基于功能殘氣量導(dǎo)向?qū)RDS最佳呼氣末正壓選擇的臨床分析

劉靜，儲蘊(yùn)，郭闖，付海燕

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于肺內(nèi)和(或)肺外因素引起急性彌漫性肺泡和肺間質(zhì)損傷，導(dǎo)致頑固性低氧血癥，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降甚至呼吸衰竭[1]。呼氣末正壓(PEEP)作為ARDS患者機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)的重要參數(shù)，可有效維持肺泡的開放狀態(tài)，并改善患者氧合[2]。目前最佳PEEP的選擇方法很多，并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。功能殘氣量(FRC)是指平靜呼氣末肺內(nèi)殘存的氣體體積，通過ARDS患者FRC的監(jiān)測，準(zhǔn)確反映出患者呼氣末肺內(nèi)容積的改變[3]。因此，本文在FRC指導(dǎo)下對ARDS患者最佳PEEP的選擇進(jìn)行臨床研究，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

將2020年5月至2020年11月入住錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一、二病區(qū)49例ARDS患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組(23例)與對照組(26例)。所有患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合柏林定義的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且年齡大于18歲，機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h，無血管活性藥維持血壓，血流動力學(xué)穩(wěn)定?；颊呔橥?，并通過錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核。

1.1.2 排除方法：肺動脈高壓、急性肺栓塞、胸外科手術(shù)及肺復(fù)張期間嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙患者。

1.2 研究方法

所有患者充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用肌松藥物，呼吸機(jī)使用壓力A/C模式，使潮氣量在4～6 mL/kg，呼吸頻率15～20次/分鐘，PEEP 5 cmH2O，100%，30 min后根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)初始參數(shù)，待患者穩(wěn)定后采用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張，每次上調(diào)PEEP 3 cmH2O，60 s內(nèi)維持驅(qū)動壓不變，當(dāng)峰壓值達(dá)到40 cmH2O時(shí)采用PEEP遞減法，再分析PEEP，每次下調(diào)PEEP 3 cmH2O，同樣維持60 s。其中觀察組通過監(jiān)測FRC設(shè)置最佳PEEP，觀察組患者使用美國GE公司R860型呼吸機(jī)，通過FRC 程序測定，F(xiàn)RC在不同PEEP水平下的數(shù)值，當(dāng)FRC出現(xiàn)明顯降低時(shí)(降低到肺復(fù)張時(shí)最高FRC的40%)，此時(shí)需要再次肺復(fù)張，將PEEP調(diào)至與FRC最低時(shí)的上一壓力水平，此為最佳PEEP。對照組應(yīng)用最大氧合法[5]尋找最佳PEEP。上述操作均由呼吸治療師實(shí)施。由主治醫(yī)生、護(hù)士長與呼吸治療師進(jìn)行質(zhì)控來確保實(shí)施的同質(zhì)化和準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者肺復(fù)張后的最佳PEEP；比較兩組患者在肺復(fù)張后30 min、2 h的氧合指數(shù)、動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者最佳PEEP的比較

觀察組患者在肺復(fù)張后設(shè)置的最佳PEEP為(16.30±1.66)，對照組患者在肺復(fù)張后設(shè)置的最佳PEEP為(14.69±1.52)，t值為3.548，P值為0.001，結(jié)果觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組ARDS患者肺復(fù)張前與肺復(fù)張后30 min、2 h氧合指數(shù)的比較

對照組與觀察組患者肺復(fù)張前氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組患者肺復(fù)張后30 min、2 h氧合指數(shù)均有明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組ARDS患者肺復(fù)張前與肺復(fù)張后30 min、2 h的氧合指數(shù)

2.3 兩組ARDS患者肺復(fù)張前與肺復(fù)張后30 min、2 h Cdyn的比較

對照組與觀察組患者肺復(fù)張前Cdyn差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組患者肺復(fù)張后30 min、2 h Cdyn均有明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ARDS患者肺復(fù)張前與肺復(fù)張后30 min、2 h的Cdyn

2.4 兩組ARDS患者肺復(fù)張前與肺復(fù)張后30 min、2 h SpO2的比較

對照組與觀察組患者肺復(fù)張前SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組患者肺復(fù)張后30 min、2 h SpO2均有明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ARDS患者肺復(fù)張前與肺復(fù)張后30 min、2 h的SpO2

3 討 論

MV是救治成人ARDS患者的最重要的手段之一，而PEEP作為MV的重要參數(shù)在治療ARDS患者時(shí)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。我們可以通過調(diào)節(jié)PEEP來獲得不同的氣道壓力，以達(dá)到肺復(fù)張的目的，至今為止，肺復(fù)張仍是治療ARDS患者的重要手段。對ARDS患者進(jìn)行肺復(fù)張，可以使萎陷的肺泡重新開放，改善肺內(nèi)分流情況，但是也有可能使肺過度膨脹，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[6]。因此，在MV時(shí)有必要對ARDS患者進(jìn)行可復(fù)張性的評估，臨床上應(yīng)用肺復(fù)張與肺保護(hù)性通氣策略旨在改善肺通氣，減少肺內(nèi)分流及肺泡過度膨脹引起的肺損傷，肺泡復(fù)張后可在PEEP的作用下持續(xù)保持開放，因此，肺復(fù)張后最佳PEEP的選擇尤為重要[7]。最佳的PEEP可使陷閉的肺容積逐漸接近正常的FRC，通過增加PEEP治療順應(yīng)性下降導(dǎo)致FRC減少引發(fā)的頑固性低氧血癥的方法被臨床廣泛采用[8]。平靜呼氣末肺內(nèi)剩余的氣體體積稱為FRC，也可以理解為肺向內(nèi)的回縮力和胸廓向外的擴(kuò)張力相等時(shí)的肺容積，其大小主要取決于這兩個(gè)力的平衡點(diǎn)。因影響FRC的兩個(gè)反向作用力的大小相對穩(wěn)定，F(xiàn)RC也相對穩(wěn)定。FRC的作用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是氣體存儲功能，在呼吸暫停期間為呼吸循環(huán)提供氧氣，使肺泡內(nèi)氣體和動脈血的氧分壓和二氧化碳分壓不會隨著呼吸發(fā)生大幅度的波動；二是在呼氣末期維持一定的肺容積，以保持氣體暢通[9]。FRC的過大或過小均對氣體交換不利，對FRC進(jìn)行監(jiān)測有助于了解患者的呼吸狀態(tài)。由此可見，F(xiàn)RC可以準(zhǔn)確地預(yù)測由PEEP導(dǎo)向的肺復(fù)張的容積變化。在本文研究中也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在肺復(fù)張后設(shè)置的最佳PEEP明顯高于對照組(P<0.05)，說明應(yīng)用最大氧合法設(shè)置的PEEP并未真正達(dá)到最佳，基于FRC設(shè)置最佳PEEP更加合理。正常人的FRC個(gè)體差異較大，其變化值大于20%時(shí)將被視為異常[10]。ARDS常常會引起肺泡塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致FRC減少，為了防止肺泡過度擴(kuò)張引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷而采取的肺保護(hù)性通氣策略，也不可避免的會引起復(fù)張的肺泡重新塌陷，而維持FRC和SpO2的措施就包括合適的PEEP，在本文研究中，與對照組相比，觀察組患者肺復(fù)張?jiān)O(shè)置最佳PEEP后30 min、2 h SpO2均有明顯升高(P<0.05)，也證實(shí)了這點(diǎn)。

FRC也可認(rèn)為是肺內(nèi)氣體交換的面積，在一定的PEEP水平，最大的氧輸送、最高的FRC以及最高靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)三者是保持一致的。國外研究發(fā)現(xiàn)，相較于肺順應(yīng)性，F(xiàn)RC更能反映患者在MV時(shí)PEEP所引起的肺泡復(fù)張和塌陷，F(xiàn)RC的監(jiān)測可作為動脈血?dú)夥治鲞x擇最佳PEEP的一項(xiàng)有益補(bǔ)充[11]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者的FRC與跨肺壓具有顯著的相關(guān)性[12]。MV時(shí)設(shè)置的PEEP與胸壁對肺的壓力共同形成肺擴(kuò)張的壓力，胸壁對肺擴(kuò)張的壓力被稱為跨肺壓。根據(jù)患者病情需要設(shè)置合理的PEEP，目前，一般應(yīng)用食管的1/3處測量的胸內(nèi)壓替代胸腔內(nèi)壓，經(jīng)計(jì)算得出跨肺壓，并作為指導(dǎo)MV的一項(xiàng)重要指標(biāo)。適當(dāng)?shù)目绶螇嚎梢允垢辔莸姆闻葜匦绿幱陂_放狀態(tài)，避免過度擴(kuò)張，進(jìn)而最大限度地改善患者的通氣功能。所以我們可以根據(jù)跨肺壓來選擇最佳PEEP，但是監(jiān)測跨肺壓必須在食道中置入管路，屬于侵入性操作，會降低患者的舒適度，增加住院費(fèi)用，還有可能引起不必要的并發(fā)癥。而本文研究基于FRC導(dǎo)向?qū)RDS患者選擇最佳PEEP，不但改善了Cdyn與氧合指數(shù)，還能根據(jù)FRC與跨肺壓的相關(guān)性降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]，并且不需額外進(jìn)行任何侵入性操作，不會對患者造成損傷。ARDS是一種以彌散性的肺泡損壞為主要病理特點(diǎn)的特異性肺損傷，肺血?dú)馄琳吓c氣體交換功能受損是病理生理上的主要特點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡水腫和低氧，隨著參與正常通氣肺泡的減少，會導(dǎo)致FRC減少和肺內(nèi)分流增加，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫與難以糾正的低氧血癥。當(dāng)前嚴(yán)重的ARDS患者死亡率在30%～40%[13]。而MV是治療ARDS 的主要手段，若使用不當(dāng)，MV也可能會使ARDS患者已有的肺損傷加重。目前能夠有效降低ARDS患者死亡率的策略之一就是小潮氣量通氣，根據(jù)患者病情選擇合適的潮氣量與PEEP，但是最佳PEEP的選擇依舊存在很大的爭議[14]。國外有研究[15]建議ARDS患者最佳PEEP的選擇采用FRC與Cst聯(lián)合的方式，該研究以6只油酸誘導(dǎo)的ARDS豬模型為研究對象，將PEEP值分別設(shè)置為20、15、10、5、0 cmH2O，同時(shí)監(jiān)測FRC與Cst，結(jié)果顯示，PEEP為20 cmH2O時(shí)FRC最高，PEEP為15 cmH2O時(shí)Cst最高，PEEP從15 cmH2O降低到0 cmH2O時(shí)，F(xiàn)RC和Cst呈現(xiàn)逐漸下降的過程。該方法有助于選擇出最佳的PEEP，在逐漸下調(diào)PEEP過程中，F(xiàn)RC的減少提示肺泡塌陷的開始，Cst的增加提示肺泡過度膨脹的結(jié)束，而最佳的PEEP可在肺泡過度膨脹結(jié)束與塌陷開始相對應(yīng)的PEEP水平之間進(jìn)行設(shè)定。雖然本文研究受技術(shù)限制，無法測量患者的Cst，但本文研究表明，應(yīng)用FRC來選定MV時(shí)的最佳PEEP可以有效地改善ADRS患者的Cdyn，進(jìn)而判斷肺復(fù)張與肺泡塌陷，從而改善患者的氧合指數(shù)與SpO2。

綜上所述，基于FRC導(dǎo)向?qū)RDS患者選擇最佳PEEP，是一種無創(chuàng)且有效的操作，可以改善ARDS患者的氧合指數(shù)、Cdyn、SpO2。但是本研究樣本量較小，有待大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。