胃癌圍手術期護理質量專病評價指標體系的構建

周 晨，張星星，鄧正明，蔡 暉，韓曉玲，王愛紅

隨著加速康復外科開展，胃癌圍手術期的管理以循證醫(yī)學為基礎，更加科學和精細。護理作為其重要的分支學科，其質量直接影響胃癌病人術后康復。護理質量指標是用來評價臨床護理質量和護理活動的工具,是護理質量管理的一種手段,它是可測量的、直觀的[1]?，F(xiàn)有學者研究了胃腸外科[2]、普外科[3]、加速康復外科[4]的護理質量指標體系，但存在指標不全或者指標不易操作等問題。本研究聚焦胃癌專病特點，基于Donabedian的三維質量結構模式，構建符合臨床護理特點，易于操作的胃癌圍手術期護理質量指標體系，為專病護理質量控制提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 專家納入標準：(1)具有≥8年三級甲等醫(yī)院胃癌手術相關科室的管理或臨床治療護理經(jīng)驗；(2)對質量指標管理有了解，能夠提供具有價值的意見；(3)中級及以上職稱、本科及以上學歷；(4)本研究需自愿參加，并能堅持至本函詢結束。專家的排除標準：在第二輪咨詢中，取消咨詢問卷填寫質量不高的專家和對第一輪中全部選擇“很不熟悉”的專家。

本研究選取從事胃癌手術護理管理、臨床護理、臨床醫(yī)療的25名專家進行函詢，來自江蘇、四川、安徽、上海4個省市9所三甲醫(yī)院。其中外科片總護士長2名，胃癌手術相關護士長15名，胃腸外科專科護士3名，胃腸外科醫(yī)生5名；年齡30～54歲；胃癌手術相關專科工作年限8～35年。職稱：初級1人，中級9人，副高13人，正高2人。學歷：本科18人，碩士2人，博士5人。本研究專家組有加速康復專職護士1名，職稱為護師，其有豐富的加速康復外科護理經(jīng)驗，故本課題組將其納入。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組由6名成員組成，包括3名副高及以上職稱的胃腸外科護理專家，1名慢病管理教授和2名護理研究生組成。負責文獻檢索、半結構式訪談大綱的擬定，研究的實施，指標的擬定，函詢問卷的編制以及數(shù)據(jù)分析等。

1.2.2 半結構式訪談 采取立意抽樣法，研究人員對12名普外科的醫(yī)護人員進行半結構訪談，訪談以主題飽和為準則。訪談內(nèi)容：(1)加速康復外科(ERAS)胃癌手術病人圍手術期護理的重點和難點是什么？(2)評價護士對ERAS胃癌圍手術期的護理質量，可以從哪些方面？(3)評價ERAS胃癌手術病人的恢復情況，您認為可以從哪些方面？(4)哪些中間環(huán)節(jié)影響到ERAS胃癌手術病人的恢復？(5)當前ERAS胃癌圍手術期護理還存在哪些問題？

1.2.3 專家函詢 通過文獻回顧和半結構式訪談，初步確立函詢指標體系。選取從事胃癌術后護理相關5名專家，進行預調(diào)查，對問卷內(nèi)容進行修訂，最終形成專家函詢問卷。本研究共實施了2輪專家函詢，函詢問卷內(nèi)容包括：(1)問卷說明：介紹研究目的、意義及問卷填寫方法；(2)指標函詢表：各層級指標的重要性采用Likert 5級評分法，即“非常重要至非常不重要”分別代表5～1分，并在每項指標后增加意見欄目；(3)專家情況調(diào)查表：包括基本信息、內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表和判斷依據(jù)調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計學方法 專家的積極性采用函詢問卷有效回收率表示,權威系數(shù)通過判斷系數(shù)和熟悉程度計算,條目意見的協(xié)調(diào)程度通過Kendall和諧系數(shù)檢驗,條目一致性判斷用變異系數(shù)(CV)表示，各條目的權重系數(shù)采用層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)[5]計算。

2 結果

2.1 專家積極程度 本研究第一輪共發(fā)出問卷25份，回收問卷25份，有效問卷23份，積極程度92%；第二輪共發(fā)出問卷23份，回收問卷23份，有效問卷23份，積極程度100%。

2.2 專家權威程度 第一輪和第二輪的熟悉程度系數(shù)(Cs)、判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)權威系數(shù)(Cr)分別是0.772和0.787，0.960和0.961，0.866和0.874。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪和第二輪的肯德爾和諧系數(shù)(W)分別是0.367和0.416(χ2=229.33、334.65，P<0.01)。

2.4 專家函詢和權重分析結果 共構建指標3個一級指標，16個二級指標，33個三級指標(見表1)。

表1 胃癌圍手術期護理質量專病評價指標體系

續(xù)表1

3 討論

3.1 胃癌圍手術期護理質量專病評價指標體系具有良好的代表性、可靠性和科學性 本研究結合文獻研究，半結構式訪談，小組討論，初步擬定了指標體系。函詢的專家，來自江蘇、四川、安徽、上海4個省市的9家三甲醫(yī)院，平均年齡40歲，平均工作年限20年，平均胃癌相關工作年限13年，學歷均是本科以上，護理專業(yè)占80%，中級以上職稱占95%，具有代表性。德爾菲函詢的專家積極系數(shù)分別是92%、100%。專家權威系數(shù)分別是0.866和0.874，各指標變異系數(shù)CV均<0.25，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.367和0.416(P<0.01)，說明專家對本研究持積極支持態(tài)度，在加速康復胃癌手術治療護理領域權威較高，專家意見協(xié)調(diào)性較好，并且采用層次分析法計算了各指標權重，說明研究結果具有可靠性和科學性。

3.2 構建胃癌圍手術期護理質量專病評價指標體系具有必要性 胃癌是高消耗的空腔臟器腫瘤，居國內(nèi)癌癥疾病發(fā)病譜第二位[6]，目前手術依然是其主要治療方案。病人術前進行各項準備，減少手術風險，術后存在疼痛、舒適度降低、活動量減少等護理問題，以及發(fā)生出血、吻合口漏、胃排空障礙、吻合口梗阻、傾倒綜合征、營養(yǎng)不良等手術相關并發(fā)癥的可能。加速康復外科是以循證護理為基礎的集束化護理措施，且病人住院時間短，周轉快，因此構建護理質量指標體系，有助于胃癌病人圍手術期護理質量的監(jiān)控和提高，有助于加速康復外科胃癌手術的順利開展。

3.3 胃癌圍手術期護理質量評價指標體系具有專病特色 本研究基于加速康復外科理念，以Donabedian 的三維質量結構為理論框架，結合文獻研究、半結構式訪談、德爾菲法構建了3個一級指標，16個二級指標，33個三級指標的胃癌圍手術期護理質量專病評價指標體系。體系圍繞加速康復外科胃癌手術核心策略術前預康復[7-8]、改變腸道準備方式、多模式鎮(zhèn)痛、合理使用導管、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動等措施[9]，以及術后并發(fā)癥觀察的臨床需求，涵蓋了胃癌手術圍術期護理質量要點，明確了護理的實踐內(nèi)容，突出了加速康復外科特色。國家衛(wèi)生計生委于2016年發(fā)布《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》，指出要大力發(fā)展中醫(yī)，敢于創(chuàng)新模式，充分發(fā)揮中醫(yī)在治未病和疾病康復促進等方面的作用。何丹等[10-11]學者的研究也證實了中醫(yī)護理技能促進胃癌病人術后康復，本指標體系提出“中醫(yī)護理落實率”，旨在袪散外邪,扶正培本,形神并調(diào),從而達到胃癌術后形體陰陽平衡[12]。胃癌術后，由于不同的消化道重建方式，病人面臨著術后各種并發(fā)癥的風險。有文章顯示，加速康復外科再入院率為11.3%[13]。同時考慮我國的特殊國情，我國目前家庭醫(yī)生的服務能力不足，團隊服務積極性不高，服務支撐體系不完善，每萬人口家庭醫(yī)生數(shù)為1.82人[14]，病人手術后快速出院，在術后并發(fā)癥的窗口期，有完善的再入院“綠色通道”流程，可以保證病人及時獲得醫(yī)療救治服務，確保病人安全，這與《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》要求一致。本研究構建的指標體系，聚焦加速康復外科胃癌手術專病特點，以最大限度降低護理風險發(fā)生,提升護理質量和保障病人安全。

3.4 胃癌圍手術期護理質量專病評價指標體系具有較好的可操作性 本研究構建的評價指標體系，貼近臨床護理工作內(nèi)容，指標好操作，易收集。通過查閱護理文件，現(xiàn)況調(diào)研，核查表單核查，可計算出各指標數(shù)值，避免了護理管理者主觀因素的影響，每月通過數(shù)據(jù)分析，反饋關鍵護理問題，有利于胃癌圍手術期護理質量的持續(xù)改進。

本研究構建了基于加速康復外科理念的胃癌圍手術期護理質量評價指標體系，進一步體現(xiàn)了臨床專病護理特色，但本研究的德爾菲函詢專家，來自于江蘇、安徽、四川、上海4個省市，有待進一步的擴大專家函詢范圍。同時，本研究指標體系，暫未制定指標改善的參考閾值和進行臨床驗證，有待今后進一步完善。