可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈栓塞治療胸主動(dòng)脈夾層開(kāi)窗支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏

劉 昭， 金 怡， 唐 濤， 童垣皓， 劉 晨， 喬 彤， 周 敏， 于 同，王 煒， 張 明， 冉 峰， 劉長(zhǎng)建， 李曉強(qiáng)

累及主動(dòng)脈弓部重要分支的主要病變包括胸主動(dòng)脈瘤和胸主動(dòng)脈夾層， 是臨床上有待解決的嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一［1］。 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一直是此類(lèi)疾病治療金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大，需體外循環(huán)支持，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。 胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）自1994年出現(xiàn)以來(lái)［3］，由于其微創(chuàng)和低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，成為治療降主動(dòng)脈病變的首選方法之一［4］。然而主動(dòng)脈弓解剖復(fù)雜，難以常規(guī)應(yīng)用TEVAR 治療。隨著近年血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，出現(xiàn)了多種全腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈弓部疾病方法， 其中開(kāi)窗支架TEVAR（fTEVAR）由于創(chuàng)傷小、符合生理，已在臨床初步應(yīng)用，但相關(guān)研究很少［5］。 文獻(xiàn)報(bào)道和本中心經(jīng)驗(yàn)表明，由于技術(shù)特點(diǎn)和處理相對(duì)困難，fTEVAR/分支支架TEVAR（bTEVAR）術(shù)后仍有一定的內(nèi)漏發(fā)生率［6］。本中心自2018 年8 月至2020 年12 月， 采用可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈方法治療胸主動(dòng)脈夾層TEVAR 術(shù)后內(nèi)漏患者16 例， 取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組16 例患者，男12 例，女4 例；年齡（61.6±14.0）(43～95）歲。 均為胸主動(dòng)脈夾層fTEVAR 術(shù)后患者，其中原位三開(kāi)窗1 例，原位雙開(kāi)窗2 例，原位單開(kāi)窗2 例，預(yù)三開(kāi)窗4 例，預(yù)雙開(kāi)窗2 例，均為左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈支架植入， 預(yù)單開(kāi)窗5 例，均為左鎖骨下動(dòng)脈支架植入。 預(yù)開(kāi)窗患者均未采用內(nèi)分支。 主要臨床表現(xiàn)：術(shù)后再發(fā)胸痛7 例，常規(guī)隨訪中發(fā)現(xiàn)胸痛9 例。 所有患者均接受CTA 檢查，確診為術(shù)后支架近端內(nèi)漏，近端主動(dòng)脈假腔血栓化不佳，假腔內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑充盈。

1.2 術(shù)前評(píng)估

所有患者栓塞術(shù)前均接受主動(dòng)脈薄層增強(qiáng)CT掃描， 初步評(píng)估近端內(nèi)漏位置和夾層遠(yuǎn)端破口情況，設(shè)計(jì)手術(shù)方案和手術(shù)入路。 術(shù)前對(duì)5 例患者行造影檢查，后期經(jīng)驗(yàn)豐富后直接行栓塞術(shù)11 例。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行， 完成股動(dòng)脈穿刺后，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管沿主動(dòng)脈真腔進(jìn)入原支架內(nèi)，根據(jù)術(shù)前評(píng)估的投射角度行降主動(dòng)脈造影，充分暴露主動(dòng)脈遠(yuǎn)端破口；根據(jù)破口位置和形狀選擇導(dǎo)管，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈假腔內(nèi)，造影證實(shí)后導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈弓內(nèi)，至漏口位置，導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)漏口，直至進(jìn)入升主動(dòng)脈真腔并造影證實(shí)；小心地回退導(dǎo)管至漏口位置，再回退約5 mm，沿導(dǎo)管送入可控彈簧圈（美國(guó)Boston 科技/ev3 公司）1～4 枚，在局部緩慢釋放，形成三維結(jié)構(gòu)；沿導(dǎo)管再送入普通帶毛彈簧圈7～21 枚，在可控圈縫隙中和漏口處致密填塞，從導(dǎo)管反復(fù)造影，確認(rèn)無(wú)對(duì)比劑漏入近端升主動(dòng)脈（此時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈假腔內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑滯留，提示達(dá)到完全栓塞），如假腔仍較大，可在假腔內(nèi)留置大口徑彈簧圈數(shù)枚，以促進(jìn)術(shù)后血栓形成；局部壓迫止血或縫合器縫合穿刺口后，結(jié)束手術(shù)。 本組有2 例患者遠(yuǎn)端破口位于腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈， 難以通過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)管超選進(jìn)入主動(dòng)脈假腔，予以Fustar 可調(diào)彎鞘（深圳先健科技公司）和支氣管穿刺活檢針結(jié)合，于真假腔隔膜處破膜，自真腔進(jìn)入假腔并完成栓塞。

1.4 隨訪

術(shù)后觀察手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，并通過(guò)CT 隨訪觀察臨床療效。

2 結(jié)果

16 例胸主動(dòng)脈夾層fTEVAR 術(shù)后內(nèi)漏患者可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈栓塞手術(shù)均技術(shù)成功，無(wú)手術(shù)死亡。其中Ⅰa 型內(nèi)漏14 例，Ⅱ型內(nèi)漏2 例。平均手術(shù)時(shí)間1.4 h， 平均術(shù)后住院3.5 d。 術(shù)后隨訪（5.01±2.81）（2～10）個(gè)月，無(wú)腦梗死、截癱等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生， 無(wú)死亡；3 例隨訪時(shí)仍見(jiàn)假腔內(nèi)有對(duì)比劑充盈，予二次栓塞手術(shù)，術(shù)后隨訪假腔內(nèi)出現(xiàn)完全血栓形成。 典型病例手術(shù)和隨訪影像見(jiàn)圖1、2。

3 討論

TEVAR 術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥內(nèi)漏發(fā)生率高達(dá)23.3%～32.9%［7-8］。 持續(xù)內(nèi)漏會(huì)引起主動(dòng)脈假腔內(nèi)壓力增高，造成瘤樣擴(kuò)張，導(dǎo)致瘤體破裂。TEVAR 術(shù)后內(nèi)漏是導(dǎo)致患者死亡的高危因素［9-11］。 隨著近年血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，fTEVAR 已在臨床廣泛應(yīng)用，以往僅能通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療的累及弓上三分支的復(fù)雜主動(dòng)脈弓部病變，包括一部分升主動(dòng)脈病變，均可通過(guò)全腔內(nèi)技術(shù)完成［12］。 然而無(wú)論是原位開(kāi)窗、預(yù)開(kāi)窗或分支支架技術(shù)，術(shù)后均有一定的內(nèi)漏發(fā)生［13］；若發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏，則對(duì)手術(shù)效果有極大影響。 fTEVAR術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏的根本原因?yàn)橹Ъ芘c血管貼附不佳，主要與支架錨定區(qū)不足，瘤頸不健康、成角、扭曲，支架移位等有關(guān)，同時(shí)由于內(nèi)漏可能發(fā)生于開(kāi)窗窗口，與分支支架遠(yuǎn)端貼附不緊密有關(guān)。開(kāi)窗技術(shù)有其特殊性［14］，由于接受開(kāi)窗技術(shù)患者往往解剖復(fù)雜、血管條件較差，術(shù)中操作多、移植物多、支架連接處多，內(nèi)漏發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)TEVAR 術(shù)。

圖1 可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈栓塞治療體外預(yù)三開(kāi)窗TEVAR 術(shù)后Ⅰa 型內(nèi)漏影像

目前，針對(duì)TEVAR 術(shù)后支架近端Ⅰa 型內(nèi)漏的主要方法有：①通過(guò)支架延長(zhǎng)支架近端，封閉內(nèi)漏入口［15］；②采用開(kāi)放手術(shù)、去分支復(fù)合手術(shù)或傳統(tǒng)主動(dòng)脈弓置換術(shù)。臨床實(shí)踐中，接受開(kāi)窗技術(shù)治療患者年齡往往較大、基礎(chǔ)疾病較多，初次手術(shù)時(shí)身體情況已不適合開(kāi)放手術(shù)治療， 二次手術(shù)的開(kāi)放手術(shù)或復(fù)合手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。 同時(shí)， 開(kāi)窗支架在初次手術(shù)時(shí)在分支內(nèi)已植入分支動(dòng)脈支架， 支架近端再次植入主動(dòng)脈支架時(shí)由于伸入主動(dòng)脈腔內(nèi)分支支架原因， 往往無(wú)法完全封閉內(nèi)漏處，也會(huì)封堵弓上重要分支，再次重建難度很大。

圖2 可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈多次栓塞治療TEVAR 術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏影像

隨著原位開(kāi)窗技術(shù)和預(yù)開(kāi)窗技術(shù)廣泛開(kāi)展，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏成為臨床棘手問(wèn)題。 由于胸主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端往往存在較大的破口作為流出道，可較方便地建立真腔至假腔通道，通過(guò)假腔進(jìn)行栓塞內(nèi)漏成為可能。 然而內(nèi)漏處血流量和流速很高，應(yīng)用普通帶毛彈簧圈進(jìn)行栓塞往往難以在內(nèi)漏處牢靠定位，極易出現(xiàn)彈簧圈隨血流漂入遠(yuǎn)端假腔造成栓塞無(wú)效，甚至進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔造成嚴(yán)重并發(fā)癥。 可控彈簧圈栓塞解決了這一難題，臨床中選擇合適直徑可控彈簧圈先在內(nèi)漏處釋放，于局部形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，然后再沿可控彈簧圈植入普通帶毛彈簧圈行充分致密栓塞，至假腔內(nèi)逆向造影漏口不顯影，經(jīng)真腔造影假腔不顯影。 此外，假腔造影后對(duì)比劑滯留于假腔，也提示栓塞成功。本研究采用上述方法治療內(nèi)漏：①遠(yuǎn)端破口位于髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈、假腔至內(nèi)漏處較通暢時(shí)，盡量采用0.035 英寸導(dǎo)絲配合4 F 或5 F導(dǎo)管送至內(nèi)漏處， 并用0.035 英寸帶毛可控彈簧圈栓塞內(nèi)漏近端，因?yàn)檩^粗的彈簧圈具有良好支撐力和較多纖毛，可充分固定于內(nèi)漏處，而遠(yuǎn)端破口位于內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)入路迂曲，可采用微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管送至內(nèi)漏處， 并用口徑較大的0.018 或0.014 英寸可控彈簧圈多枚，充分填塞內(nèi)漏處，再送入普通彈簧圈行致密栓塞； ②遠(yuǎn)端破口無(wú)法選入假腔時(shí)，可采用原位破膜方法用Fustar 可調(diào)彎鞘結(jié)合穿刺針，經(jīng)真腔穿刺血管內(nèi)膜進(jìn)入假腔，再送入導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療；③術(shù)后應(yīng)密切隨訪，若仍有內(nèi)漏存在可反復(fù)栓塞，直至近端內(nèi)漏消失；④術(shù)中也發(fā)現(xiàn)少量Ⅱ型內(nèi)漏來(lái)源于主動(dòng)脈弓上支氣管動(dòng)脈等小分支，此時(shí)需確實(shí)栓塞各分支及內(nèi)漏主干，確保栓塞效果。 本組16 例fTEVAR 術(shù)后Ⅰa 型、Ⅱ型內(nèi)漏患者經(jīng)可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈栓塞治療，均取得了較好的臨床效果。

可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈治療fTEVAR 術(shù)后內(nèi)漏的主要優(yōu)點(diǎn)：①技術(shù)微創(chuàng)、簡(jiǎn)單，僅需局部麻醉即可穿刺完成，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。 ②費(fèi)用低。 可控彈簧圈費(fèi)用高昂，夾層內(nèi)漏往往較大，需要較多彈簧圈栓塞。 在關(guān)鍵部位應(yīng)用可控圈，再用價(jià)格低廉的普通彈簧圈，可在確保手術(shù)效果的同時(shí)大大降低手術(shù)費(fèi)用。 ③可重復(fù)性高，即使一次栓塞未達(dá)到滿(mǎn)意效果，可行再次局部麻醉栓塞治療，達(dá)到完全治療內(nèi)漏的手術(shù)效果。