CT 引導下腦腫瘤穿刺活檢的安全性及有效性

劉成?， 周志剛， 練延幫， 杜可樸

多數(shù)顱腦病變常常缺少典型的影像學特點，因此通過檢測腦脊液和血液中的生物化學指標對于顱腦病變的診斷具有重要意義［1-3］，但僅憑這些檢查有時候仍難以給病灶定性，以至于影響到進一步治療。 顱腦穿刺活檢可作為顱腦病變診斷的重要補充，本研究將2018 年至2020 年鄭州大學第一附屬醫(yī)院行CT 引導下顱腦穿刺活檢的病例隨訪分析結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月至2020 年1 月鄭州大學第一附屬醫(yī)院行CT 引導下顱腦穿刺活檢術83 例， 其中男性43 例，女性40 例，年齡為（52.9±13.9）歲。 顱內(nèi)進針深度（3.5±1.2） cm，調(diào)針次數(shù)（2.8±1.3）次，靶病灶為（28.0±8.7） mm， 67 例為多發(fā)病灶，16 例為單發(fā)灶。

1.2 納入標準

①顱腦影像資料結(jié)合血常規(guī)、 腦脊液生化結(jié)果及患者病史依然難以診斷者； ②穿刺活檢術前無明顯顱高壓表現(xiàn)；③停用阿司匹林、波立維等抗血小板藥物＞7 d；④患者及其家屬對該手術知情同意；⑤血小板＞60×109/L 或INR＜1.5；⑥無腦血管病變； ⑦術前影像評估為腫瘤供血血管相對較少，不易出現(xiàn)局部大出血者。

1.3 設備及材料

GE Discovery CT 590RT 16 排大孔徑螺旋CT 及Philips Briliance 16 排螺旋CT，心電監(jiān)護儀。14 G/10 cm骨活檢針（美國Cook 公司），18 G 軟組織活檢針（安捷泰，德克薩斯州，美國）。

1.4 手術方法

術前備皮，并完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等檢查，以評估患者的耐受性。 常規(guī)行顱腦增強MRI 檢查，確定病灶周圍血管及毗鄰。

術前安裝心電監(jiān)護儀， 先行CT 掃描確定病變位置并結(jié)合增強MRI 相關圖像信息， 設計穿刺針道，局部麻醉，鋪巾；取骨穿針，根據(jù)設計針道對局部進行打孔，再根據(jù)CT 實時掃描圖像，將軟組織活檢針分步穿至靶病灶， 然后在0.5～1.0 cm 的范圍內(nèi)對局部進行反復切割并以20 mL 注射器抽吸出豆腐渣樣組織0.5～1.0 cm。

1.5 診斷及隨訪

惡性病變判斷為陽性， 良性病變判斷為陰性。由于腫瘤的異質(zhì)性及穿刺的小樣本特性，陽性結(jié)果均為真陽性，而陰性患者，存在假陰性的可能，兩組患者的后期管理方式不同。 接受外科手術者以手術病理結(jié)果作為最終診斷結(jié)果，未接受手術者則進行至少1 年影像及臨床上的隨訪，并將隨訪結(jié)果作為最終診斷結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量采用獨立樣本t 檢驗、 分類變量采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分組

A 組44 例， 為穿刺經(jīng)過額葉組，B 組39 例，為穿刺不經(jīng)過額葉組。其中A 組患者穿刺針道全部位于額葉的有38 例，經(jīng)過額葉達到丘腦者4 例，經(jīng)額葉達基底節(jié)者2 例，部分經(jīng)過額葉者在額葉的針道長度均超過80%。 兩組患者基本資料對比見表1。

表1 兩組患者基本資料對比

2.2 診斷結(jié)果

顱腦穿刺活組織檢查結(jié)果見表2。 1 例17 歲女性急性粒細胞白血病合并肺部真菌感染患者的影響學表現(xiàn)見圖1。

表2 顱腦穿刺活組織檢查結(jié)果

2.3 診斷效能

兩組中各有3 例為假陰性結(jié)果。 總體診斷準確率為92.8%（77/83）、敏感度為91.8%（68/74）、特異度為9/9、假陽性率為0（0/83）、假陰性率為6/15，陽性預測值為100%，陰性預測值為60%。

2.4 并發(fā)癥

共出現(xiàn)并發(fā)癥24 例，18 例在拔針后立即CT 檢查可見局部小片出血，其中11 例訴輕微頭疼，臨床觀察3～5 d 后，頭疼癥狀均減輕，未見患者出現(xiàn)其他明顯異常癥狀和體征。 5 例手術后出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，經(jīng)過降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、霧化化痰、控制血壓、抗感染等對癥支持治療后，癥狀得到改善，1 例因無法逆轉(zhuǎn)的腦疝死亡。 A 組出現(xiàn)并發(fā)癥7 例，其中6 例小片狀出血，1 例出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)；B 組17 例， 其中11 例小片狀出血，4 例出現(xiàn)顱高壓癥狀，1 例死亡。

圖1 1 例17 歲女性急性粒細胞白血病合并肺部真菌感染患者治療前后的MR 圖像

3 討論

目前，CT 及MR 引導下的顱腦穿刺活檢已應用于臨床診療中，文獻報道顱腦穿刺的診斷準確率為63.0%～96.7%［4-7］， 本研究的診斷準確率為92.8%。何祥萌等［6］對病灶≥1.5 cm 或＜1.5 cm 的診斷準確率進行了對比，發(fā)現(xiàn)病灶的大小并不能影響顱腦穿刺活檢的診斷準確率。 Lee 等［8］的研究同樣表明病灶的大小不能對顱腦穿刺的準確率產(chǎn)生影響，同時認為針道穿刺的深度也不能對其準確性造成影響。

有文獻報道，顱腦穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，致死率約為1.7%［9］。 本研究中并發(fā)癥的發(fā)生率為28.9%，但大多為局部小片狀出血，患者無明顯臨床癥狀，且可在短期內(nèi)自行恢復，致死率為1.2%。略低于報道，原因可能是術前檢查更為完善。劉健等［7］認為，進針的深度、穿刺針的規(guī)格、取材的量、局部的血供程度可能是并發(fā)癥出現(xiàn)的重要影響因素。Seliem 等［10］的研究表明，進針深度越深，穿刺針越粗，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率越大，死亡風險更高，提示顱腦活檢應盡量采用細針。

關于穿刺路徑對于顱腦穿刺準確率及并發(fā)癥的影響鮮見報道。 從顱腦血管分布的特點來看，額葉中存在一段血管極少的真空區(qū)，這或許意味著在穿刺針進入距離相同的情況下，非額葉路徑較易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此是否經(jīng)過額葉可能會影響并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究對比了穿刺路徑是否經(jīng)過額葉的診斷準確率和并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是否經(jīng)過額葉對顱腦穿刺病理診斷的準確并無明顯影響，而可能對并發(fā)癥的發(fā)生有一定的影響，穿刺路徑經(jīng)過額葉時出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，且未經(jīng)額葉組的嚴重程度似乎較高。 提示在針道設計的過程中，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，除了需要考慮進針深度以外，還需考慮經(jīng)過血管分布相對較少的因素，因為盡管通過顱腦增強MR 或頭頸CTA 可以使計劃針道盡量避開血管， 但是CT 引導下的顱腦穿刺活檢畢竟不能提供實時影像，實際針道與計劃針道不可避免的會存在差異。

另外還有兩點值得一提：①顱腦影像資料是顱腦疾病診斷的重要依據(jù)，本研究中惡性的病理結(jié)果以腦膠質(zhì)瘤和彌漫性大B 細胞淋巴瘤為主，與如今普遍認為的腦膠質(zhì)瘤，腦淋巴瘤難以通過影像得以診斷的觀點基本符合［1，11-13］；②顱腦穿刺活檢可避免沒必要的手術切除。Barta 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，CT 引導下肺穿刺活檢可大幅降低肺良性結(jié)節(jié)的外科切除率。本研究中，有1 例單發(fā)額葉顱內(nèi)占位，磁共振圖像提示良惡性不明， 該患者有急性粒細胞白血病史，高度懷疑為白血病浸潤，但是穿刺活檢病理結(jié)果為肉芽腫性炎，結(jié)合其肺部真菌感染史，考慮為顱內(nèi)真菌感染性肉芽腫，經(jīng)過抗真菌藥物治療后，顱內(nèi)占位病變縮小。

綜上所述，CT 引導下顱腦穿刺活檢準確率高，安全可靠，或可避免不必要的手術切除，其針道設計的過程中除了考慮到進針深度外，也應考慮盡量將針道選擇在血管分布相對較少的額葉區(qū)域，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。