肌電圖在早期腕管綜合征診斷中的應用

宋媛，吳春芳，趙冬鳳，薛凌

(錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

腕管綜合征(CTS)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所引起的以手指麻木為特征的一組癥候群[1]。腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓，出現(xiàn)拇、示、中指麻木、疼痛，手腕脹痛，甚至拇指對掌、外展無力，甚至大魚際肌萎縮等癥狀[2]。隨著智能手機、電腦的普及，腕管綜合征的發(fā)病率也逐漸上升，且有年輕化趨勢；因此肌電圖在了解腕管綜合征的輕重、協(xié)助診斷、擬定治療措施、評估預后等方面尤其重要。當臨床可疑CTS，如果采用常規(guī)正中、尺神經(jīng)的神經(jīng)傳導檢測，則很難發(fā)現(xiàn)其受損情況。

本研究主要采用如下3種檢測方法：常規(guī)神經(jīng)傳導檢測法(常規(guī)法)、腕-掌刺激法(掌刺激法)、環(huán)指和拇指對比法，目的在于探究不同方法在早期CTS中的診斷陽性率及應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年12月，在錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院肌電圖室檢查的患者108例，其中女86例，男22例，年齡22～75 歲，平均年齡(49±12)歲。左側(cè)12例，右側(cè)10例，雙側(cè)86例?；颊咂鸩r間長短不等，癥狀輕重不同。起病初期都有不同程度手部麻木(橈側(cè)3指半為主)，晨起酸脹、僵硬，夜間疼痛，反復甩手或日間活動可緩解，部分患者大拇指外展功能障礙。多數(shù)患者存在Tinel征或Phalens征陽性。

診斷CTS主要依據(jù)以下3方面：(1)臨床表現(xiàn)：正中神經(jīng)在手部分布區(qū)域的麻木、疼痛感，也可在腕管近端出現(xiàn)，夜間痛或麻醒史；(2)查體：Phalen征(+)、Tinel征(+)；(3)神經(jīng)電生理檢測結(jié)果[3]。本次研究的所有患者都經(jīng)過醫(yī)師問診和查體，由此對疑診為CTS的患者進行篩查，然后經(jīng)患者同意進一步行肌電圖檢查。

1.2 檢測方法

采用Keypoint(丹麥)2通道肌電圖/誘發(fā)電位儀。患者取平臥位，完全放松，室內(nèi)溫度控制在20～30 ℃，受檢者皮溫不低于32 ℃。

采用貼片電極進行正中和尺神經(jīng)的神經(jīng)傳導檢測，采用順向法。感覺神經(jīng)采用指環(huán)刺激器。記錄正中神經(jīng)運動末端潛伏期(distal motor latency，DML) (腕橫紋上3 cm刺激，拇短展肌記錄)、 尺神經(jīng)運動末端潛伏期 (DML)、 復合肌肉動作電位 (compound muscle action potential，CMAP)波幅及運動神經(jīng)傳導速度 (MCV)，正中神經(jīng)、 尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位 (sensory nerve action potential，SNAP) 波幅及傳導速度 (sensory nerve conduction velocity，SCV)。用針電極觀察(拇短展肌、小指展肌)靜息電位、小力收縮時的平均運動單位電位的時限、波幅，大力收縮募集相。

1.3 神經(jīng)傳導檢測方法及異常判斷標準

1.3.1 神經(jīng)傳導檢測方法：(1)常規(guī)法：用貼片電極記錄拇短展肌，于正中神經(jīng)腕部體表投影處(腕橫紋上3 cm)、肘部分別進行電刺激，獲取正中神經(jīng)DML、MCV和CMAP波幅；記錄小指展肌，于尺神經(jīng)在腕部、肘部(肘上、肘下)體表投影處進行電刺激，獲取尺神經(jīng)DML、MCV和CMAP波幅。采用順向法，在腕部正中記錄，指環(huán)電極刺激拇指、環(huán)指，獲取正中神經(jīng)SNAP波幅及SCV；腕部尺側(cè)記錄，環(huán)狀電極刺激小指，獲取尺神經(jīng)SNAP波幅及SCV；(2)拇指、環(huán)指刺激對比法：異常標準：正中神經(jīng)拇指感覺神經(jīng)傳導速度(SCV1)、環(huán)指感覺神經(jīng)傳導速度(SCV3)較尺神經(jīng)小指感覺神經(jīng)傳導速度(SCV5)下降≥10 ms；(3)掌刺激法：用貼片電極在拇短展肌記錄，腕部正中神經(jīng)體表投影處(腕橫紋上3 cm)和掌部(魚際皺褶第二、三掌骨間隙)刺激正中神經(jīng)，腕到掌的距離控制在6.5～8 cm之間，獲得正中神經(jīng)DML、MCV(腕-掌)和CMAP波幅。腕-掌MCV計算方法為：腕-掌距離除以腕-拇短展肌(APB)潛伏期減去掌-APB潛伏期的差值[3]6-9。

1.3.2 判斷標準：以北京協(xié)和醫(yī)院肌電圖室的神經(jīng)傳導正常值為參考標準[4]。(1)運動神經(jīng)傳導測定：高于同年齡組上限確定為DML異常，波幅低于同年齡組下限或未引出確定為異常；(2)感覺神經(jīng)傳導測定：傳導速度以低于同年齡組下限或未引出為異常，波幅低于同年齡組下限為異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3種不同方法腕管綜合征檢測陽性率比較

根據(jù)判斷標準，計算出各種方法腕管綜合征檢出的陽性率，常規(guī)檢測陽性率53.70%，拇指、環(huán)指對比法63.89%，掌刺激法(MCV<36 m/s)88.89%，見表1。可見3種方法中掌刺激法、拇指、環(huán)指對比法檢出率均要高于常規(guī)檢測法。

表1 3種不同方法下正中神經(jīng)異常檢測陽性率對比[n(%)]

2.2 正中神經(jīng)傳導檢測指標陽性率比較

正中神經(jīng)運動傳導檢測中出現(xiàn)潛伏期異常70條，陽性率為36%，正中神經(jīng)運動傳導檢測中出現(xiàn)腕-掌傳導速度異常173條，陽性率高達89.2%，正中神經(jīng)感覺傳導速度異常162條，陽性率83.5%，見表2。

表2 CTS患者組194條正中神經(jīng)傳導檢測的陽性率比較[n(%)]

2.3 CTS患者肌電圖異常表現(xiàn)見圖1～2。

圖1 腕-掌MCV 28.1 m/s

3 討 論

CTS在卡壓性周圍神經(jīng)病中最常見，也是導致手部肌肉萎縮、活動受限的常見原因之一，常見于用腕過多的人群，如洗衣服、揉面、織毛衣、十字繡、瓦工、鉗工等，有研究表明，CTS的危險因素主要有糖尿病、肥胖、腕部骨折、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲減、吸煙等。據(jù)研究，女性CTS患病率較高，而且優(yōu)勢手為主，多表現(xiàn)為雙側(cè)，發(fā)病年齡55 歲左右，這與多數(shù)研究報道結(jié)果一致[4]44-47。Kozak等研究指出：腕管綜合征的發(fā)病風險隨職業(yè)暴露的增加而增加，特別是工作時手腕部活動頻繁、用力的工種。懷孕期間液體的轉(zhuǎn)移、激素調(diào)節(jié)的變化、肌肉骨骼的變化等都可能會增加CTS的患病風險[5]。也有相關(guān)文獻指出：腕關(guān)節(jié)指數(shù)增高是手工勞動者發(fā)生CTS的獨立危險因素，應對高腕關(guān)節(jié)指數(shù)且BMI增高的手工勞動者予關(guān)注[6]。近年來，CTS發(fā)病年輕化，丁泓彰等研究表明：大學生腕部不適、手麻發(fā)生率較高，可能與使用電子產(chǎn)品的時長、不良學習習慣和對電子產(chǎn)品產(chǎn)生的依賴等因素有關(guān)[7]。

腕管是一個骨性隧道樣結(jié)構(gòu)，由8塊腕骨和其上方的腕橫韌帶組成，穿過腕管的神經(jīng)只有正中神經(jīng)一條，任何造成腕管內(nèi)壓力升高急慢性原因都可以使正中神經(jīng)受到壓迫從而患上CTS[8]。隨著疾病的發(fā)展，從受壓處的腕管出口開始，慢慢地向神經(jīng)遠端蔓延，患病初期可能只有感覺神經(jīng)纖維受損，逐漸累及運動纖維，直到重度CTS，表現(xiàn)為SNAP、CMAP消失，出現(xiàn)肌肉萎縮，日常生活、睡眠嚴重收到影響[9]。

對于CTS的診斷，神經(jīng)電生理檢測是一項極具有價值的輔助檢查，是對臨床表現(xiàn)、查體的進一步印證[10]。CTS 的典型癥狀是手掌橈側(cè)三個半指麻木、疼痛，部分患者有晨僵、睡眠中痛醒史，很多人認為自己得了頸椎病，未在意，錯過了早期的預防康復等治療，甚至有人按頸椎病盲目治療，不但沒有效果，而且損失了不少精力和財力；不典型癥狀可僅表現(xiàn)為拇指、示指、中指其中一個指麻木，晨起手脹感，日間活動后癥狀減輕。CTS患病早期表現(xiàn)為正中神經(jīng)充血、水腫，隨著時間的進展，神經(jīng)受壓迫缺血而纖維化，繼而軸突受壓、髓磷脂鞘的消失，神經(jīng)組織變?yōu)槔w維組織,神經(jīng)內(nèi)管消失被膠原組織所代替，變成不可逆損傷[11]。因此，如何早期診斷CTS至關(guān)重要。

早期CTS 損傷部位往往在腕-掌正中神經(jīng)出口處，然后逐步向遠端進展[12]。所以，腕-掌正中神經(jīng)傳導在診斷早期CTS 比較敏感(圖1)，本研究顯示：常規(guī)檢測法陽性率較低，對于癥狀輕微或無癥狀者易出現(xiàn)漏診；環(huán)指和拇指對比法陽性率為63.89%，比常規(guī)檢測法高，提示正中神經(jīng)感覺纖維可能受累較早；掌刺激法陽性率最高為88.89%，可以常規(guī)應用到實際工作中對患者進行篩查提高CTS檢測的檢出率；所有常規(guī)檢測指標正常、腕-掌運動傳導速度正常而患者有CTS癥狀時，也可以通過正中神經(jīng)拇指、環(huán)指 SCV與同側(cè)尺神經(jīng)SCV比較而進行早期篩查(圖2)；可以同時使用3種方法，互相彌補來提高檢出陽性率。掌刺激法檢測的位置離正中神經(jīng)早期實際受卡壓處距離更近，更容易發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)早期受損狀況，因此，在檢測中，掌刺激法對發(fā)現(xiàn)早期正中神經(jīng)在腕部受壓情況更具價值，在CTS 早期診斷中更敏感，本研究能夠為CTS的電生理檢查，尤其是早期CTS患者的檢測提供新的參考依據(jù)，在實際應用中具有可推廣價值；但是檢測時掌刺激法需要掌-腕之間距離精控在7～8 cm之間，而這個部位易刺激到尺神經(jīng)分支，實際檢測具有一定的難度，需要具有一定的工作經(jīng)驗并且經(jīng)過專業(yè)培訓的技術(shù)人員方才可以準確進行測定。近年來，有研究表明，神經(jīng)超聲可以提供多個參考指標來診斷CTS，隨著技術(shù)的提高，可以提升CTS診斷的準確率、降低外科手術(shù)治療帶來的風險，而且具有直觀、無痛等獨特的優(yōu)勢[13]。我們可以做一些超聲聯(lián)合肌電圖診斷早期CTS 方面的研究來提高早期檢出率。

圖2 某患者正中神經(jīng)腕-掌MCV正常，感覺SCV拇指、環(huán)指分別為44 m/s、45.7 m/s，尺神經(jīng)感覺SCV為65.1 m/s

研究表明，對臨床表現(xiàn)輕微、查體體征不明顯的早期CTS患者進行常規(guī)檢測 (遠端正中神經(jīng)DML≤4.5 ms)，無法確診時，加做環(huán)指刺激法，掌刺激法，拇指、環(huán)指對比刺激法 (尺神經(jīng)、正中神經(jīng)記錄傳導速度差值大于等于10 m/s)陽性率明顯增加，高于常規(guī)檢測法的陽性率，這給我們一些啟示，一些患者早期的正中感覺神經(jīng)傳導速度雖然在正常范圍[14]，但與其未受損時的神經(jīng)相比可能已有下降；194條正中神經(jīng)運動傳導檢測中出現(xiàn)潛伏期異常70條，陽性率較低(36%)，考慮與遠端正中神經(jīng)DML≤4.5 ms正常參考值上限較高有關(guān)；實際上，如果以不同年齡段(5年為一段)的遠端正中神經(jīng)DML為參考值(例如50～55歲遠端正中神經(jīng)DML≤4.2 ms為正常)異常檢出率會高一些。掌刺激法結(jié)果顯示正中神經(jīng)受損主要是出現(xiàn)在腕管出口處，掌刺激法陽性率胃88.89%，能比較早期的發(fā)現(xiàn)及鑒別CTS，如果腕-掌MCV低于36 m/s，即可考慮診斷為輕度CTS。當然，由于受檢測技術(shù)水平的限制，在測量時難免出現(xiàn)誤差，我們還需要查閱更多的文獻、擴大樣本量進一步發(fā)現(xiàn)早期診斷CTS的新方法[15]。