脂肪供肝對肝癌肝移植預后的作用研究

李哲，沙朦，夏雷，童穎，杭化蓮 （上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院肝臟外科/肝移植中心，上海 200127）

肝臟惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)的高發(fā)惡性腫瘤之一，病死率居第二位，也是我國發(fā)病率最高的五大惡性腫瘤之一，2018 年我國估計新發(fā)肝癌人數(shù)達39.3 萬人，占全球新發(fā)病例的50%以上，與此同時，肝癌相關(guān)死亡人數(shù)高達36.9 萬人，其病死率居所有腫瘤第三位，其中85%以上為肝細胞癌［1-2］。目前可能根治肝癌的唯一方法仍然是手術(shù)，由于肝癌的惡性程度高，發(fā)病隱匿，又缺乏有效的藥物，大部分患者確診時即為晚期，失去手術(shù)切除的機會。而在1963 年Starzl 開展全球首例肝移植至今，肝移植已成為治療肝癌的極具前景的重要手段之一。肝移植不僅能完整切除肝臟腫瘤，還可將功能較差的硬化肝組織替換成功能良好的肝臟，是目前根治肝癌最徹底、最有效的方法。

隨著肝臟疾病譜的改變，乙肝感染的發(fā)病率不斷下降，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成為亞太地區(qū)最常見的慢性肝病并且發(fā)病率逐年上升［3］。供體作為器官移植的核心，其狀態(tài)決定了移植受者的預后。因此，供肝脂肪化成為了一個難以逃避的問題。一方面脂肪化的供肝作為邊緣性供肝，在一定程度上減輕了供體的短缺。另一方面，邊緣供肝使用不當有可能誘發(fā)移植術(shù)后的遲發(fā)性肝無功能和原發(fā)性肝無功能，而在腫瘤患者中，脂肪供肝的缺血/再灌注損傷傾向?qū)δ[瘤復發(fā)與遠期預后有何影響，越來越受到人們的關(guān)注。本文主要探究脂肪供肝肝移植的肝癌患者術(shù)后腫瘤復發(fā)情況和生存率差異，并分析了預后不良的危險因素，從而評估脂肪供肝對肝癌肝移植患者的預后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院批準（2017 年審089 號），回顧性分析了2015 年1 月至2018 年12 月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院肝臟外科接受過肝移植手術(shù)的248 例肝細胞癌患者，中位隨訪時間為33 個月。

1.1.1 納入標準：① 術(shù)后病理診斷為肝細胞癌；② 年齡為18～75歲；③ 患者同意且遵守研究程序，且簽署知情同意書；④ 肝癌患者行經(jīng)典原位肝移植，患者術(shù)前經(jīng)評估無遠處轉(zhuǎn)移。

1.1.2 排除標準：① 存在肝移植手術(shù)史；② 移植MELD 評分＞35；③ HIV 陽性；④ 存在嚴重的全身感染；⑤ 多器官移植；⑥ 術(shù)后病理學診斷為非肝細胞癌者。⑦ 肝移植術(shù)后2 個月內(nèi)死亡者。

1.1.3 終點選擇依據(jù)：① 失訪；② 出現(xiàn)明顯不良事件，需中斷治療或影響繼續(xù)隨訪者；③ 受試者撤回知情同意；④ 受試者依從性差或不遵守試驗步驟；⑤ 申辦者中止試驗。

1.2 治療方法：本院所有肝癌肝移植受體均根據(jù)供肝情況隨機接受脂肪性供肝或非脂肪性供肝，本研究納入的31 例患者接受脂肪性供肝，脂肪供肝均經(jīng)供體活檢證實存在輕度（脂肪化10%～30%）的脂肪性變，其余患者接受非脂肪性供肝，所有患者均進行經(jīng)典原位肝移植手術(shù)。對于術(shù)后病理提示脈管侵犯的患者，予以口服靶向藥物治療（索拉菲尼、阿帕替尼、侖伐替尼）。肝移植術(shù)后均采用以西羅莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，并聯(lián)合嗎替麥考酚酯或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。復發(fā)的患者根據(jù)患者醫(yī)院接受藥物、介入治療等方案。

1.3 研究方法：主要的隨訪指標為無復發(fā)生存期（recurrence free survival，RFS）：從患者完成肝移植手術(shù)至出現(xiàn)腫瘤復發(fā)的時間；總體生存期（overall survival，OS）：指患者自手術(shù)結(jié)束到因任何原因?qū)е滤劳龅臅r間。比較接受脂肪供肝組與非脂肪供肝組的無復發(fā)生存率及年總體生存率。

將受者按照是否符合UCSF 標準分別進行分組，包括符合UCSF 標準的脂肪供肝受者（F-A 組，18 例）和非脂肪供肝受者（NF-A 組，129 例），及超出UCSF 標準的脂肪供肝受者（F-B 組，13 例）和非脂肪供肝受者（NF-B 組，88 例）。

1.4 療效評估：① 定期對患者進行血腫瘤指標和影像學監(jiān)測（血腫瘤指標檢測包括：甲胎蛋白、甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原 1 次/月。影像學檢查：肝臟超聲檢查1 次/月，肝臟MRI 或CT 掃描1 次/3 月，肺部CT 1 次/3 月；如超聲檢查有疑問隨時行肝臟MRI 或CT 檢查）。② 由多學科團隊根據(jù)影像學及血清學指標等來判定腫瘤是否復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用R 4.0.3 與SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料均先使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，用獨立樣本t檢驗進行分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QU～QL）〕表示，用Mann-Whitney 秩和檢驗分析。所有分類變量使用卡方檢驗分析；應用Kaplan-Meier 檢驗繪制生存分析曲線，Log Rank 檢驗進行存活曲線分析。以上雙側(cè)檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線數(shù)據(jù)：接受脂肪供肝患者與接受非脂肪供肝患者在年齡、性別、術(shù)前甲胎蛋白、乙肝感染、肝硬化、腫瘤個數(shù)、腫瘤最大直徑、病理分級等基線數(shù)據(jù)方面無明顯差異（表1）。

表1 入組患者基線數(shù)據(jù)

2.2 總體存活情況：在248 例接受肝移植的肝癌患者中，31 例采用了脂肪供肝，脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者在1 年、3 年總體生存率和無復發(fā)生存率方面差異均無統(tǒng)計學意義，兩者的1 年生存率：96.8%比91.2%，3 年生存率：78.5%比81.9%，P ＝0.95（圖1）；1 年無復發(fā)生存率：70.7% 比73.7%；3 年無復發(fā)生存率：56.0% 比60.3%，P ＝0.34（圖2）。脂肪供肝組31 例患者，13 例復發(fā)，4 例僅為肝內(nèi)復發(fā)，肝外復發(fā)部位為肺、骨、腹腔、淋巴結(jié)，所有人均無手術(shù)切除指征，復發(fā)后接受靶向藥物或介入治療。

圖1 脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者總生存期K-M 圖

圖2 脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者無復發(fā)生存期K-M 圖

2.3 UCSF 標準亞組存活情況：符合UCSF 標準的147 例患者，F(xiàn)-A 組（18 例）與NF-A 組（129 例）的總生存率與無復發(fā)生存率無顯著性差異，1 年生存率：100%比95.3%，3 年生存率：92.9% 比91.3%，P ＝0.68（ 圖3A），1 年無復發(fā)生存率：100%比86.0%，3 年無復發(fā)生存率：61.9%比75.9%，P ＝0.30（圖3B）。

圖3 符合UCSF 標準的脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者K-M 圖

超出UCSF 標準的101 例患者，F(xiàn)-B 組（13 例）與NF-B 組（88 例）的總生存率與無顯著性差異，1 年生存率：92.3%比85.2%，3 年生存率：46.2%比67.9%，P ＝0.53（圖4A），而無復發(fā)生存率存在統(tǒng)計學差異，1 年無復發(fā)生存率：30.8%比59.1%，3 年無復發(fā)生存率：7.7% 比37.6%，P ＝0.0048（圖4B）。通過對患者性別、術(shù)前AFP、術(shù)前腫瘤大小、術(shù)前腫瘤是否多發(fā)、術(shù)前是否患有乙肝、術(shù)前是否存在肝硬化、移植前是否接受手術(shù)治療進行多因素分析，COX 風險比例分析顯示，術(shù)前最大腫瘤直徑大于3 cm 是影響患者無復發(fā)生存率的獨立危險因素（表2）。

表2 影響脂肪供肝受者無復發(fā)生存率的COX風險比例分析

圖4 超出UCSF 標準的脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者總生存期K-M 圖

3 討 論

隨著近年來肝移植技術(shù)不斷進步以及邊緣供肝的有效使用，讓越來越多的肝癌患者通過肝移植獲益，符合米蘭標準的肝癌肝移植患者5 年生存率達到70%以上［4］。然而肝癌患者肝移植術(shù)后腫瘤復發(fā)仍然是影響患者預后不佳的重要因素［4-5］，同時等待時間過長有腫瘤進展甚至轉(zhuǎn)移而超出移植標準，被移出肝移植等待名單的可能。因此，在不增加患者腫瘤復發(fā)概率的情況下合理的拓展供體來源至關(guān)重要。而隨著生活水平的提高，在整個亞太地區(qū)，20 年來脂肪肝的發(fā)病率呈持續(xù)上升狀態(tài)，以NAFLD 為主，同時我國脂肪性肝?。╢atty liver disease，F(xiàn)LD）的中位患病率為17%（12.5%～27.3%）［2-3，6］。回顧性研究表明，肝移植供體中20%～30%存在脂肪變性［7］。脂肪供肝的使用已經(jīng)成為肝移植中一個難以回避的命題。一方面脂肪供肝可擴大供肝使用范圍，大大縮短肝癌肝移植患者等待時間、提高肝移植手術(shù)機會，另一方面，其更高的缺血/再灌注損傷風險，對患者腫瘤復發(fā)是否會有影響，成為脂肪供肝在肝癌肝移植中推廣的主要阻礙［8-11］。

脂肪肝肝移植物作為最近30 年來引入的最常見的邊緣性供肝來源，關(guān)于其安全性以及有效性已有大量的研究。脂肪肝通常被報道為輕度（脂肪變性＜30%）、中度 （脂肪變性30%～60%） 或重度 （脂肪變性＞60%），另外根據(jù)肝細胞中脂質(zhì)液泡的大小分為宏觀脂肪變性和微觀脂肪變性［12］。中度脂肪肝供體會延遲肝移植術(shù)后早期移植物功能的恢復，其移植物原發(fā)無功能的比例為0 ～75%，但與接收正常供體的患者相比，長期生存仍無顯著差異，大多數(shù)中心主張其僅作為邊緣移植物在低風險患者中使用 （如MELD 評分＜25）［12-13］。而重度脂肪肝會明顯增加原發(fā)性移植物無功能等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低移植物的存活率，移植失敗的風險很高，常被視為肝移植的手術(shù)禁忌證，但有證據(jù)表明在低MELD（終末期肝病模型）評分患者中使用重度脂肪肝作為供肝與非脂肪供肝無明顯差異［14］，因此重度脂肪肝供肝的安全性尚存在爭議。

既往在動物模型上的研究表明，脂肪供肝缺血/再灌注損傷的機會更高［8，10］，同時缺血/再灌注損傷導致移植后肝細胞癌復發(fā)的危險因素［9，11，15］。因此本研究對肝癌肝移植患者使用脂肪供肝的安全性、術(shù)后生存率及無復發(fā)生存率進行了一項回顧性分析。根據(jù)目前的資料，該方面工作國內(nèi)外尚未見報道。在分析了248 例接受過肝移植手術(shù)的肝細胞癌患者后，我們發(fā)現(xiàn)相比于接受非脂肪供肝的患者，接受脂肪供肝患者的1、3 年無復發(fā)生存率和總生存率均無顯著性差異，這表明脂肪供肝作為肝癌肝移植供體來源的一種選擇總體上是安全的，并不會增加復發(fā)風險或影響患者長期預后。

而在根據(jù)UCSF 標準進行的亞組分析中，術(shù)前評估符合UCSF 標準的患者接受脂肪供肝與非脂肪供肝的1、3 年總體生存率與無復發(fā)生存率無顯著性差異，我們研究80%以上的3 年總體生存率也與國際水平相近［16］。在超出UCSF 標準的患者中，兩者的無復發(fā)生存率存在顯著性差異，脂肪供肝組無復發(fā)生存率更低。而兩者的總生存率無顯著性差異，可能和復發(fā)后輔助治療方案的發(fā)展有關(guān)，尤其是靶向藥物和新興的免疫療法，本研究中，接受脂肪供肝患者有13 例復發(fā)，其中8 例接受介入或靶向藥物治療。在不同亞組中患者無復發(fā)生存率的差異，提示脂肪供肝與正常供肝相似，并不能使所有超出UCSF 標準的患者獲益，多因素分析顯示術(shù)前腫瘤大于3 cm 是脂肪供肝受者術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。如前所述，缺血/再灌注損傷帶來的炎癥因子可能為殘余腫瘤提供了更適宜的生長環(huán)境。同時較晚期腫瘤患者可能具有更多的復發(fā)危險因素，包括脈管浸潤導致血液中癌細胞的滯留、更高的腫瘤標志物等等，而這些危險因素在術(shù)前并不能被有效檢測［17-18］。因此，在晚期肝癌患者中進行脂肪供肝肝移植仍然是需要謹慎考慮的，一方面其效果相比姑息治療有顯著提升，肝移植受者的等待時間是無法預測的，脂肪供肝即使作為過渡治療也能帶來不俗的總體預后，另一方面目前仍然沒有一個完善的標準能將這部分預后不佳的高?；颊邊^(qū)分出來，以避免稀缺肝源的不合理分配，這可能對非惡性腫瘤的肝移植受者造成潛在傷害。

另外，供肝脂肪化的狀態(tài)也影響患者的長期預后，主要包括脂肪化的比例和類型［19-20］。Cie?lak 等［21］報道，微觀脂肪變性供肝是肝移植術(shù)后早期肝功能異常的危險因素。相矛盾的是，既往的臨床研究顯示重度微觀脂肪變性供肝仍不影響肝移植患者的長期生存率［22-23］。另外大泡脂肪變性相較于微觀脂肪變性有更高的缺血/再灌注風險［8］。而通常在肝移植供體評價的過程中，首先依靠的是外科醫(yī)生的主觀判斷，包括顏色和質(zhì)地，其次檢查包括超聲等影像學檢查，這些都不夠可靠，尤其是在對脂肪化的類型鑒定上［24］。在我們的研究中，脂肪供肝都是根據(jù)肝穿刺活檢證實的，雖然病理檢查是所有手段中最直觀精確的，但并不足夠作為脂肪肝程度與性質(zhì)的金標準，這些干擾包括染色對脂肪液滴的影響，肝內(nèi)脂肪分布的異質(zhì)性，還有病理學專家個人的主觀因素，在對肝脂肪變性的組織學特征進行定量和定性評估時，不同觀察者之間存在顯著差異［25］。因此將多種新技術(shù)以及客觀指標應用于移植前的供體活檢中十分必要，例如通過計算機來判斷脂肪所占比例以及肝活檢樣品中Ω-6 和Ω-3 脂肪酸以及前列腺素水平的測量［26］，這可能更加準確地預測肝臟脂肪化的程度及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險，確保供體的精確分配。

為了消除中重度脂肪供肝對患者手術(shù)安全性可能的不良影響以及技術(shù)手段的限制，本研究納入的脂肪化供肝均為輕度脂肪肝，病例數(shù)較少，僅為單中心數(shù)據(jù)，且未在脂肪化類型上予以區(qū)分，因此未能將供體脂肪化的狀態(tài)納入進行分層研究。未來需要更大樣本的前瞻性研究來提供更充分的證據(jù)。為了完善這一不足，我們目前計劃將后續(xù)符合條件的患者也納入研究并完成隨訪，同時與其他中心達成協(xié)議，進行多中心研究以擴大病例數(shù)。我們期望在對脂肪供肝的脂肪程度與類型進行分級，并結(jié)合受者的腫瘤分期、基因突變與轉(zhuǎn)錄組表達等，進行更加細致的分層后，進一步拓寬供肝范圍和肝癌肝移植受者的選擇標準。

綜上所述，輕度脂肪供肝在肝癌肝移植治療中是安全可行的。對于符合UCSF 標準的肝癌肝移植受者，可常規(guī)使用輕度脂肪供肝，其無復發(fā)生存率與非脂肪供肝類似。如果等待移植時間超過6 個月，則應當進行降期或橋接治療［27］。同時，對于超出UCSF 標準的受者，使用脂肪化供肝增加復發(fā)風險，應當盡量避免使用脂肪化供肝，在進行降期治療后進行移植，或許會獲得更好的預后［28］。但在緊急情況下，如等待正常供肝的時間過長，為防止病情惡化，可考慮使用脂肪供肝進行肝移植。