經(jīng)陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷價(jià)值

肖顏丹

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院 (福建廈門 361022)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)屬于婦科常見病與多發(fā)病，是由多種因素引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷，可導(dǎo)致子宮腔、子宮頸部分或完全閉塞，且可能造成患者反復(fù)出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕、月經(jīng)異常等癥狀[1]。不同宮腔粘連程度患者的治療方案存在差異，且宮腔粘連程度越重，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，盡早準(zhǔn)確診斷IUA患者的宮腔粘連程度對于后續(xù)手術(shù)治療措施的制定具有重要的意義。宮腔鏡檢查是臨床診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式屬于侵入性操作，且費(fèi)用昂貴，患者接受度低[2]。經(jīng)陰道三維超聲是一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，具有可重復(fù)檢查、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，可直接觀察子宮外形及宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)，并可定量分析宮腔容積及病變部位血流情況，現(xiàn)已被普遍用于IUA的診斷中，且獲得了一定的診斷價(jià)值[3]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討經(jīng)陰道三維超聲對IUA的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年1月我院收治的97例IUA患者為研究對象，年齡22～54歲，平均(37.62±5.25)歲；入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)19.38～23.26 kg/m2，平均(20.32±0.78)kg/m2；月經(jīng)正常27例，月經(jīng)減少61例，閉經(jīng)9例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第3版)[4]中IUA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診；存在不同程度的閉經(jīng)、月經(jīng)過少等癥狀；甲狀腺、內(nèi)分泌6項(xiàng)檢查結(jié)果正常；臨床資料完整；病歷資料調(diào)閱均經(jīng)患者同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前6個(gè)月內(nèi)有宮腔鏡檢查史；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重意識障礙或精神疾病、凝血功能障礙、急慢性傳染??；存在經(jīng)陰道超聲檢查禁忌證。

1.2 方法

所有患者入院后均接受經(jīng)陰道三維超聲檢查，儀器選用GE Voluson E8三維彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率控制在3.0～14.0 MHz；檢查前，囑患者排空膀胱；檢查時(shí)，指導(dǎo)患者取膀胱截石位，在探頭上套一次性避孕套，均勻涂抹耦合劑，然后將探頭緩慢、準(zhǔn)確地置入患者陰道內(nèi)，使探頭緊貼其陰道穹隆及宮頸，進(jìn)行多方位、多切面掃描，常規(guī)探查子宮雙側(cè)附件，詳細(xì)觀察子宮形態(tài)、大小、位置、內(nèi)膜厚度后，分析子宮內(nèi)膜層、基底層、病變部位的血流變化情況；之后調(diào)節(jié)立體取樣容積，待宮腔完全被能量多普勒取樣框包繞后，將掃描探頭角度設(shè)置為60°，囑患者屏住呼吸，減少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，進(jìn)行子宮內(nèi)膜三維成像取樣；最后，將三維超聲圖像數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)，計(jì)算子宮內(nèi)膜容積(endometrium volume，EV)及子宮內(nèi)膜區(qū)血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血管血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)。

所有患者均于經(jīng)陰道三維超聲檢查后1周內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡檢查，確定宮腔粘連程度，其中，輕度粘連指患者宮腔粘連面積<1/4宮腔面積，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；中度粘連指患者宮腔粘連面積≥1/4且<1/3宮腔面積，子宮前后壁間有致密纖維束狀粘連，導(dǎo)致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；重度粘連指患者宮腔粘連面積≥1/3宮腔面積，且纖維束狀粘連導(dǎo)致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖，甚至存在粘連帶瘢痕化，導(dǎo)致宮腔極度變形或?qū)m腔完全消失[5]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同粘連程度IUA患者的EV、VI、VFI及FI，分析EV、VI、VFI及FI對宮腔粘連程度的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果

宮腔鏡檢查結(jié)果顯示，97例IUA患者中輕度粘連44例(45.36%)，中度粘連37例(38.14%)，重度粘連16例(16.49%)。

2.2 不同粘連程度患者的經(jīng)陰道三維超聲檢查參數(shù)比較

經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果顯示，宮腔輕度粘連患者的EV、VI、VFI最高，中度粘連患者次之，重度粘連患者最低，三者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同粘連程度患者的FI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 EV、VI、VFI對宮腔粘連程度的診斷價(jià)值

將EV、VI、VFI作為檢驗(yàn)變量，將宮腔粘連程度作為狀態(tài)變量(0=輕度粘連，1=中度粘連)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，EV、VI、VFI單獨(dú)及聯(lián)合診斷輕、中度宮腔粘連的曲線下面積均≥0.7，均有一定的診斷價(jià)值；當(dāng)各指標(biāo)均取最佳閾值時(shí)，可獲得最佳的診斷價(jià)值，見表2及圖1。將EV、VI、VFI作為檢驗(yàn)變量，將宮腔粘連程度作為狀態(tài)變量(0=輕度粘連，1=重度粘連)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，EV、VI、VFI單獨(dú)及聯(lián)合診斷輕、重度宮腔粘連的曲線下面積均≥0.7，均有一定的診斷價(jià)值，且聯(lián)合診斷的曲線下面積>0.9，診斷價(jià)值高；當(dāng)各指標(biāo)均取最佳閾值時(shí)，可獲得最佳的診斷價(jià)值，見表3及圖2。

表1 不同粘連程度患者的經(jīng)陰道三維超聲檢查參數(shù)比較

表2 EV、VI、VFI單獨(dú)及聯(lián)合診斷輕、中度宮腔粘連的價(jià)值

注：EV為子宮內(nèi)膜容積，VI為子宮內(nèi)膜區(qū)血管化指數(shù)，VFI為血管血流指數(shù)

表3 EV、VI、VFI單獨(dú)及聯(lián)合診斷輕、重度宮腔粘連的價(jià)值

注：EV為子宮內(nèi)膜容積，VI為子宮內(nèi)膜區(qū)血管化指數(shù)，VFI為血管血流指數(shù)

3 討論

目前，臨床尚未完全明確IUA的確切病因，普遍認(rèn)為該病的發(fā)生、發(fā)展與患者子宮內(nèi)膜存在創(chuàng)傷、遺傳因素、感染、低雌激素水平等因素有關(guān)，若不及時(shí)予以治療，可破壞子宮內(nèi)膜功能，甚至引起不孕或早期流產(chǎn)，對患者造成嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)是臨床治療IUA的最佳手段，但如何在術(shù)前準(zhǔn)確掌握病變所在位置及宮腔粘連程度，是保障手術(shù)順利、安全、有效實(shí)施的必要條件。宮腔鏡檢查是臨床診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式屬于有創(chuàng)檢查，術(shù)中可能引起子宮出血，加之費(fèi)用相對較高，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[6]。

經(jīng)陰道三維超聲是一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，適用于多種子宮內(nèi)膜病變的診斷，且均有良好的效果。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果顯示，宮腔輕度粘連患者的EV、VI、VFI最高，中度粘連患者次之，重度粘連患者最低，三者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。初步推測，經(jīng)陰道三維超聲可評估IUA患者的宮腔粘連程度。輕度宮腔粘連患者宮腔內(nèi)雖有多處纖維膜樣粘連帶，但兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常，宮腔粘連范圍較小，宮腔容積未明顯減小，子宮內(nèi)膜生長受抑制程度低，血液灌注及血流平均流速趨于正常；而中、重度宮腔粘連患者的病情重，宮腔粘連范圍廣、程度重，受影響內(nèi)膜的面積較大，可大幅減小宮腔容積，損傷內(nèi)膜功能，造成血流灌注量低、血流平均流速緩慢[7]。經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)通過對子宮內(nèi)膜進(jìn)行多方向觀察，可清晰顯示宮頸內(nèi)口直至雙側(cè)的宮角，初步獲取患者宮腔的血流信號，然后通過計(jì)算機(jī)對圖像進(jìn)行重建，勾畫子宮內(nèi)膜邊界，精確重建宮腔形態(tài)，可對宮腔粘連面積及子宮內(nèi)膜血流信號進(jìn)行定量評價(jià)。當(dāng)經(jīng)陰道三維超聲檢查出患者子宮內(nèi)膜血流信號VI、VFI顯著降低時(shí)，表明其宮腔內(nèi)部的血流動(dòng)力學(xué)異常；當(dāng)EV明顯減小時(shí)，則表明患者存在宮腔容積減小的問題，其宮腔粘連的面積較大，需及早為患者開展宮腔粘連切除術(shù)[8]。本研究通過繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，EV、VI、VFI單獨(dú)及聯(lián)合診斷宮腔粘連程度的曲線下面積均≥0.7，且聯(lián)合診斷的價(jià)值更高。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲檢查有助于臨床醫(yī)師了解IUA患者的宮腔情況及血流參數(shù)，通過定量評價(jià)EV、VI、VFI可對患者的宮腔粘連程度進(jìn)行有效評估，且3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷的價(jià)值更高，可為后續(xù)干預(yù)提供指導(dǎo)。