羊膜腔穿刺術(shù)在雙胎妊娠中的應(yīng)用

吳曉麗 吳蓓 牟靜 馬星衛(wèi)

(貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，貴州 貴陽 550002)

參照雙胎妊娠產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范(2017)》及《雙胎妊娠產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范(2021年更新版)》[1-2]，對(duì)43例在我院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行雙胎妊娠羊膜腔穿刺的回顧性分析，探討羊膜腔穿刺術(shù)在雙胎妊娠中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2022年1月在我院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行產(chǎn)前診斷羊膜腔穿刺的雙胎妊娠43例。由具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行雙胎妊娠遺傳咨詢，對(duì)有需要進(jìn)行有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的雙胎妊娠孕婦，與孕婦及家屬溝通羊膜腔穿刺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，決定羊膜腔穿刺術(shù)方式及時(shí)機(jī)，簽署知情同意書。

1.2方法 孕婦取平臥位，取樣前用超聲對(duì)每個(gè)胎兒做好標(biāo)記，確定絨毛膜性，胎兒性別、所屬胎盤的位置和大小、各臍帶胎盤插入點(diǎn)的位置、胎兒結(jié)構(gòu)異常以及超聲軟指標(biāo)特征(如心室強(qiáng)光點(diǎn)等)、胎兒的位置和大小、是否存在發(fā)育不一致等，并進(jìn)行記錄及畫圖。在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，確定穿刺位點(diǎn)，使用PA22/15穿刺針在穿刺位點(diǎn)進(jìn)針，開始回抽2 mL羊水丟棄，再抽取10～30 mL羊水送檢。更換穿刺針及針管，按同樣方法對(duì)另一胎兒再次進(jìn)行羊水取樣。所有樣本進(jìn)行染色體核型分析和/或染色體微陣列分析(CMA)；對(duì)絨毛膜性不清的可以采用STR合子性鑒定。所有病例均進(jìn)行術(shù)后2周隨訪及產(chǎn)后跟蹤隨訪?，F(xiàn)有38例隨訪成功；4例仍在孕中，未分娩；1例失訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS軟件進(jìn)行Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1羊膜腔穿刺情況及原因 對(duì)43例雙胎妊娠孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺，其中29例分別對(duì)兩個(gè)胎兒取樣；14例僅取一個(gè)胎兒樣本(其中10例為胎兒一胎胎死宮內(nèi)；2例為單絨雙羊；2例為雙胎之一復(fù)雜畸形，僅取另一正常胎兒樣本)。共取胎兒羊水樣本數(shù)72個(gè)。雙胎妊娠行羊膜腔穿刺主要為無創(chuàng)DNA檢測(cè)(NIPT)高風(fēng)險(xiǎn)及其他原因。NIPT高風(fēng)險(xiǎn)羊穿胎兒數(shù)18個(gè)，陽性率5個(gè)；其他原因羊穿胎兒數(shù)54個(gè)，陽性率4個(gè)。見表1。

表1 雙胎妊娠羊膜腔穿刺情況

2.2結(jié)果異常情況及妊娠結(jié)局 所有病例均穿刺取樣成功，對(duì)72個(gè)胎兒羊水樣本進(jìn)行染色體核型和/或CMA檢查，21三體1例，47,XXY3例，Turner綜合征1例；嵌合體3例；胎兒血紅蛋白H病1例。羊膜腔穿刺術(shù)后2周，對(duì)43例雙胎妊娠孕婦進(jìn)行隨訪，均無流產(chǎn)發(fā)生。其中雙胎之一結(jié)果異常有5例，孕婦及家屬均未接受孕期減胎，其中2例雙胎之一性染色體異常胎兒，已隨正常胎兒分娩，電話告知家屬盡早完善幼兒外周血染色體核型檢查，以便由兒科醫(yī)師評(píng)估后續(xù)治療；1例因胎兒水腫，孕期胎死宮內(nèi)；1例21三體孩隨正常胎兒出生，出生3天夭折，具體情況不詳，另存1孩現(xiàn)體?。?例雙胎之一為血紅蛋白H病，電話隨訪失敗。

3 討 論

2021年6月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院與母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACOG)對(duì)雙胎、三胎及更多的多胎妊娠指南中指出，多胎妊娠與胎兒和嬰幼兒期間的發(fā)病率與病死率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；無論孕婦的年齡，所有妊娠多胎的孕婦都應(yīng)該接受胎兒染色體異常的篩查[3]。本研究中對(duì)43例有產(chǎn)前診斷指針的雙胎妊娠進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)，共取樣72個(gè)，最終確診染色體異常或其他異常9例，陽性檢出率為12.5%。提示雙胎妊娠羊膜腔穿刺術(shù)同單胎妊娠羊膜腔穿刺術(shù)均屬于雙胎妊娠產(chǎn)前診斷中的必要手段之一。

在ACOG指南中指出，可以在雙胎妊娠中使用NIPT，但是由于總體例數(shù)較單胎例數(shù)低，仍不能很好的確定NIPT對(duì)雙胎妊娠中13三體、18三體的準(zhǔn)確性[4]。在最新的研究[5]中，NIPT對(duì)雙胎妊娠中21三體的敏感性，與單胎妊娠妊娠對(duì)21三體的敏感性相似。本研究中，雙胎妊娠NIPT高風(fēng)險(xiǎn)有9例孕婦，其中21三體1例，18三體2例，性染色體異常3例，7號(hào)染色體異常1例，20號(hào)染色體異常1例，1p36微缺失綜合征1例。最終NIPT 21三體高風(fēng)險(xiǎn)1例及性染色體異常3例均通過羊膜腔穿刺確診，其余5例證實(shí)為NIPT假陽性。本研究中，3例性染色體異常均確診，故雙胎妊娠中使用NIPT除對(duì)21三體篩查效率高，對(duì)雙胎妊娠性染色異常也是一個(gè)值得關(guān)注的部分，但因?yàn)楸狙芯恐欣龜?shù)較少，不能說明NIPT對(duì)其他染色體檢出效果不佳，仍需進(jìn)一步研究。

另外，本研究在所有雙胎妊娠產(chǎn)前診斷指針中，對(duì)NIPT高風(fēng)險(xiǎn)與其他原因進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)后的陽性結(jié)果，進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，F(xiàn)isher結(jié)果P為0.038，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明NIPT高風(fēng)險(xiǎn)在雙胎妊娠胎兒染色體異常篩查中，相較于其他原因，對(duì)NIPT高風(fēng)險(xiǎn)雙胎妊娠羊膜腔穿刺結(jié)果確診率明顯增高。但在雙胎妊娠中，NIPT仍無法取代羊膜腔穿刺，本研究中在4例NIPT高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行羊膜腔穿刺后，除1例單絨雙羊確診雙胎均為47,XXY，其余3例雙絨雙羊均為雙胎之一染色體異常，另一胎兒染色體正常，需面臨下一步繼續(xù)妊娠或減胎的可能。