針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留療效的Meta分析

李慶琳，李曉寧，梅繼林

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，黑龍江哈爾濱 150001）

脊髓是初級(jí)以及高級(jí)排尿中樞神經(jīng)傳導(dǎo)纖維的共同通路，脊髓任何部位的損傷均影響膀胱及尿道功能進(jìn)而造成不同程度的排尿障礙。神經(jīng)源性膀胱分為逼尿肌反射亢進(jìn)型或逼尿肌反射弛緩型，在脊髓損傷后并發(fā)癥病死率高達(dá)首位[1]。因此，正確處理脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱關(guān)系到患者的存活率及生活質(zhì)量。脊髓作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，由外力壓迫受損后很難恢復(fù)[2]。隨著分子生物研究的不斷深入，我們認(rèn)識(shí)到針刺療法對(duì)于脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能的恢復(fù)作用機(jī)制可能為改善脊髓損傷微環(huán)境氨基酸毒性[3]、促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生[4]、調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞自噬及凋亡[5-7]，改善脊髓損傷部位微循環(huán)，從而抑制脊髓繼發(fā)性損害。在臨床中，膀胱功能訓(xùn)練及間歇性導(dǎo)尿應(yīng)用廣泛，而針刺療法的使用及介入時(shí)間有一定爭(zhēng)議[8]，以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中包含灸法對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的治療，不能代表針刺的療效。因此，本研究針對(duì)針刺脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的有效性與安全性進(jìn)行Meta分析，以期為其臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Embase）及國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書館（Cochrane Library）六大數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間均為從2000年1月1日至2021年6月30日。

1.1.2 檢索詞

按照“PICOS”模式確定檢索公式，中文檢索詞確定為“神經(jīng)源性膀胱”“尿潴留”“慢性尿潴留”“脊髓損傷”“脊柱骨折”“截癱”“電針”“針刺”“體針”“頭針”“耳針”“電鍉針”“芒針”。英文關(guān)鍵詞采用主題詞結(jié)合自由詞方法進(jìn)行檢索，檢 索 詞 有“urinary bladder，neurogenic”“neurogenic bladder”“spinal cord injuries”“spinal cord trauma”“myelopathy traumatic”“acupuncture”“acupuncture therapy”等。檢索文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為臨床治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括計(jì)算機(jī)編碼、隨機(jī)對(duì)照表等分組方法，文中可不提及盲法。（2）研究對(duì)象參考《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2011）》[9]并且既往有明確的脊柱外傷或手術(shù)病史，病例年齡、性別、來(lái)源不限。（3）干預(yù)措施：治療組以針刺進(jìn)行治療，包括電針、針刺、體針、頭針、耳針、電鍉針、芒針；對(duì)照組為空白治療、假針刺、康復(fù)治療等；針刺配合一種其他療法與這種療法本身的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)同樣納入。（4）結(jié)局指標(biāo)：膀胱殘余尿量、膀胱最大容積、日平均排尿量及排尿次數(shù)、尿管留置時(shí)間或自行排尿時(shí)間、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生事件、有效率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)照組為不同方法的針刺治療；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）無(wú)對(duì)照組的臨床研究；（4）無(wú)明確結(jié)局指標(biāo)或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（5）無(wú)法獲取全文。

1.4 數(shù)據(jù)收集

由2名研究人員完成數(shù)據(jù)收集與分析。按照上述文獻(xiàn)檢索策略，運(yùn)用NoteExpress文獻(xiàn)管理系統(tǒng)將重復(fù)文獻(xiàn)剔除，之后通過(guò)文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行初篩，其次進(jìn)一步閱讀全文判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)提取作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)方式、結(jié)局指標(biāo)基線信息和評(píng)價(jià)指標(biāo)。并且對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量（隨機(jī)方法、盲法及隱藏、是否有數(shù)據(jù)不完全及數(shù)據(jù)脫落）進(jìn)行評(píng)估和記錄。在此過(guò)程中，若出現(xiàn)分歧，則與第3名研究人員進(jìn)行討論并最終確定。

1.5 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)研究指南，采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的獨(dú)立文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括6個(gè)方面：隨機(jī)分配生成、分配隱藏情況、參與人員（評(píng)估者與受試者）結(jié)果評(píng)估盲法、不完全結(jié)果數(shù)據(jù)及其他偏倚情況。由兩位研究人員進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用RevMan 5.3與Stata 16.0相結(jié)合的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，輸入數(shù)據(jù)后首先進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2＜50%，說(shuō)明異質(zhì)性小，可選用固定模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；如果I2＞50%，可選擇找到異質(zhì)性高的原因再檢驗(yàn)異質(zhì)性，可選用RevMan 5.3進(jìn)行敏感性分析或Stata中Labbe圖顯示某篇文獻(xiàn)導(dǎo)致異質(zhì)性高，繼而剔除文獻(xiàn)或進(jìn)行亞組分析。二分類數(shù)據(jù)選擇相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）作為效應(yīng)尺度，連續(xù)型計(jì)量數(shù)據(jù)選擇均數(shù)差（Mean Difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）進(jìn)行分析，采用95%置信區(qū)間（CI）表示。最后應(yīng)用Stata分析文獻(xiàn)有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

根據(jù)以上檢索策略及步驟，共檢索到417篇文獻(xiàn)，通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余238篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，其中1篇英文文獻(xiàn)與中文文獻(xiàn)同步發(fā)表，其余為系統(tǒng)評(píng)價(jià)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，均被剔除，最終有20篇文獻(xiàn)[10-29]符合納入標(biāo)準(zhǔn)納入Meta分析。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature search and screening of acupuncture for urinary retention in neurogenic bladder after spinalcord injury

2.2 納入研究基本特征

見表1。最終獲得20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共納入患者1 231例，均為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者，其中，試驗(yàn)組620例，對(duì)照組611例。18篇[10，13-29]文獻(xiàn)均測(cè)定了患者殘余尿量，13篇[10，13，15，17-20，22-23，26-29]文獻(xiàn)測(cè)定了膀胱容量及壓力等尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，8篇[15-17，20-22，25-26]文獻(xiàn)對(duì)排尿次數(shù)、排尿量進(jìn)行說(shuō)明。3篇[14-15，22]文獻(xiàn)報(bào)告了尿管留置時(shí)間或自主排尿時(shí)間，4篇[13，20，22，25]文獻(xiàn)報(bào)告了尿路感染的情況，13篇[11-13，15，17-18，20-21，23-24，26-28]文獻(xiàn)報(bào)告了2組治療的有效率。

表1 針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留納入文獻(xiàn)患者基本特征Table 1 Generaldata of the included studies on acupuncture for urinary retention after spinalcord injury （±s）

表1 針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留納入文獻(xiàn)患者基本特征Table 1 Generaldata of the included studies on acupuncture for urinary retention after spinalcord injury （±s）

注：T：治療組；C：對(duì)照組。排尿次數(shù)及尿量：指24 h排尿次數(shù)及單次尿量；Lust：國(guó)際下尿路功能癥狀評(píng)分

作者高章泉2020[10]例數(shù)/例（T/C）37/37付金鴻2012[11]32/33損傷部位/例（T/C）（頸/胸/腰）23、9、5/25、8、4 11、23、31結(jié)局指標(biāo)膀胱容量、殘余尿量、最大尿流率療效張麗蓉2020[12]30/30 18、28、14膀胱功能積分、療效羅靜2020[13]53/50年齡/歲（T/C）（36.6±8.42）/（36.53±8.38）19~65，平均（35.2±7.8）（44.6±16.9）/（40.0±10.9）（37.2±6.7）/（37.5±6.7）病程/個(gè)月（T/C）（1.93±1.79）/（1.84±1.70）7~28 d，平均（14.5±3.6）d（3.1±1.2）/（3.2±1.3）（18.4±3.6）d/（18.6±3.9）d未提及膀胱容量、殘余尿量、中醫(yī)癥狀積分、療效高燕玲2013[14]32/30未提及殘余尿量、留置尿管時(shí)間羅進(jìn)2020[15]19/18未提及鄧紅衛(wèi)2017[16]30/30張曉麗2020[17]40/40（37.2±7.09）/（35.2±8.12）（44.10±10.25）/（39.61±8.16）（38.14±10.25）/（35.41±12.41）（39.76±8.11）/（40.02±7.53）（48.34±10.12）d/（46.03±8.33）（35.89±6.76）d/（35.94±7.38）d（7.42±3.45）/（7.02±3.04）（5.87±1.45）/（5.97±1.50）6、14、10/7、13、10 13、18、9/11、20、9郭立群2015[18]30/30未提及干預(yù)措施（T/C）間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、電針電針治療/臀部注射甲基硫酸新斯的明間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、頭針/間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練間歇導(dǎo)尿、膀胱功能、呼吸訓(xùn)練、針刺/間歇導(dǎo)尿、膀胱功能、呼吸訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練、針刺/膀胱功能訓(xùn)練間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、生物反饋電刺激法、電針/前三項(xiàng)間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、電針/間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練、低頻電刺激、藥物口服、電針/膀胱功能訓(xùn)練、低頻電刺激、藥物口服間歇導(dǎo)尿、電針/間歇導(dǎo)尿高燕玲2017[19]30/30 10、9、11/15、11、4未提及康復(fù)訓(xùn)練、電針/康復(fù)訓(xùn)練部愛賢2017[20]34/32（42.5±12.42）/（39.87±13.41）（43.7±10.89）/（45.2±11.43）（38.2±15.1）/（37.4±16.3）（35.17±15.48）d/（33.57±17.89）d（11±3.9）d（10±4.8）d未提及間歇性導(dǎo)尿、耳針/間歇性導(dǎo)尿張偉2020[21]25/25未提及焦瑞娜2017[22]24/22（40.72±8.76）/（40.68±10.57）（36.82±10.93）/（37.20±11.06）（77.72±35.17）d/（72.78±35.81）d未提及8、10、6/7、11、4間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、針刺/間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練排尿訓(xùn)練、膀胱括約肌控制力訓(xùn)練、腕踝針、體針/前兩項(xiàng)王穎2020[23]33/33未提及李紅霞2017[24]20/20未提及朱永峰2019[25]25/25（36.57±6.2）/（35.79±5.5）（36.64±8.02）/（36.02±7.83）（36.5±2.33）/（36.17±2.42）（7.03±1.25）/（6.75±1.08）（7.35±2.23）/（6.88±2.27）（2.12±0.42）/（2.05±0.29）9、7、9/7、10、8膀胱容量、壓力、殘余尿量、療效、排尿次數(shù)及尿量殘余尿量、Lust、排尿次數(shù)及尿量膀胱容量、療效、殘余尿量、排尿次數(shù)及尿量、抑郁焦慮量表膀胱容量、療效、壓力殘余尿量膀胱容量及壓力、殘余尿量膀胱容量及壓力、殘余尿量、療效、膀胱功能積分、排尿次數(shù)及尿量殘余尿量、療效、排尿次數(shù)及尿量、Lust膀胱容量、殘余尿量、自主排尿時(shí)間、排尿次數(shù)及尿量、生活質(zhì)量評(píng)分殘余尿量療效、膀胱壓力、生活質(zhì)量評(píng)分殘余尿量、療效、生活質(zhì)量評(píng)分殘余尿量、排尿次數(shù)及尿量王小雪2018[26]25/25（46.74±7.82）/（47.62±8.68）（10.4±6.4）/（13.6±6.2）4、11、10/3、10、12殘余尿量、療效、膀胱壓力、排尿次數(shù)及尿量、Lust王禹2019[27]30/30未提及未提及視覺反饋排尿訓(xùn)練、電針/視覺反饋排尿訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練、表面肌電生物反饋技術(shù)、電針/前兩項(xiàng)間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、電針/間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、膀胱體表電刺間歇導(dǎo)尿、反射排尿訓(xùn)練、電針/間歇導(dǎo)尿、反射排尿訓(xùn)練、生物反饋儀間歇導(dǎo)尿、電針/間歇導(dǎo)尿?qū)O靜靜2019[28]37/37未提及未提及康復(fù)護(hù)理、針刺/康復(fù)護(hù)理程宏2018[29]34/34（63.22±8.33）/（65.14±7.73）（49.7±4.6）/（48.3±4.2）（47.04±5.21）/（46.85±4.53）（4.05±1.02）/年（3.25±1.20）/年14、12、8/14、12、8間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、針刺/間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練殘余尿量、膀胱壓力、最大尿流率、生活質(zhì)量評(píng)分膀胱容量、療效、殘余尿量膀胱容量、殘余尿量、膀胱功能積分

2.3 文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià)

納入的20篇文獻(xiàn)均采取了隨機(jī)分配原則，其中，8篇臨床試驗(yàn)[11-12，14，17，22-24，26]沒有具體說(shuō)明隨機(jī)分配方法，故評(píng)為未知風(fēng)險(xiǎn)。其余12篇采用隨機(jī)數(shù)字表法或密閉信封法，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。所有文獻(xiàn)未具體說(shuō)明分配隱藏情況，故均評(píng)為未知風(fēng)險(xiǎn)。由于針刺治療的特殊性，臨床中操作者和受試者實(shí)現(xiàn)盲法難度較大，故所有納入文獻(xiàn)盲法使用均為高風(fēng)險(xiǎn)，部分文獻(xiàn)研究[18，20，22-26]評(píng)估及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)運(yùn)用盲法。1篇[11]文獻(xiàn)只報(bào)告了治療有效率，存在選擇性報(bào)告情況，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。所有納入文獻(xiàn)資料完整，無(wú)利益沖突，故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果見圖2和圖3。

圖2 針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Quality assessment of methodology of included studies on acupuncture for urinary retention after spinalcord injury

圖3 針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估占比圖Figure 3 Quality assessment of proportion of included studies on acupuncture for urinary retention after spinalcord injury

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 殘余尿量

2.4.1.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

納入18篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=93.4%＞50%，且Q檢驗(yàn)P=0.00。提示本次研究文獻(xiàn)之間存在很強(qiáng)異質(zhì)性，可以選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行分析，也可以對(duì)異質(zhì)性原因進(jìn)行查找。結(jié)合本次文獻(xiàn)納入情況，可能是由于不同方法進(jìn)行殘余尿量檢測(cè)而導(dǎo)致異質(zhì)性增強(qiáng)，或患者病情嚴(yán)重情況不均。因此，選用亞組研究對(duì)不同檢測(cè)方法進(jìn)行合并再進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。針對(duì)以上情況首先使用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果見圖4。

根據(jù)圖4結(jié)果，使用D-L法進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)異質(zhì)性檢測(cè)，MD=-1.88，95%CI（-2.44，-1.32），但并不確定其差異是否有顯著性，因此，需要進(jìn)行Metareg進(jìn)一步分析，得出t=-3.49且P=0.002＜0.05，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)殘余尿量隨機(jī)效應(yīng)森林圖Figure 4 Forest plot of random effects of acupuncture for residualurinary retention in neurogenic bladder with spinalcord injury

2.4.1.2 亞組分析

按照檢測(cè)類型，將18篇文獻(xiàn)分為4個(gè)亞組，分別進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，結(jié)果見圖5。

基于圖5的亞組分析，2個(gè)組別之間異質(zhì)性極強(qiáng)，達(dá)到高度異質(zhì)，意味著殘余尿量檢測(cè)方式的不同在很大程度上干預(yù)了分析結(jié)果，其中，使用尿動(dòng)力系統(tǒng)檢測(cè)法亞組中，I2=32%＜50%，異質(zhì)性小，MD=-11.36，95%CI（-18.63，-4.09），且2組差異有顯著性（P＜0.01）；導(dǎo)尿術(shù)法檢測(cè)法亞組中，I2=75%＞50%，MD=-34.35，95%CI（-37.98，-30.73），且2組差異有顯著性（P＜0.01）；B超法檢測(cè)法亞組中，I2=92%＞50%，MD=-51.85，95%CI（-57.56，-46.14），且2組差異有顯著性（P＜0.01）。導(dǎo)尿術(shù)組及B超組效應(yīng)量分別為-1.35與-1.70，達(dá)到大效應(yīng)量，均具有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)果顯示，雖然殘余尿量檢測(cè)方法不同，但針刺組脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留殘余尿量顯著低于對(duì)照組。

圖5 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)殘余尿量亞組森林圖Figure 5 Forest plot of acupuncture for residualurinary retention subgroup in neurogenic bladder with spinalcord injury

2.4.1.3 偏倚檢驗(yàn)

使用Stata 16.0按照亞組分別進(jìn)行偏倚檢驗(yàn)，分別顯示漏斗圖，4組經(jīng)Begg偏倚檢驗(yàn)P值分別為0.032、1.000、1.000、0.806。結(jié)果顯示，導(dǎo)尿術(shù)組有發(fā)表偏倚，其余3組無(wú)發(fā)表偏倚。結(jié)果見圖6。

圖6 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)殘余尿量亞組漏斗圖Figure 6 Funnelplot of acupuncue for residualurinary retention volumn subgroup in neurogenic bladder netention after spinalcord injury

2.4.2 尿管留置時(shí)間

2.4.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

納入的3篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示I2=96%＞50%，且Q檢驗(yàn)P＜0.10，MD=-11.08，95%CI（-13.49，-8.66），2組差異有顯著性（P＜0.01）。因此，使用敏感分析找出異質(zhì)性高原因。

2.4.2.2 敏感性分析查找異質(zhì)性原因

對(duì)此3篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)高燕玲2013[14]對(duì)異質(zhì)性影響大，將該研究剔除后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)2篇文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性存在（I2=0%＜50%，且Q檢驗(yàn)P=0.60）?？梢圆捎霉潭ㄐ?yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2.4.2.3 固定效應(yīng)的Meta分析

文獻(xiàn)研究匯總MD=-6.15，95%CI（-8.97，-3.33），且2組有顯著性差異（P＜0.01）。以上結(jié)果提示，針刺組相對(duì)于對(duì)照組治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留尿管留置天數(shù)顯著低于對(duì)照組。結(jié)果見圖7。

圖7 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)尿管留置時(shí)間森林圖Figure 7 Forest plot of of urinary catheter retention time of acupuncture for neurogenic bladder urinary retention in spinalcord injury

2.4.3 泌尿系統(tǒng)感染事件Meta分析

2.4.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

納入的4篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示I2=0%＜50%，且Q檢驗(yàn)P=0.93。以上表明此4篇文獻(xiàn)的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生事件無(wú)異質(zhì)性，因此，選用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。

2.4.3.2 固定效應(yīng)Meta分析合并結(jié)果

4項(xiàng)研究匯總RR=0.22，95%CI（0.10，0.45），且2組差異有顯著性（P＜0.01），提示針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留尿路感染發(fā)生率顯著低于本次納入文獻(xiàn)的其他療法。結(jié)果見圖8。

圖8 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)尿路感染事件森林圖Figure 8 Forest plot of acupuncture for urinary infection events in neurogenic bladder urinary retention after spinalcord injury

2.4.3.3 發(fā)表偏倚情況

經(jīng)過(guò)繪制漏斗圖檢驗(yàn)此4篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。從漏斗圖可見，此漏斗圖大致對(duì)稱，再次使用Stata 16.0進(jìn)行Begg偏倚檢驗(yàn)，P=0.308＞0.05，即發(fā)表偏倚小。結(jié)果見圖9。

圖9 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)尿路感染事件漏斗圖Figure 9 Funnel diagram of acupuncture for urinary infection events in neurogenic bladder urinary retention after spinalcord injury

2.4.4 有效率Meta分析

2.4.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

納入的13篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示I2=82%＞50%，且Q檢驗(yàn)P＜0.000 01。Z=7.11，RR=1.28，95%CI（1.20，1.37），且2組有顯著性差異（P＜0.01）。以上表明此13篇文獻(xiàn)在泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生事件異質(zhì)性強(qiáng)，故不采用隨機(jī)效應(yīng)模型，而是進(jìn)一步選用敏感分析探查其原因。

2.4.4.2 敏感性分析查找異質(zhì)性原因

對(duì)此13篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)張麗蓉2020[12]對(duì)異質(zhì)性影響大，將該研究刪除后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)12篇文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性存在（I2=0%＜50%，且Q檢驗(yàn)P=0.58）。故可以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。運(yùn)用Stata 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，可見12篇研究文獻(xiàn)研究值均落在95%置信區(qū)間內(nèi)，表明納入文獻(xiàn)穩(wěn)定，可以進(jìn)行下一步分析。結(jié)果見圖10。

圖10 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)有效率敏感性分析Figure 10 Sensitivity analysis of effective rate of acupuncture for neurogenic bladder urinary retention after spinalcord injury

2.4.4.3 固定效應(yīng)的Meta分析

12篇研究匯總RR=1.31，95%CI（1.22，1.42），且2組差異有顯著性（P＜0.01）。結(jié)果提示，針刺組相對(duì)于對(duì)照組治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留有效率高于對(duì)照組。結(jié)果見圖11。

圖11 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留有效率森林圖Figure 11 Meta-analysis of the effective rate of acupuncture for neurogenic bladder urinary retention after spinalcord injury

2.4.4.4 偏倚檢驗(yàn)

繪制漏斗圖觀察12篇文獻(xiàn)有無(wú)偏倚，運(yùn)用Stata 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Egger檢驗(yàn)，結(jié)果表明t=-0.14，P=0.047，95%CI（1.19，1.39），結(jié)果提示：存在輕微發(fā)表偏倚，納入文獻(xiàn)可信度可。結(jié)果見圖12。

圖12 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)有效率漏斗圖Figure 12 Funnelplot of the effective rate of acupuncture for neurogenic bladder urinary retention after spinalcord injury

2.5 治療穴位選擇

對(duì)納入的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行針刺穴位選擇統(tǒng)計(jì)，共出現(xiàn)34個(gè)穴位，其中，出現(xiàn)頻率最多的穴位為八髎穴中的次髎穴，在針刺方式的選擇上，電針較普通針刺多。圖13是出現(xiàn)頻率居前5位的腧穴及頻數(shù)。

圖13 針刺治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留文獻(xiàn)選用穴位及頻次（前5位）Figure 13 Inclusion of acupoints and frequency in the literature of acupuncture for neurogenic bladder urinary retention after spinalcord injury（top 5）

3 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照Prisma聲明及步驟進(jìn)行文件檢索、質(zhì)量評(píng)估及統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)針刺或針刺聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留療效及泌尿系感染發(fā)生事件進(jìn)行Meta分析。在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，證明對(duì)于膀胱殘余尿量、尿管留置時(shí)間以及泌尿系感染發(fā)生事件，針刺或針刺結(jié)合基礎(chǔ)治療均顯著優(yōu)于對(duì)照組。本研究還對(duì)治療選穴中使用頻次高的腧穴進(jìn)行了排序。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留是脊髓損傷后高發(fā)并發(fā)癥，由于損傷平面不同可產(chǎn)生不同類型的尿路功能障礙與排尿困難，均可導(dǎo)致膀胱及尿道括約肌功能失衡。研究[30]表明，脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱尿潴留多由于骶髓平面損傷所致逼尿肌反射弛緩而表現(xiàn)的臨床癥狀。臨床中，西醫(yī)多采取膀胱功能訓(xùn)練、間歇性導(dǎo)尿、盆底肌電刺激等方法促進(jìn)正常排尿功能[31]，但往往有一定的局限性，在此治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法成為目前優(yōu)先考慮的治療方案。中醫(yī)學(xué)將脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留歸屬于“癃閉”“淋證”的范疇，病機(jī)為督脈受損，脾腎陽(yáng)氣不足、膀胱氣化失常所致。人體氣化功能主要依靠肺、脾、腎三臟維持，三焦決瀆無(wú)力，則膀胱疏泄失司，導(dǎo)致小便潴留不暢。治法當(dāng)從督脈及膀胱經(jīng)論病，在臨床中通過(guò)針刺任脈、督脈腧穴，近處取穴經(jīng)氣直達(dá)病所，同時(shí)可達(dá)到調(diào)補(bǔ)元?dú)?、調(diào)暢氣機(jī)之功效，從而改善機(jī)體狀態(tài)及功能。根據(jù)本次對(duì)針刺穴位選擇的統(tǒng)計(jì)，八髎穴中的次髎及下髎為使用頻率最高的穴位。神經(jīng)源性膀胱是由于脊髓損傷后患者逼尿肌與括約肌之間運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致，而次髎、下髎的解剖位置臨近S2-4副交感神經(jīng)纖維及軀體運(yùn)動(dòng)纖維，直接或間接通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)膀胱尿道括約肌，促進(jìn)脊髓反射恢復(fù)[32-33]，從而對(duì)患者膀胱容量、壓力、殘余尿量等指標(biāo)有恢復(fù)作用。而電針的運(yùn)用，其接近于人體生物電的特性使得其替代傳統(tǒng)手法對(duì)腧穴不間斷地刺激，調(diào)節(jié)骶部神經(jīng)及相關(guān)肌肉的興奮性，恢復(fù)其生理功能[34]。

神經(jīng)源性膀胱作為脊髓損傷后病死率最高的并發(fā)癥，如何防治泌尿系統(tǒng)感染是臨床中急需解決和探討的問題。本研究結(jié)果顯示，針刺組治療后各亞組殘余尿量顯著減少，說(shuō)明針刺或結(jié)合基礎(chǔ)治療對(duì)于患者排尿能力可顯著改善，恢復(fù)膀胱正常排尿功能，減少尿管留置時(shí)長(zhǎng)。臨床研究[35]表明，減少尿管留置天數(shù)對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者后續(xù)泌尿系統(tǒng)感染有直接影響。國(guó)際推薦間歇導(dǎo)尿術(shù)訓(xùn)練膀胱平衡及尿道肌肉協(xié)調(diào)，但尿管留置或間歇插管至尿道損傷可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生和感染的加重，因此，針刺介入治療對(duì)于縮短尿管留置時(shí)間，建立自主排尿進(jìn)而減輕泌尿系感染和尿道損傷具有重要意義，可直接關(guān)系到后期患者的存活率和生活質(zhì)量[36]。

本研究共納入20篇文獻(xiàn)，1 231例病例，雖然治療組治療方法為單純針刺或針刺合并其他膀胱功能訓(xùn)練，且針刺部位、時(shí)長(zhǎng)均有所差異，但都突出了針刺的治療作用與效應(yīng)。因此，我們認(rèn)為納入的文獻(xiàn)中治療指標(biāo)、有效率、泌尿感染發(fā)生事件均有同質(zhì)性，且可以進(jìn)行多方面比較。對(duì)于殘余尿量異質(zhì)性高，筆者認(rèn)為有以下原因：首先18篇文獻(xiàn)中對(duì)殘余尿量的測(cè)量使用了不同的測(cè)量方法，其中有篇文獻(xiàn)未說(shuō)明測(cè)量方法，造成其亞組異質(zhì)性極高；第二，脊髓損傷部位的不同導(dǎo)致病情的臨床癥狀輕重不一，納入文獻(xiàn)中有的在患者基礎(chǔ)情況中詳細(xì)列出了脊髓損傷部位，但在結(jié)果中并未根據(jù)損傷部位分別列出；第三，不同穴位選擇及搭配也是導(dǎo)致異質(zhì)性高的重要原因。

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，納入文獻(xiàn)需從六個(gè)方面分別評(píng)價(jià)，本次納入文獻(xiàn)中9篇未說(shuō)明隨機(jī)實(shí)施過(guò)程及方法，且分配隱藏內(nèi)容沒有明確。由于針刺的特殊性，在受試者和操作者之間實(shí)現(xiàn)盲法有較大困難，但評(píng)估者和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員可以實(shí)現(xiàn)盲法。以上情況影響了文獻(xiàn)偏倚情況。另外，大部分研究評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀性較強(qiáng)且有效率標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，對(duì)于不良事件的記錄有所缺失，均會(huì)影響文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)強(qiáng)度。因此，在未來(lái)需持續(xù)關(guān)注高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類文獻(xiàn)，不斷擴(kuò)充和納入進(jìn)行Meta分析，從不同角度對(duì)針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的有效性和減少泌尿感染事件的發(fā)生進(jìn)行驗(yàn)證和分析。也期待試驗(yàn)方法合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、大樣本、多中心的臨床對(duì)照觀察在檢索平臺(tái)發(fā)表，以供未來(lái)循證醫(yī)學(xué)獲取試驗(yàn)數(shù)據(jù)。