(shí)承擔(dān)重要任務(wù)，能全面掌握病人整體情況給予針對(duì)性的指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)卒中?？谱o(hù)士培養(yǎng)尚處于探索起步階段，高年資護(hù)理人員承擔(dān)者大多數(shù)腦卒中病人康復(fù)護(hù)理工作，缺乏早期康復(fù)鍛煉系統(tǒng)的相關(guān)知識(shí)，阻礙了護(hù)理質(zhì)量的提升[18]。金靜芬等[8]等采用德爾菲法構(gòu)建的《腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理方案》已經(jīng)論證具有科學(xué)性，為腦卒中病人的早期康復(fù)護(hù)理指出了明晰的方向。

目前護(hù)理敏感指標(biāo)已在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用，其中過程指標(biāo)對(duì)臨床護(hù)理工作的落實(shí)起到監(jiān)督作用。因此，本研究借助護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的過程指標(biāo)，將該護(hù)理方案在臨床付諸實(shí)踐并取得一定成效，干預(yù)前2組NIHSS評(píng)分和FMA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組干預(yù)后NIHSS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，2組干預(yù)后FMA評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分和FMA評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示基于護(hù)理過程指標(biāo)的早期康復(fù)護(hù)理方案優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理?！赌X卒中患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理方案》以輕度和中度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比，可以產(chǎn)生更好的神經(jīng)保護(hù)，早期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)腦水腫、細(xì)胞凋亡、氧化損傷等，對(duì)大腦發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[19]。同時(shí)驗(yàn)證了重復(fù)性、目標(biāo)性、系統(tǒng)化的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容對(duì)腦卒中病人神經(jīng)恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有積極作用。隨著循證醫(yī)學(xué)的推廣，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)護(hù)理已逐步被科學(xué)的管理方式所替代，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)中承擔(dān)重要角色[20]。在早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施過程中，借助過程指標(biāo)找到護(hù)理質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，真實(shí)、客觀地反映整個(gè)方案的實(shí)施過程，提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，借助護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的過程指標(biāo)，在腦卒中病人早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案的指導(dǎo)下，有助于早期腦卒中病人神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善病人的臨床結(jié)局。本研究驗(yàn)證了《腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理方案》的科學(xué)性和有效性，為該方案提供有力的數(shù)據(jù)支撐，為后續(xù)相關(guān)工作的開展提供參考。