經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡診斷不孕不育病人宮腔異常的價(jià)值

程炳輝，周秀芬，羅 驥

宮腔異常在女性不孕不育中的比例30%～50%，宮內(nèi)病變、宮腔結(jié)構(gòu)異常會(huì)影響胚胎著床，引發(fā)反復(fù)流產(chǎn)或不孕[1-2]。臨床中早期檢出宮腔異常對(duì)明確不孕不育病人病情、促使病人及早就醫(yī)接受治療產(chǎn)生著積極的影響[3-4]。應(yīng)用宮腔鏡可在直視作用下輔助醫(yī)師觀察受檢者宮腔狀態(tài)，在操作期間能夠?qū)梢刹≡钸M(jìn)行活檢取材，明確診斷，現(xiàn)已成為評(píng)估宮腔狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。但在實(shí)際應(yīng)用中宮腔鏡檢查屬于一種侵入性操作，費(fèi)用較高，病人存在感染、出血、子宮穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥問(wèn)題，增加了檢查風(fēng)險(xiǎn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography，TVS)成為了不孕不育病人診療中的重要輔助檢查手段，具有經(jīng)濟(jì)性高、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[7-8]。為了探討合理可靠的檢查方式，本研究就TVS及宮腔鏡診斷不孕不育病人宮腔異常的臨床應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)探討?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月至2020年1月收治的不孕不育病人90例。年齡23～37歲；病人均獲知情權(quán)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不孕不育的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)病人已婚；(3)均行宮腔鏡、TVS檢查，臨床資料保存完整；(4)病人同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙；(2)伴侶生育功能障礙或精液異常；(3)影像學(xué)資料缺失；(4)腎上腺或甲狀腺功能異常；(5)已行雙側(cè)輸卵管切除手術(shù)或雙側(cè)輸卵管均不通暢病例；(6)精神病、溝通障礙等無(wú)法配合研究者。

1.2 方法 全部病人均行宮腔鏡、TVS檢查。(1)TVS檢查：采用Philips HD11型彩色多勒普超聲診斷儀對(duì)病人展開(kāi)檢查，探頭頻率5.0～7.5 MHz，設(shè)置扇擴(kuò)角度120°。于病人月經(jīng)期(經(jīng)期3～5 d)、排卵期(排卵前期或卵泡晚期)分別行超聲檢查，檢查前排空膀胱。在探頭涂抹耦合劑，套上乳膠套，溫柔輕緩?fù)迫氲疥幍礼妨?，?duì)子宮實(shí)施多切面掃查，觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮形態(tài)、回聲、厚度、連續(xù)性、血流等，參照《經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》[10]判斷病人病況。(2)宮腔鏡檢查：采用法國(guó)攝普樂(lè)宮腔鏡系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行檢查，將5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液，消毒后指導(dǎo)病人調(diào)整為截石位。采用利多卡因?qū)m頸實(shí)施局部阻滯麻醉，擴(kuò)張宮頸，將鏡頭探入宮腔，觀察宮腔狀態(tài)、宮頸管、內(nèi)膜形態(tài)、顏色、輸卵管開(kāi)口，記錄病變處邊界、大小、部位等，對(duì)疑似病灶處進(jìn)行活檢，檢查后常規(guī)抗感染處理，參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[11]鑒別病人病情。全部檢查和影像資料分析工作均交由相同兩位專業(yè)醫(yī)師處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)以宮腔鏡手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)TVS及宮腔鏡診斷不孕不育病人宮腔異常的結(jié)果。(2)評(píng)價(jià)TVS診斷不孕不育病人宮腔異常的效能，包括敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性。(3)根據(jù)宮腔鏡手術(shù)病理檢查，統(tǒng)計(jì)宮腔異常疾病類型，包括黏膜下肌瘤、宮腔息肉、宮腔粘連、子宮畸形。(4)評(píng)價(jià)TVS診斷黏膜下肌瘤的效能，包括敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。(5)評(píng)價(jià)TVS診斷宮腔息肉的效能，包括敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。(6)評(píng)價(jià)TVS診斷宮腔粘連的效能，包括敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。(7)評(píng)價(jià)TVS診斷子宮畸形的效能，包括敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)和Kappa一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 TVS及宮腔鏡診斷不孕不育病人宮腔異常的結(jié)果比較 根據(jù)宮腔鏡手術(shù)病理檢查結(jié)果可知，90例不孕不育病人中宮腔異常病人86例，宮腔正常病人4例。以此為參照依據(jù)可知TVS診斷不孕不育病人宮腔異常的結(jié)果，其中真陽(yáng)性82例，假陰性4例，假陽(yáng)性1例，真陰性3例(見(jiàn)表1)。

表1 TVS及宮腔鏡診斷不孕不育病人宮腔異常的結(jié)果(n)

2.2 TVS診斷不孕不育病人宮腔異常的效能評(píng)價(jià) TVS診斷不孕不育病人宮腔異常的效能的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95.35%(82/86)、75.00%(3/4)、94.44%(85/90)、98.80%(82/83)、57.14%(4/7)，其中診斷準(zhǔn)確性與宮腔鏡結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.29，P>0.05)。

2.3 不孕不育病人宮腔異常的疾病類型 宮腔鏡結(jié)果顯示，不孕不育病人宮腔異常類型包括黏膜下肌瘤35例(38.89%)，宮腔息肉29例(32.22%)，宮腔粘連21例(23.33%)，子宮畸形1例(1.11%)，正常4例(4.44%)。

2.4 TVS診斷黏膜下肌瘤的結(jié)果 90例不孕不育病人中黏膜下肌瘤病人35例，以此為參照依據(jù)可知TVS診斷黏膜下肌瘤的效能，其中敏感性為85.71%(30/35)，特異性為90.91%(50/55)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%(30/35)，陰性預(yù)測(cè)值為90.91%(50/55)(見(jiàn)表2)。以黏膜下肌瘤、宮腔息肉病人為例，35例黏膜下肌瘤病人經(jīng)TVS檢查后，可見(jiàn)混合型包塊，隱約可見(jiàn)低回聲區(qū)，血管搏動(dòng)，光環(huán)暗淡，內(nèi)部呈旋渦狀回聲(見(jiàn)圖1)。

表2 TVS診斷黏膜下肌瘤的結(jié)果(n)

2.5 TVS診斷宮腔息肉的結(jié)果 90例不孕不育病人中宮腔息肉病人29例，以此為參照依據(jù)可知TVS診斷宮腔息肉的效能，其中敏感性為82.76%(24/29)，特異性為95.08%(58/61)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.89%(24/27)，陰性預(yù)測(cè)值為92.06%(58/63)(見(jiàn)表3)。29例宮腔息肉病人的TVS圖像表現(xiàn)為條狀血流，回聲不一，可見(jiàn)高回聲或不均勻回聲(見(jiàn)圖2)。

表3 TVS診斷宮腔息肉的結(jié)果(n)

2.6 TVS診斷宮腔粘連的結(jié)果 90例不孕不育病人中宮腔粘連病人21例，以此為參照依據(jù)可知TVS診斷宮腔粘連的效能，其中敏感性為76.19%(16/21)，特異性為89.86%(62/69)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.57%(16/23)，陰性預(yù)測(cè)值為92.54%(62/67)(見(jiàn)表4)。

表4 TVS診斷宮腔粘連的結(jié)果(n)

2.7 TVS診斷子宮畸形的結(jié)果 90例不孕不育病人中子宮畸形病人1例，以此為參照依據(jù)可知TVS診斷子宮畸形的效能，其中敏感性為100.00%(1/1)，特異性為100.00%(89/89)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%(1/1)，陰性預(yù)測(cè)值為100.00%(89/89)(見(jiàn)表5)。

表5 TVS診斷子宮畸形的結(jié)果(n)

3 討論

近年來(lái)，TVS已成為診斷不孕不育癥病人有效的方法。正常子宮內(nèi)膜隨雌孕激素改變會(huì)發(fā)生周期性變化，在超聲影像學(xué)檢查中呈不同聲像特征，排卵期按子宮內(nèi)膜在雌激素影響下表現(xiàn)為均勻低回聲，可見(jiàn)“三線征”，病人排卵后子宮內(nèi)膜在孕激素的影響表現(xiàn)為略微增強(qiáng)特征[12-14]。臨床中黏膜下肌瘤、宮腔息肉、子宮畸形等宮腔異常病變均會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，影響受精卵著床，造成不孕不育[15-16]。因此有必要研究鑒別不孕不育病人宮腔異常的有效途徑。本研究中TVS診斷不孕不育病人宮腔異常的效能的特異性為75.00%，敏感性為95.35%，陰性預(yù)測(cè)值為57.14%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.80%。TVS診斷宮腔異常的準(zhǔn)確性達(dá)到了94.44%，與宮腔鏡結(jié)果對(duì)比未見(jiàn)顯著性差異，顯示TVS在不孕不育宮腔異常病例的篩查中準(zhǔn)確性較高。分析后可知，通過(guò)TVS檢查，可根據(jù)內(nèi)膜回聲、宮腔形態(tài)等特征，判斷宮腔異常病例。結(jié)合病人影像學(xué)資料可知，宮腔異常病人具有下述征象：(1)內(nèi)膜厚度或形態(tài)與月經(jīng)周期不符；(2)內(nèi)膜回聲不均勻，或可見(jiàn)異常回聲團(tuán)，薄厚不均；(3)宮腔積液或?qū)m腔分離；(4)宮腔連續(xù)性中斷、不連續(xù)或顯示模糊；(5)宮腔形態(tài)異常。

結(jié)合本研究結(jié)果可知，TVS診斷黏膜下肌瘤的特異性為90.91%，敏感性為85.71%，陰性預(yù)測(cè)值為90.91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%。分析后發(fā)現(xiàn)，TVS診斷黏膜下肌瘤可清晰探查到遠(yuǎn)處的宮腔狀態(tài)，更加準(zhǔn)確地掃查盆腹腔狀態(tài)，經(jīng)陰道進(jìn)行影像學(xué)征象觀察，更加貼近子宮，可為醫(yī)師判斷肌瘤突入宮腔的情況與鄰近肌壁組織的關(guān)系提供指導(dǎo)。本研究中TVS診斷宮腔息肉的特異性為95.08%，敏感性為82.76%，陰性預(yù)測(cè)值為92.06%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.89%。研究后發(fā)現(xiàn)，TVS診斷宮腔息肉可經(jīng)陰道探查宮腔狀態(tài)，受腹部脂肪、組織的影響較小，且探頭具有較高的分辨率，可清晰顯示宮腔和內(nèi)膜病變，輔助醫(yī)師直觀觀察子宮動(dòng)脈及其分支特征，影像學(xué)征象以高回聲為主，也可見(jiàn)不均勻回聲，瘤體和內(nèi)膜的界限明顯，在息肉回聲團(tuán)內(nèi)可見(jiàn)1條與內(nèi)膜基底層相連接的條狀血流，大部分處于瘤體內(nèi)。本研究中TVS診斷宮腔粘連的特異性為89.86%，敏感性為76.19%，陰性預(yù)測(cè)值為92.54%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.57%。應(yīng)用TVS鑒別宮腔粘連應(yīng)注意區(qū)分該類型病例與宮腔息肉、黏膜下肌瘤的區(qū)別，子宮內(nèi)膜息肉主要表現(xiàn)宮腔中不均勻低回聲團(tuán)，或稍強(qiáng)回聲團(tuán)，呈橢圓形或圓形，周邊為強(qiáng)回聲，形態(tài)規(guī)則，子宮內(nèi)膜弧線偏移。而宮腔粘連為范圍廣泛或局限的低回聲帶或區(qū)域，形態(tài)不規(guī)則，宮內(nèi)膜線不連續(xù)，未見(jiàn)偏移。黏膜下肌瘤則呈橢圓形或圓形強(qiáng)回聲，或不均勻回聲團(tuán)塊，可見(jiàn)包膜完整，而宮腔粘連病人為低回聲區(qū)，無(wú)血流信號(hào)。本研究中TVS診斷子宮畸形的結(jié)果與宮腔鏡結(jié)果一致。使用TVS可獲得冠狀切面圖像，輔助醫(yī)師觀察雙側(cè)宮角、宮底、宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，以便醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估子宮外形，明確子宮畸形病變，提供更加直觀、全面的影像學(xué)信息。相關(guān)報(bào)道[17-18]顯示，TVS在宮腔異常病例的診斷中具有較高的敏感性，檢查結(jié)果可靠。結(jié)合本研究結(jié)果可知，TVS在不孕不育病人宮腔異常中具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷、安全性高、準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢(shì)，可為醫(yī)師明確不孕不育病人宮腔異常比例提供有力的影像學(xué)支持，輔助醫(yī)師鑒別病人病況。但在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意合理選擇檢查時(shí)機(jī)，由于女性存在特殊的月經(jīng)周期，在不同經(jīng)期的子宮內(nèi)膜也會(huì)發(fā)生生理性變化，在超聲檢查時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)子宮角局部探查，防止出現(xiàn)漏診情況。

綜上所述，在不孕不育病人中應(yīng)用TVS檢查可有效檢出宮腔異常病例，具有可重復(fù)性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢(shì)，可作為鑒別宮腔異常病例的有效方法，為醫(yī)師診斷病人病況提供重要的參考依據(jù)，值得應(yīng)用與推廣。