心理韌性在早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力與出院準(zhǔn)備度間的中介效應(yīng)

鄭傳敏，潘宏年，王修中，湯海濤，劉曉燕

傳統(tǒng)治療早期胃癌的主要術(shù)式是淋巴結(jié)清掃術(shù)及胃部分切除術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷較大，使得該手術(shù)存在一定的限制[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種運(yùn)用高頻電刀與輔助設(shè)施能夠完整切除癌組織的術(shù)式，具有術(shù)中安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，正逐漸在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[2-3]。出院準(zhǔn)備度是結(jié)合病人心理、生理等各方面的整體狀況，由醫(yī)務(wù)人員綜合評估病人在出院后是否具備進(jìn)一步康復(fù)的能力[4]。良好的出院準(zhǔn)備度能夠促進(jìn)病人由醫(yī)院向社會(huì)安全過度，降低再入院率，對于疾病康復(fù)具有重要影響[5]。據(jù)文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，自我護(hù)理能力與心理韌性均會(huì)對病人出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生影響。但大多探討兩者之間的相關(guān)性，且對各變量間作用關(guān)系機(jī)制的研究尚不多見?；诖耍狙芯繑M從病人主觀能動(dòng)性的角度出發(fā)，探討自我護(hù)理能力與心理韌性對早期胃癌ESD術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度影響的作用機(jī)制，為臨床醫(yī)務(wù)人員制定規(guī)范、合理、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用便利抽樣法，選取2018年5月至2020年4月在我院行ESD手術(shù)治療的早期胃癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[8]中關(guān)于早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)胃鏡、病理學(xué)等檢測確診為早期胃癌；(3)既往無ESD及胃切除手術(shù)史，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)年齡≥18歲，性別不限；(5)思維清晰，具備良好的配合度；(6)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)智力低下或患有精神疾病者；(2)文盲或閱讀障礙者；(3)近期心理遭受重大刺激者；(4)免疫系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)障礙；(5)患有嚴(yán)重心腦腎肺肝等功能損害；(6)存在酗酒、吸煙、吸毒、藥物濫用者。樣本量計(jì)算方法[7]：在結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling，SEM)中，樣本量是根據(jù)觀察變量的個(gè)數(shù)擴(kuò)大10～15倍，本研究內(nèi)容涉及到心理韌性3個(gè)維度，自我護(hù)理能力4個(gè)維度，出院準(zhǔn)備度3個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)觀察變量，按照15倍計(jì)算則需要150例樣本量；同時(shí)考慮到在調(diào)查期間會(huì)存在數(shù)據(jù)缺失和數(shù)據(jù)有效性的現(xiàn)象，故再增加20%的樣本量，則為180例，再結(jié)合模型的穩(wěn)定性，樣本量最好應(yīng)納入超過200例。最終本研究共納入210例早期胃癌行ESD術(shù)后病人，符合模型的穩(wěn)定性要求。本研究已通過醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，獲得病人同意并在知情書上簽字，并對所有病人隱私予以保護(hù)。

1.2 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：內(nèi)容結(jié)構(gòu)由研究者自主設(shè)計(jì)，主要包括一般人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料等。(2)心理韌性[9]：采用心理韌性量表中文版，該量表共有3個(gè)維度25個(gè)條目，其中樂觀4個(gè)條目，自強(qiáng)8個(gè)條目，堅(jiān)韌13個(gè)條目，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.86、0.82、0.78。應(yīng)用5級評分法，總分100分，其中樂觀0～16分，自強(qiáng)0～33分，堅(jiān)韌0～51分，分?jǐn)?shù)越高代表病人心理韌性水平越高。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.886，表明具有良好的信度。(3)出院準(zhǔn)備度[10]：采用出院準(zhǔn)備度量表中文版，該量表共有3個(gè)維度12個(gè)條目，其中個(gè)人狀態(tài)3個(gè)條目，預(yù)期性支持4個(gè)條目，適應(yīng)能力5個(gè)條目，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.82、0.89、0.92。應(yīng)用0～10分評分法，總分120分，其中個(gè)人狀態(tài)0～30分，預(yù)期性支持0～40分，適應(yīng)能力0～50分，分?jǐn)?shù)越低代表病人出院準(zhǔn)備得越差。本研究中出院準(zhǔn)備度量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.868，表明具備良好的信度。(4)自我護(hù)理能力[11]：采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表中文版，該量表共有4個(gè)維度43個(gè)條目，其中自我責(zé)任感8個(gè)條目，自我概念9個(gè)條目，自我護(hù)理技能12個(gè)條目，健康知識(shí)水平14個(gè)條目，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.84、0.83、0.92、0.87。應(yīng)用3級評分法，總分172分，其中自我責(zé)任感0～32分，自我概念0～36分，自我護(hù)理技能0～48分，健康知識(shí)水平0～56分，自我護(hù)理能力實(shí)施量表得分在0～57表明護(hù)理能力在低等水平，58～115分表明護(hù)理能力在中等水平，116～172分表明護(hù)理能力在高等水平，分?jǐn)?shù)越高代表病人自我護(hù)理能力越好。本研究中出院準(zhǔn)備度量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.873，表明具有良好的信度。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究，采用線上線下聯(lián)合調(diào)研的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，線上調(diào)研主要應(yīng)用郵件、微信或QQ等平臺(tái)收集數(shù)據(jù)，由調(diào)查人員填寫到問卷星中；線下調(diào)研即紙質(zhì)問卷，由調(diào)查人員現(xiàn)場發(fā)放并收回問卷。在發(fā)放問卷調(diào)查表前，調(diào)查人員需統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握問卷表內(nèi)各項(xiàng)問題。調(diào)查員向入選研究對象解釋研究目的和意義及填寫問卷表的注意事項(xiàng)，在獲得同意后，請測試者填寫問卷表格。本研究共發(fā)放問卷表210份，回收208份，問卷表回收率為99.05%，剔除規(guī)律作答和漏項(xiàng)超過10%的問卷，有效問卷為205份，問卷有效率98.56%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)分析和SEM。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌行ESD術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度影響因素的單因素分析 性別、年齡、文化程度、有無照顧者、社會(huì)支持程度是早期胃癌行ESD術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.01)(見表1)。

表1 早期胃癌行ESD術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度影響因素的單因素分析

續(xù)表1

2.2 早期胃癌ESD術(shù)后病人心理韌性、出院準(zhǔn)備度、自我護(hù)理能力得分情況 早期胃癌ESD術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度總分為(88.55±8.76)分，自我護(hù)理能力總分為(97.45±11.83)分，心理韌性總分為(51.98±7.87)分(見表2)。

表2 早期胃癌ESD術(shù)后病人心理韌性、出院準(zhǔn)備度、自我護(hù)理能力得分情況分)

2.3 早期胃癌ESD術(shù)后病人心理韌性、出院準(zhǔn)備度、自我護(hù)理能力相關(guān)性分析 早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力與出院準(zhǔn)備度相關(guān)分析結(jié)果表明，除適應(yīng)能力與自我概念間無明顯相關(guān)關(guān)系外(P>0.05)，自我護(hù)理能力與出院準(zhǔn)備度總分及各個(gè)維度均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)；自我護(hù)理能力與心理韌性相關(guān)分析結(jié)果表明，自我護(hù)理能力與心理韌性總分及各個(gè)維度均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)；出院準(zhǔn)備度與心理韌性相關(guān)分析結(jié)果表明，出院準(zhǔn)備度與心理韌性總分及各個(gè)維度均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 早期胃癌ESD術(shù)后病人心理韌性、出院準(zhǔn)備度、自我護(hù)理能力相關(guān)關(guān)系(r)

2.4 早期胃癌ESD術(shù)后病人心理韌性、出院準(zhǔn)備度、自我護(hù)理能力的中介效應(yīng)模型 應(yīng)用SEM繪制早期胃癌ESD術(shù)后病人心理韌性、自我護(hù)理能力和出院準(zhǔn)備度間的作用路線圖，觀察心理韌性在自我護(hù)理能力與出院準(zhǔn)備度之間的中介效應(yīng)。以出院準(zhǔn)備度為因變量，自我護(hù)理能力為自變量，心理韌性為中介變量，各量表維度為觀察變量，構(gòu)建假設(shè)性SEM。應(yīng)用極大似然法(ML)對模型參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，在初始模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)中，盡管良適性適配指標(biāo)(GFI)、增值適配指數(shù)(IFI)值>0.9，已達(dá)到模型擬合的基本標(biāo)準(zhǔn)，但是近似誤差均方根(RMSEA)值>0.08；相對適配指數(shù)(RFI)、標(biāo)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)、調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)值<0.9，P<0.05，故需要對初始模型按照修正指數(shù)實(shí)施修正，修正步驟分為3步：(1)增加e7與e8誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=81.24，P<0.01，但未達(dá)到P>0.05，因此模型需要再次修正；(2)增加e6與e9誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=65.36，P<0.01，則需要繼續(xù)修正；(3)增加e3與e4誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=51.54，P>0.05，χ2/df=1.354，模型內(nèi)的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均比較良好(見圖1、表4)。修正后模型的各個(gè)路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表5)。效應(yīng)關(guān)系分析顯示，直接效應(yīng)包括：自我護(hù)理能力能夠正向預(yù)測心理韌性，心理韌性能夠正向預(yù)測出院準(zhǔn)備度，自我護(hù)理能力能夠直接預(yù)測出院準(zhǔn)備度，直接效應(yīng)值分別為0.48、0.53、0.34(P<0.05)；間接效應(yīng)為：自我護(hù)理能力經(jīng)心理韌性間接對出院準(zhǔn)備度進(jìn)行預(yù)測，間接效應(yīng)值是0.48×0.53=0.25，總效應(yīng)值為0.25/(0.25+0.34)=42.37%，即中介效應(yīng)占總效應(yīng)的42.37%(見圖1)，表示心理韌性在出院準(zhǔn)備度與自我護(hù)理能力具有部分中介效果。

表4 早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力、心理韌性和出院準(zhǔn)備度在SEM中的適配度指標(biāo)

表5 早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力、心理韌性和出院準(zhǔn)備度中介效應(yīng)的路徑系數(shù)

3 討論

3.1 早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力、心理韌性和出院準(zhǔn)備度得分情況 本研究中205例早期胃癌行ESD術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度評分為(88.55±8.76)分，與量表中間分60分相比處于中等水平，與吳祥娜等[7]研究腰椎間盤突出癥術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度評分相似。既往研究[12-13]表明，年齡、文化程度、手術(shù)方式、住院時(shí)間、是否有照顧者、有無合并癥、應(yīng)對方式、出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響個(gè)體主觀幸福度因素。本研究證實(shí)，性別、年齡、文化程度、有無照顧者、社會(huì)支持程度是早期胃癌行ESD術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，分析原因可能是女性通常比男性更加敏感、脆弱和焦慮等，且女性在做家務(wù)和照顧孩子等方面承擔(dān)了更多的責(zé)任，從而無暇關(guān)注出院后所要面對的事務(wù)，導(dǎo)致準(zhǔn)備不夠充分，與王慧等[14]研究一致。不同年齡段的病人對疾病的理解和掌握會(huì)有所不同，自身狀況也存在差異，因此病人年齡，出院準(zhǔn)備度評分越低，與蘆鳳娟等[15]研究一致。文化程度較高的病人，對醫(yī)療信息的理解和接受能力都要高于文化程度較低的病人，高文化程度的病人信息感知能力更高，能夠利用更多的資源查找，如網(wǎng)絡(luò)、書籍等，因此出院準(zhǔn)備度水平也相對更高，與黃曉琳等[16]研究一致。早期胃癌行ESD術(shù)后病人會(huì)存在不同程度的需求，因此照顧準(zhǔn)備不足會(huì)提高病人出院過渡期面臨風(fēng)險(xiǎn)，與劉姍等[13]研究一致。社會(huì)支持是指各種社會(huì)關(guān)系對個(gè)體的主觀和/或客觀的影響力，通常社會(huì)支持被認(rèn)為與不良的疾病健康結(jié)局密切相關(guān)[17]。家人、親朋好友能夠增強(qiáng)病人的安全感和自信心，增加對出院準(zhǔn)備度的感受，從而出院準(zhǔn)備度評分較高，與蔡利等[18]研究一致。

3.2 早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力、心理韌性和出院準(zhǔn)備度關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力與心理韌性總分及各個(gè)維度關(guān)系，與劉太芳等[19]研究結(jié)果相同。自我護(hù)理能力強(qiáng)的病人，能夠充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，避免影響健康的各種因素，保持良好的生活方式與行為，如保障充足的休息和睡眠時(shí)間；對娛樂、鍛煉以及飲食的合理安排；保持積極樂觀的心態(tài)，有助于提高自信心及心理承受能力，進(jìn)而具備較高的心理韌性[20]。高明月等[21]研究也充分證明了良好生活方式與行為可以對心理健康產(chǎn)生重要的影響。

早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力與出院準(zhǔn)備度總分及各個(gè)維度均呈正相關(guān)關(guān)系，表明病人自我護(hù)理能力越好，出院準(zhǔn)備度水平就會(huì)越髙，與吳祥娜等[7]研究結(jié)果基本一致。早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力越好，自律性就會(huì)越強(qiáng)，能夠全方面更好地照顧自己，避免因照顧不佳導(dǎo)致疾病惡化，在出院后長時(shí)間的康復(fù)過程中有助于提高自信心與安全感，減輕負(fù)面情緒，給予自己精神上的支持與鼓勵(lì)，進(jìn)而提升出院準(zhǔn)備度。

3.3 早期胃癌ESD術(shù)后病人自我護(hù)理能力、心理韌性和出院準(zhǔn)備度的中介效應(yīng) 本研究中介效應(yīng)分析表明，心理韌性在自我護(hù)理能力與出院準(zhǔn)備度之間具有42.37%中介作用，即自我護(hù)理能力不但能夠直接對出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生影響，還可以通過心理韌性間接對出院準(zhǔn)備度進(jìn)行影響。分析其原因有兩方面：(1)ESD手術(shù)是將整塊病變組織完整切除，對胃部創(chuàng)傷面較大，術(shù)后胃部疼痛、活動(dòng)受限、無法進(jìn)食等因素都會(huì)讓病人產(chǎn)生負(fù)面情緒，并且對疾病是否根治、有無復(fù)發(fā)可能性感到擔(dān)憂，從而對出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生影響[22]；(2)早期胃癌病人在手術(shù)前就存在較長的飽受病痛折磨患病時(shí)間，ESD術(shù)后又需要長時(shí)間的恢復(fù)期，將考驗(yàn)病人是否具備較強(qiáng)的心理韌性水平，而優(yōu)秀的自我護(hù)理能力能夠讓病人保持良好生活方式與行為，是個(gè)體心理韌性的潛在變量，有助于個(gè)人建立穩(wěn)定的心理素質(zhì)，形成樂觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌等品格[23]。心理韌性是指個(gè)體在遭受嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷后，通過自我調(diào)節(jié)把心理狀態(tài)調(diào)整到最開始時(shí)的狀態(tài)。這個(gè)過程是動(dòng)態(tài)的、有伸縮空間的、會(huì)伴隨著周圍環(huán)境變化而變化的，并且在變化過程中能夠?qū)Νh(huán)境進(jìn)行適應(yīng)與調(diào)控。這不僅有助于病人在對待疾病時(shí)形成積極態(tài)度，提升術(shù)后康復(fù)效果，還可以更進(jìn)一步地提升出院準(zhǔn)備度水平。

3.4 護(hù)理對策 優(yōu)秀的自我護(hù)理能力能夠促進(jìn)早期胃癌ESD術(shù)后病人保持良好生活方式與行為，能夠?qū)︼嬍场⒒顒?dòng)、鍛煉、睡眠等進(jìn)行合理安排，維持積極樂觀的心態(tài)，因此對評估出院準(zhǔn)備度水平非常關(guān)鍵，而具備較高的出院準(zhǔn)備度水平有利于病人安全康復(fù)[24]。醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)病人的個(gè)人狀態(tài)在出院指導(dǎo)中制定個(gè)體化康復(fù)方案，對康復(fù)方案中的要點(diǎn)需重點(diǎn)予以說明，使病人明確應(yīng)對疾病的處理方法，提升出院準(zhǔn)備度。也可以病人需求為導(dǎo)向，建立延續(xù)性、多元化的護(hù)理模式，推行優(yōu)質(zhì)化護(hù)理觀念，保障病人在康復(fù)期間的安全性。

綜上，基于心理韌性在自我護(hù)理能力對出院準(zhǔn)備度具有部分中介效果，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視交流溝通的重要性，促進(jìn)病人保持積極樂觀的心理狀態(tài)，有助于提升病人的出院準(zhǔn)備度水平。本研究僅采用了調(diào)查問卷的形式，今后將考慮應(yīng)用多種研究措施，比如質(zhì)性研究等。另外，本研究只納入了“心理韌性”這一種中介變量探討自我護(hù)理能力對出院準(zhǔn)備度的影響，今后將考慮納入更多的變量，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。