前白蛋白在慢性心力衰竭病人預后評估中的作用

任子茵，劉安諾，朱振華，屈朝法，閆 嚴

慢性心力衰竭(CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可穩(wěn)定、惡性或出現(xiàn)失代償[1]。作為心臟疾病的晚期階段或嚴重表現(xiàn)，CHF再住院率和病死率居高不下，研究[2]顯示，CHF院內死亡率為4.1%，1年再入院率達18.3%[3]。8%～54%的CHF病人由于靜息能量消耗增加、腸道水腫和肝臟充血致吸收不良、食欲減退攝入減少、炎癥狀態(tài)等原因合并營養(yǎng)不良[4-5]，作為CHF病人不良預后的獨立危險因素，營養(yǎng)不良問題逐漸受到重視[6-7]。2項多中心研究[8-9]表明，針對營養(yǎng)不良的病人進行早期營養(yǎng)干預，能有效降低死亡率。CHF病人入院時可能已經合并營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險，對其進行早期識別,及時進行干預，對于改善治療效果尤為重要。研究[10]表明，前白蛋白(PA)是監(jiān)測住院病人營養(yǎng)不良的敏感標志物，其血清水平與營養(yǎng)狀況的早期變化密切相關，并隨著營養(yǎng)支持的變化而變化。入院前較低的PA水平是CHF病人住院死亡率的獨立預測因素，但在不同研究中，PA的診斷界值變化波動大[11]。本研究探討PA在CHF病人預后評估中的臨床價值，并為確定最佳診斷界值提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年2月某三級甲等醫(yī)院心血管內科收治的CHF病人。納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF的診斷標準[12]；(2)美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：嚴重的肝腎疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、嚴重感染或肺結核、嚴重營養(yǎng)不良或急性心肌梗死病人。本研究已通過本院倫理委員會倫理審查，倫理號[20-21]3號，病人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 通過中國CHF中心數(shù)據(jù)填報平臺和我院病歷系統(tǒng)，收集研究對象的一般資料、實驗室指標、影像學指標(超聲心動圖)、出入院時間和出院后藥物服用情況等信息。入院第2天，清晨空腹靜脈采血，測定包括血清PA、白蛋白等實驗室指標，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；采用超聲心動圖測定左心室射血分數(shù)(LVEF)；NYHA心功能分級在入院時進行評估。

1.2.2 治療與隨訪 病人均按《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》進行標準化治療，按照CHF中心隨訪要求進行電話或門診隨訪，以發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)為隨訪觀察終點，MACE定義為因心力衰竭癥狀加重再入院或心血管死亡。根據(jù)MACE是否發(fā)生，分為MACE組和非MACE組，隨訪時間至出院后180 d。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗、χ2檢驗、logistic回歸分析、Kaplan-Meier法和log-rank檢驗，繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估PA對MACE的預測能力。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究共納入213例病人，隨訪期內共100例發(fā)生MACE，即非MACE組113例，MACE組100例。MACE組體質量、總膽固醇、白蛋白、服用β受體阻滯劑、PA水平均低于非MACE組，服用醛固酮受體阻滯劑、C反應蛋白、NT-proBNP、肌酐和尿酸水平均高于非MACE組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 一般資料在2組中的比較

續(xù)表1

2.2 CHF病人預后影響因素的多因素logistic回歸分析 以是否發(fā)生MACE作為因變量，將表1中P<0.05變量(體質量、NYHA心功能分級、服用β受體阻滯劑、服用醛固酮受體阻滯劑、總膽固醇、白蛋白、PA、C反應蛋白、NT-proBNP、肌酐)納入多因素logistic回歸分析，將NYHA分級設置啞變量，以心功能Ⅱ級作為參考類別；變量賦值(NYHAⅡ級=0，Ⅲ級=1，Ⅳ級=2；β受體阻滯劑服用=0，未服用=1；醛固酮受體阻滯劑服用=0，未服用=1；NT-proBNP≤3 284 pg/mL=0，NT-proBNP>3 284 pg/mL=1；非MACE=0，MACE=1)，分析方法選擇Forward：LR，結果表明，血清PA水平降低和血漿NT-proBNP水平升高是發(fā)生心力衰竭再入院或心血管死亡的獨立危險因素(P<0.01)(見表2)。

表2 CHF病人預后多因素logistic回歸分析

2.3 PA與發(fā)生MACE的趨勢性分析 將變量PA四分位分組，轉換成等級變量進行多因素分析，結果見表3，54例血清PA≤159.9 mg/L的CHF病人中，非MACE組占24.1%，MACE組占75.9%，隨著PA逐漸升高，MACE組人數(shù)逐漸降低。模型1校正年齡和體質量后，隨著PA水平降低，發(fā)生MACE的風險有逐漸增高趨勢；模型2在模型1基礎上繼續(xù)校正NT-proBNP后，發(fā)生MACE的風險仍有增高趨勢(P<0.01)。PA水平在Q3時是Q4時發(fā)生MACE風險的2.610倍，隨著PA水平的降低，Q2、Q1分別是Q4的9.316倍、13.215倍。

表3 PA與發(fā)生MACE的趨勢性分析

2.4 不同PA水平對發(fā)生MACE的影響 根據(jù)不同PA水平對MACE發(fā)生率的影響得出Kaplan-Meier曲線圖(見圖1)，PA水平越低的組，病人MACE發(fā)生率越高(χ2=54.18，P<0.01)。

2.5 ROC曲線的繪制及最佳臨界值的確定 本研究中用PA水平預測MACE發(fā)生的ROC曲線下面積為0.810，95%CI:0.753～0.868，用約登指數(shù)最大法計算出最佳臨界值PA為191.95 mg/L時靈敏度為81.0%，特異度為70.8%；NT-proBNP的曲線下面積為0.758，95%CI:0.693～0.822，NT-proBNP最佳臨界值為3 649.5 pg/mL時靈敏度為65%，特異度為73.5%(見圖2)。

3 討論

CHF病人不能滿足機體的能量需求，心肌底物利用和能量代謝異常，造成合成代謝介質(如胰島素、生長激素)活性降低，分解代謝介質(如促炎細胞因子、糖皮質激素)活性增加[13]，多存在營養(yǎng)不良的風險。未能在住院期間確定病人的營養(yǎng)風險因素可能導致健康惡化、住院時間延長，造成醫(yī)療負擔[4]。營養(yǎng)管理作為非藥物治療方式，近年來逐漸受到關注，但臨床針對CHF病人的營養(yǎng)篩查沒有統(tǒng)一的金標準，在難以進行更為詳細和全面的營養(yǎng)不良評估環(huán)境中，血清PA的測定方便、可行。PA是一種甲狀腺激素轉運蛋白，以視黃醇結合-PA復合物形式存在于循環(huán)系統(tǒng)中，反映了機體氮代謝狀態(tài)，主要由肝臟合成，部分由腎臟分解代謝，與白蛋白[14]相比，PA的優(yōu)勢主要在于半衰期更短，對營養(yǎng)變化的敏感性更高且不受腸蛋白丟失的影響。中國專家共識[15]指出，應針對CHF病人進行早期準確的營養(yǎng)風險評估，確定積極的腸內腸外營養(yǎng)支持方案，國外營養(yǎng)學會[16]也針對現(xiàn)存證據(jù)制定了CHF飲食及營養(yǎng)管理循證實踐指南。作為評估營養(yǎng)不良風險的實驗室標志物，PA與急性心力衰竭、CHF急性加重、心臟惡病質的預后密切相關[17-18]。本研究中，PA的最佳臨界值為191.95 mg/L，是MACE發(fā)生的獨立預測因子，與魯敏等[19]研究一致。本研究表明，隨著PA水平的降低，MACE發(fā)生的風險逐漸增高，在CHF病人臨床不良預后評估中呈現(xiàn)遞增的附加價值，因此，PA可作為CHF病人營養(yǎng)不良風險早期評估的敏感指標，可針對有風險的病人盡早進行個性化的營養(yǎng)干預。

本研究為單中心回顧性研究，尚需要前瞻性研究針對CHF病人進行營養(yǎng)干預后，PA水平的升高與CHF預后的進一步關系。CHF是一種復雜的臨床綜合征，可能需要聯(lián)合反映不同營養(yǎng)狀況的評分量表評估預后?？傊?，血清PA水平下降與CHF病人不良預后密切相關，檢測PA有利于評估CHF病人預后，指導治療。