拮抗劑方案中延長(zhǎng)HCG暴露時(shí)間對(duì)PCOS患者妊娠結(jié)局的影響*

包莉莉,吳小華,劉榮娜,王冬雪

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，石家莊 050000;2.石家莊市第四醫(yī)院 生殖中心，石家莊 050011)

近年來，多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)的發(fā)病率隨著超聲分辨率的增加、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)的完善以及現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)、生活方式等多方面因素的影響下呈現(xiàn)越來越高的趨勢(shì)[1]。PCOS疾病是影響女性代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的綜合性疾病，在IVF助孕過程中發(fā)現(xiàn)其部分患者存在獲卵率低或卵子成熟障礙等問題，進(jìn)而影響其MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)量及最終的妊娠結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)[2]，進(jìn)行長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排卵的PCOS患者，適當(dāng)延長(zhǎng)HCG暴露時(shí)間可明顯提高PCOS患者的獲卵數(shù)，并有改善胚胎質(zhì)量及臨床妊娠結(jié)局的趨勢(shì)。2016年陳子江等[3]通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者應(yīng)用拮抗劑方案促排卵之后再通過凍胚移植相比長(zhǎng)方案促排直接進(jìn)行鮮胚移植，其活產(chǎn)率有明顯改善且OHSS發(fā)生率明顯下降。本研究將兩種可改善PCOS患者IVF/ICSI妊娠結(jié)局的方式結(jié)合在一起，即對(duì)進(jìn)行IVF/ICSI助孕的PCOS患者選擇拮抗劑方案促排的同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)HCG暴露時(shí)間，觀察能否進(jìn)一步達(dá)到改善PCOS患者助孕結(jié)局的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2019年1月～2020年12月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院和石家莊市第四醫(yī)院生殖中心采用拮抗劑促排卵方案的PCOS患者，共218個(gè)取卵周期，按HCG暴露時(shí)間分為對(duì)照組(35～36h)134例和實(shí)驗(yàn)組(37～38h)84例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～37歲；(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)：18～25kg/m2；(3)輸卵管因素、男方因素及不明原因不孕；(4)為首次IVF/ICSI治療周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮肌腺癥和子宮內(nèi)膜異位癥；(2)自身免疫系統(tǒng)疾病；(3)嚴(yán)重的原發(fā)疾??；(4)生殖器官發(fā)育畸形。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批文號(hào)：2022-KY-73)，患者簽署知情同意書。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)則陰道出血是必須條件；另外需符合下列兩項(xiàng)中的一項(xiàng)：(1)高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥；(2)超聲卵巢多囊樣改變[B超檢查見一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)和(或)卵巢體積≥10mL]。

1.2 拮抗劑促排卵方案 月經(jīng)第2～4天，血清激素水平符合促排卵標(biāo)準(zhǔn)時(shí)(FSH<10mIU/mL、LH<10mIU/mL、E2<50pg/mL,子宮內(nèi)膜厚度<5mm),給予Gn 75～225IU/d啟動(dòng)促排卵，監(jiān)測(cè)卵泡直徑及血FSH、LH、E2、P變化并調(diào)整Gn用量，Gn 6d開始每天給予醋酸加尼瑞克(歐加利，0.25mg，美國(guó)默沙東)0.25mg至HCG日。當(dāng)B超示≥18mm卵泡數(shù)/≥14mm卵泡數(shù)≥40%，≥14mm卵泡E2值為150～300pg/mL時(shí)，當(dāng)晚皮下注射醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，0.1mg，德國(guó)輝凌)0.2mg聯(lián)合HCG 2000IU雙扳機(jī)。如扳機(jī)日E2水平≥5000pg/mL，則使用注射醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，0.1mg，德國(guó)輝凌)0.2mg扳機(jī)，35～36h后陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。取卵后3d，子宮內(nèi)膜≥8mm，P<1.5ng/mL，且無卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)風(fēng)險(xiǎn)，則行鮮胚移植。從取卵日起，每日口服地屈孕酮(地屈孕酮片，10mg，美國(guó)雅培)20mg/d，2次/d。移植日起陰道給藥黃體酮軟膠囊(安琪坦，100mg，法國(guó)法杏)200mg，1次/d，移植后14d，檢測(cè)血清HCG水平確定是否生化妊娠。移植后4周超聲探及孕囊診斷為臨床妊娠。實(shí)驗(yàn)組：除扳機(jī)用藥至取卵時(shí)間間隔從35～36h延長(zhǎng)至37～38h外，Gn啟動(dòng)劑量、拮抗劑添加時(shí)機(jī)、扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)及用藥等治療過程同對(duì)照組。

1.3 解凍移植方案 月經(jīng)第2～4d超聲顯示雙側(cè)卵巢無囊腫，給予補(bǔ)佳樂2～4mg口服，2次/d。7d后超聲觀察內(nèi)膜厚度在8mm以上者用藥不變，如內(nèi)膜厚度<8mm者，適量增加補(bǔ)佳樂用量，用藥14d后測(cè)血清E2、P水平，內(nèi)膜厚度在8mm以上，E2水平在200pg/mL以上，P<1.0ng/mL者，給予地屈孕酮20mg(口服，2次/d)+黃體酮針40mg(肌注，1次/d)進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。黃體轉(zhuǎn)化第3d移植卵裂期胚胎，第5d移植囊胚。移植后14d，檢測(cè)血清HCG水平確定是否生化妊娠。若為生化妊娠繼續(xù)黃體支持至移植后4周超聲探及孕囊診斷為臨床妊娠。

1.4 血清樣本收集 收集患者月經(jīng)第2～3d、扳機(jī)日(HCG日)外周靜脈血，3000r/min離心10min，將血清置于1.5mL和5mL離心管，標(biāo)記后-80℃冰箱保存。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、竇卵泡數(shù)(antral follicle counting,AFC)、不孕年限、BMI、抗繆勒氏管激素(Anti-Mullerian bormone，AMH)、基礎(chǔ)FSH、LH、E2和P水平的一般情況。IVF過程中Gn用量及天數(shù)、獲卵、胚胎情況、累計(jì)妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及雙胎妊娠率情況等主要指標(biāo)。MⅡ卵率(%)=MⅡ卵數(shù)/取卵總數(shù)×100%；2PN受精率(%)=2PN受精卵數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率(%)=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN受精卵數(shù)×100%；可利用胚胎率(%)=可移植胚胎數(shù)/2PN受精卵數(shù)×100%；囊胚移植率(%)=囊胚移植數(shù)/胚胎移植數(shù)×100%；鮮胚妊娠率(%)=鮮胚妊娠周期數(shù)/鮮胚移植周期數(shù)×100%；鮮胚活產(chǎn)率(%)=鮮胚活產(chǎn)嬰兒的孕婦數(shù)/鮮胚移植周期數(shù)×100%；凍胚妊娠率(%)=凍胚妊娠周期數(shù)/凍胚移植周期數(shù)×100%；凍胚活產(chǎn)率(%)=凍胚活產(chǎn)嬰兒的孕婦數(shù)/凍胚移植周期數(shù)×100%；累計(jì)妊娠率(%)=妊娠周期數(shù)/啟動(dòng)周期數(shù)×100%；累計(jì)活產(chǎn)率(%)=活產(chǎn)嬰兒的孕婦數(shù)/啟動(dòng)周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率(%)=流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率(%)=異位妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；雙胎妊娠率(%)=雙胎妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 兩組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、抗繆勒氏管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)、基礎(chǔ)激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本情況

2.2 臨床相關(guān)數(shù)據(jù) 兩組患者的Gn天數(shù)、Gn量、扳機(jī)日E2、P水平及移植日內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)及周期結(jié)局 兩組的卵泡穿刺數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及獲卵率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的MII卵率、2PN受精率、可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚移植率、妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率及異位妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及臨床妊娠結(jié)局

3 討 論

目前PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病之一，影響世界范圍內(nèi)5%～10%的育齡期婦女[5]。PCOS患者血清中LH水平升高，細(xì)胞色素P450-17-A碳酸酶活性增強(qiáng)，其作為合成雄激素的關(guān)鍵酶，其活性的增強(qiáng)直接促使血中雄激素合成增多，從而最終影響卵母細(xì)胞的發(fā)育成熟[6]。PCOS涉及內(nèi)分泌系統(tǒng),病理變化極為復(fù)雜和多樣，目前發(fā)病機(jī)制仍不明。在應(yīng)用長(zhǎng)效GnRH-a促排卵方案中，如果LH水平被抑制過低，部分PCOS患者會(huì)出現(xiàn)低獲卵或卵子成熟障礙，甚至出現(xiàn)空卵泡的情況[7]，最終影響患者的胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局。2015年喬杰等[8]指出，對(duì)于PCOS患者這類卵巢高反應(yīng)人群，將拮抗劑促排卵方案作為超促排卵方案的首選，能有效降低OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于PCOS患者，全胚冷凍后再進(jìn)行凍胚移植有改善PCOS患者活產(chǎn)率的優(yōu)勢(shì)[3]。研究發(fā)現(xiàn)[2],PCOS患者在長(zhǎng)方案中適當(dāng)延長(zhǎng)HCG暴露時(shí)間可有效提高獲卵率，改善胚胎質(zhì)量，并有提高臨床妊娠率的趨勢(shì)。本實(shí)驗(yàn)將這兩種能改善PCOS獲卵率的方法合二為一，在應(yīng)用拮抗劑方案促排卵的PCOS，扳機(jī)日提前2h扳機(jī)，通過延長(zhǎng)HCG暴露時(shí)間至37～38h，探索能否進(jìn)一步改善PCOS不孕癥患者的最終妊娠結(jié)局。

研究表明[9]，LH峰是促使卵母細(xì)胞最終成熟的關(guān)鍵因素，不僅需要峰值達(dá)到一定的水平而且需維持峰值在14～27h閾值以上才能誘發(fā)最終的排卵及卵母細(xì)胞的最終成熟并獲得受精能力。Meniru等通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)[10],卵泡直徑達(dá)到18mm時(shí)注射HCG，12h后即取卵并未獲得成熟卵母細(xì)胞，進(jìn)一步證明卵子的最終成熟是需要LH峰值維持一段作用時(shí)間來完成的。

研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，部分PCOS患者因存在LHCGR基因的缺陷導(dǎo)致LH受體敏感度降低LH受體缺乏，使促排卵過程中出現(xiàn)卵泡發(fā)育異常、成熟障礙、與HCG結(jié)合的受體敏感性下降、HCG作用時(shí)LH受體表達(dá)不足或延遲，導(dǎo)致附著于卵泡壁的卵母細(xì)胞復(fù)合物(OCCC)與卵泡壁部分分離或不分離，在取卵過程中會(huì)出現(xiàn)即使反復(fù)沖洗卵泡，獲卵率仍很低，甚至出現(xiàn)空卵泡的情況。有個(gè)案報(bào)道[13]，前一取卵周期出現(xiàn)空卵泡的患者，通過增加HCG劑量以及延長(zhǎng)LH與受體的結(jié)合時(shí)間獲得了成熟卵子并成功妊娠。這表明PCOS患者在超促排卵過程中通過適當(dāng)延長(zhǎng)HCG作用時(shí)間，可有效提高獲卵數(shù)及卵子成熟度，并推測(cè)通過延長(zhǎng)扳機(jī)時(shí)間所獲得的卵子在核質(zhì)同步性方面更優(yōu)，能有效提高臨床妊娠率。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)及獲卵率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與本課組前期研究結(jié)論一致，而在胚胎移植的鮮胚移植率、凍胚移植率、累計(jì)妊娠率及活產(chǎn)率方面，研究組和對(duì)照組相比有升高的趨勢(shì)，考慮在拮抗劑方案中沒有發(fā)生LH的過度抑制以及延長(zhǎng)HCG暴露時(shí)間均使得PCOS患者的卵子在核質(zhì)發(fā)育同步性方面更加一致，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因樣本量較小；研究組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯高于對(duì)照組，患者移植胚胎的機(jī)會(huì)增多，這也是累計(jì)妊娠率升高的原因之一。

綜上所述，在拮抗劑促排卵過程中，對(duì)于PCOS患者，適當(dāng)增加HCG作用時(shí)間，HCG可更充分和LH受體結(jié)合并激發(fā)卵子的最終成熟，促使卵母細(xì)胞復(fù)合物從卵泡壁徹底分離后漂浮于卵泡液中，增加獲卵率的同時(shí)，也提高了卵子成熟度，從而進(jìn)一步改善卵子利用率及胚胎質(zhì)量，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的最終目標(biāo)。