急診手術(shù)與擇期手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的影響

劉楠，李建潔

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院骨科 (天津 300480)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，易發(fā)生骨折。有研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率約占全身骨折的7.19%，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。經(jīng)保守治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者多會(huì)發(fā)生骨不連，極易引起骨折愈合畸形，因此，手術(shù)成了臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的主要方式[2-3]?？紤]到踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)解剖復(fù)位及固定穩(wěn)定性的要求較高，需盡可能保證踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能，故臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，以充分復(fù)位骨折塊，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，可分為擇期手術(shù)和急診手術(shù)[4]。有學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)能夠避免清創(chuàng)后的二次手術(shù)，減少創(chuàng)傷，降低患者切口感染發(fā)生率[5-6]；但也有學(xué)者表示，早期手術(shù)可能會(huì)帶來(lái)更多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者中遠(yuǎn)期預(yù)后造成一定的影響[7-8]?；诖耍狙芯刻接懠痹\手術(shù)與擇期手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2021年7月我院骨科收治的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各40例。試驗(yàn)組男24例，女16例；年齡21～76歲，平均(51.4±4.2)歲；致傷原因，扭傷22例，高空墜落傷13例，重物砸傷5例；Lauge-Hansen分型，旋后外旋型15例，旋后內(nèi)旋型11例，旋前外展型9例，旋前外旋型5例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡20～79歲，平均(52.2±4.5)歲；致傷原因，扭傷21例，高空墜落傷15例，重物砸傷4例；Lauge-Hansen分型，旋后外旋型13例，旋后內(nèi)旋型12例，旋前外展型8例，旋前外旋型7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；經(jīng)X線檢查確診；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、情感障礙，無(wú)法配合完成研究；既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；合并其他部位骨折；有手術(shù)禁忌證；同時(shí)參與其他研究。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用急診手術(shù)治療，即在患者入院后6 h內(nèi)完成手術(shù)：協(xié)助患者取平臥位，行硬膜外麻醉，于患側(cè)下肢上扎止血帶，使用聚維酮碘消毒2遍、75%乙醇脫碘3遍；于術(shù)區(qū)鋪無(wú)菌巾，驅(qū)血后為止血帶充氣，設(shè)置壓力為45 kPa，時(shí)間為90 min；在C型臂X線機(jī)(杭州美諾瓦醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào) Cstar)透視下牽引、推壓腓骨骨折端，閉合復(fù)位腓骨，若骨折線對(duì)位良好、腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)良好，則于腓骨頭處行2 cm切口，逐層切開皮下組織，由遠(yuǎn)端向近端沿骨膜表面插入腓骨接骨板，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意、接骨板長(zhǎng)度適合后，在皮膚上標(biāo)記接骨板孔，并在接骨板孔處切口、鉆孔，于每個(gè)接骨板孔處分別擰入合適長(zhǎng)度的螺釘，再次使用C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位情況，而對(duì)于脛骨骨折，則采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板固定，術(shù)中保證關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，多角度透視，確定螺釘未穿出；用0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，無(wú)明顯滲血后，清點(diǎn)手術(shù)器械和紗布，無(wú)誤后使用2-0可吸收線單純間斷縫合皮下組織和皮膚，用無(wú)菌敷料包扎切口。

對(duì)照組采用擇期手術(shù)治療，即在患者入院后，先對(duì)其進(jìn)行急診閉合復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后，行石膏固定，然后給予患者抬高患肢、脫水、消腫等處理，在患肢消腫后再進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)操作步驟同試驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。

關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1個(gè)月，采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性和足部對(duì)線9方面，滿分為100分，依據(jù)評(píng)分將患者關(guān)節(jié)功能為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(<50分)4個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[10]。

疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)估，滿分為10分，評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈[11]。

日常生活能力：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，分別采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評(píng)估，滿分為100分，評(píng)分越高表示患者生命質(zhì)量越高[12]。

術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果

術(shù)后1個(gè)月，兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092，P>0.05)，見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

2.3 疼痛程度與日常生活能力

術(shù)前，兩組VAS、ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，ADL評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后的VAS評(píng)分與ADL評(píng)分比較(分，

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，且由于關(guān)節(jié)周圍缺少肌肉保護(hù)，往往易發(fā)生骨折。據(jù)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，成年人踝關(guān)節(jié)骨折的高發(fā)年齡段為20～30歲，多由運(yùn)動(dòng)、跌倒等暴力因素所致，而中老年人群多由車禍、跌倒等因素引起[13]。近年來(lái)，因踝關(guān)節(jié)骨折而住院的人數(shù)呈明顯上升的趨勢(shì)，引起了臨床的關(guān)注與重視。精確的解剖復(fù)位是治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的關(guān)鍵。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可確保骨折塊復(fù)位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，保障踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能，也是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法，但進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)在臨床上具有爭(zhēng)議性。

以往臨床認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，周圍軟組織伴有水腫發(fā)生，水腫的吸收需要數(shù)周時(shí)間，且由于水腫組織會(huì)妨礙創(chuàng)傷愈合，故應(yīng)選擇水腫吸收后再進(jìn)行手術(shù)治療[14]。但近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者提出，早期進(jìn)行手術(shù)有利于患者預(yù)后，可避免清創(chuàng)后的二次手術(shù)，縮短患者住院時(shí)間，加快切口愈合[15-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明急診手術(shù)可縮短踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，利于骨折愈合。經(jīng)分析，其原因?yàn)椋瑱C(jī)體踝部組織突出，且周圍覆蓋的軟組織少、筋膜缺乏脂肪，在骨折早期出現(xiàn)的腫脹被認(rèn)為是由血腫所致，而非水腫，故在組織水腫形成前進(jìn)行手術(shù)有利于手術(shù)操作，并可縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后組織水腫發(fā)生，促進(jìn)骨折在短期內(nèi)愈合[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明采用急診手術(shù)與擇期手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者在恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能中的效果相似。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，無(wú)論是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)，手術(shù)操作相同，且在臨床上應(yīng)用已久，醫(yī)護(hù)人員均具備充足的臨床經(jīng)驗(yàn)，故治療效果均較好。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，ADL評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明急診手術(shù)與擇期手術(shù)均有利于減輕踝關(guān)節(jié)骨折患者的疼痛程度，提高患者的生命質(zhì)量，且兩種術(shù)式的效果相當(dāng)。有研究表明，早期手術(shù)有利于患者切口恢復(fù)及減輕疼痛程度[18]，但本研究結(jié)果并無(wú)差異，分析原因可能為，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)在我院實(shí)施較多，醫(yī)護(hù)人員具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，在一定程度上提高了手術(shù)質(zhì)量，故兩種術(shù)式的效果相當(dāng)。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用急診手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，早期急診手術(shù)可避免患者清創(chuàng)后的二次創(chuàng)傷，且早期閉合切口減少了患者切口感染的發(fā)生；同時(shí)，早期精確的復(fù)位內(nèi)固定也保證了患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可避免其發(fā)生術(shù)后骨不連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，與擇期手術(shù)相比，采用急診手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療有助于縮短患者康復(fù)時(shí)間，加速骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。