鎖定鋼板內(nèi)固定與非手術(shù)治療B型、C1型橈骨遠(yuǎn)端骨折的對比

孫迪，董寬，孫德鑫，王巖松

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，遼寧 錦州 121000)

橈骨遠(yuǎn)位骨折一般指橈骨橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm以內(nèi)的骨折[1]。其發(fā)生率約占急診骨折患者的17.5%[2]，占全身骨折的1/6[3]，老年人尤其是絕經(jīng)后婦女隨著身體的衰退而面臨跌倒和骨折增加的風(fēng)險存在，使DRF在今天已經(jīng)基本成為這一群體就診于骨科急診室的常見原因。目前，保守治療和手術(shù)治療是主要治療手段。莫冰峰[4]等用手法整復(fù)、小夾板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)位骨折，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)骨折位置復(fù)原優(yōu)良率為96.67%，腕關(guān)節(jié)活動恢復(fù)優(yōu)良率86.67%。小夾板主要通過對腕關(guān)節(jié)形成持續(xù)的壓力，維持骨折部位力線穩(wěn)定折[5]，該方法操作簡單，價格低廉，創(chuàng)傷小，但同時存在一定的缺點(diǎn)。比如，骨折部位腫脹消退后，小夾板很容易松動，使外固定失去效果，增加骨折二次出現(xiàn)移位的可能[6]。李洪彬[7]等用T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板通過手術(shù)方式進(jìn)行老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，最后結(jié)果顯示，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率分別為100%和92.86%。手術(shù)治療的優(yōu)勢主要是在可以在直視下將骨折極大程度的恢復(fù)成原有的解剖位置，恢復(fù)手臂關(guān)節(jié)的正常生理角度、橈腕關(guān)節(jié)面平整及減少短縮及成角橈骨畸形[8]。但手術(shù)治療同樣存在相關(guān)的弊端，如感染風(fēng)險血管、神經(jīng)及周圍組織損傷，且手術(shù)費(fèi)用較高。因此，選擇何種方式進(jìn)行治療收益較高，至今仍然是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一[9]。本研究將通過對收集到的40例分別進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)位骨折保守及手術(shù)治療患者治療后的效果及指標(biāo)恢復(fù)進(jìn)行回顧性分析，為老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療提供參考。

1 病歷資料和實(shí)驗(yàn)方法

1.1 一般資料和方法

隨機(jī)選取2019年9月份至2020年12月份就診于葫蘆島市中心醫(yī)院龍灣院區(qū)脊柱關(guān)節(jié)外科的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者40例，設(shè)置保守組(對照組)和手術(shù)組(實(shí)驗(yàn)組)，每組20例，其中對照組采用手法整復(fù)、小夾板外固定術(shù)治療；實(shí)驗(yàn)組采用掌側(cè)入路、切開復(fù)位T型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。在對對照組和實(shí)驗(yàn)組的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較前，對組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所收集資料的基本屬性，避免因組內(nèi)資料基本屬性存在的差異而造成的偏倚。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對照組：橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷明確(尺骨莖突骨折不除外)，年齡≥60歲，符合AO分型為B型和C1型，采用保守治療方式，無合并血管神經(jīng)損傷；(2)手術(shù)組：橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷明確(尺骨莖突骨折不除外)，年齡≥60歲，符合AO分型為B型和C1型，采用手術(shù)治療方式，無合并血管神經(jīng)損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有急性期傳染性疾病、急性及慢性骨髓炎、結(jié)核性骨破壞、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、全身重要系統(tǒng)(如腦、心、肝、腎)嚴(yán)重疾病；(2)檢查不全、未按時復(fù)查患者。

1.3 病歷資料

對照組行手法復(fù)位、小夾板外固定治療的20例患者中，男性7例，女性13例，年齡64～92歲，平均為69.3歲，其中9例AO分型是B2型，B3型是4例。7例為C1型(尺骨莖突骨折不除外)患者。

手術(shù)組20例腕掌入路、切開復(fù)位T型鎖緊鋼板內(nèi)進(jìn)行固定治療的患者中，男性5例，女性15例，年齡63～86歲，平均為73.3歲，其中2例患者為B3型、8例患者為C1型(尺骨莖突骨折除外)。

1.4 治療過程

患者入院后完善腕關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，證實(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷明確，完善術(shù)前相關(guān)檢查檢驗(yàn)及?？撇轶w，排除手術(shù)相關(guān)禁忌及合并重要血管神經(jīng)損傷的可能。

1.5 麻醉、手術(shù)方式

手法復(fù)位、小夾板內(nèi)固定術(shù)一般無需進(jìn)行麻醉，如患者在復(fù)位過程中疼痛難以忍受，可用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。具體如下：患者可倒坐靠背椅或仰臥位，患肢充分外展，肘部屈曲，上臂與前臂垂直，助手握住患者的上臂維持上肢位置穩(wěn)定,術(shù)者首先和助手進(jìn)行充分的對抗?fàn)恳謴?fù)橈骨短縮畸形，再根據(jù)骨折發(fā)生移位的方向，采用不同的復(fù)位手法，糾正骨折端側(cè)方畸形和成角畸形，復(fù)位成功后，在骨折處皮膚均勻的加墊棉墊，根據(jù)骨折類型的不同設(shè)計(jì)小夾板的固定方法，外固定要維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時避免過緊，見圖1。

患者陳××，女性，68歲，走路時滑倒摔傷右腕，傷后2 h來診圖1 保守治療患者傷后外觀(A)、術(shù)后外觀(B)及影像學(xué)檢查(C)情況

經(jīng)掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的麻醉方式一般首選臂叢麻醉，如患者麻醉效果不滿意或無法行臂叢麻醉時，可行全身麻醉?；颊呗樽頋M足后，患者仰面躺在手術(shù)床上，病體外展放在桌子上，消毒鋪無菌單。切口選擇：取掌側(cè)Henry入路，完整的顯示出骨折線，刮除卡在骨折端縫隙中的肌纖維和筋膜，將骨折的兩端進(jìn)行拼接對位，予以臨時固定，采取術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨折部位力線和對合完好，放置鎖定鋼板，用適當(dāng)?shù)拈L度和數(shù)量的鎖定釘固定，再透視確認(rèn)骨折復(fù)位、鎖定釘?shù)拈L度和鋼板的位置是否滿意。最后屈伸活動腕關(guān)節(jié)，證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)無摩擦感后，予以止血、沖洗縫合。手術(shù)前后X射線片，見圖2。

患者胡××，女性，72歲，車禍傷致左腕畸形，傷后1 h來診圖2 保守治療患者傷后外觀(A)、術(shù)后外觀(B)及影像學(xué)檢查(C)情況

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后叮囑患者定期復(fù)查并按時隨訪。具體方案如下：對照組于第3、7、14、28 天復(fù)查，避免骨折復(fù)位后出現(xiàn)再次移位，隨時調(diào)整外固定松緊度，避免患處消腫后外固定失效，經(jīng)確認(rèn)，X射線復(fù)查后拆下骨折愈合后(4～6 w)夾板，依次漸進(jìn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練；實(shí)驗(yàn)組除麻醉藥效過后24 h早期遵醫(yī)囑功能鍛煉外，還應(yīng)注意避免術(shù)口發(fā)生感染，定期換藥，適時拆除皮膚縫線。

1.7 評價標(biāo)準(zhǔn)

對所有個體術(shù)后6個月內(nèi)進(jìn)行門診隨訪，收集兩組患者術(shù)前與術(shù)后2 w、1個月、3個月、6個月的影像學(xué)檢查資料，分析并研究患者6個月內(nèi)患側(cè)腕關(guān)節(jié)生理角度、橈骨短縮畸形變化以及患者6個月以來腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、患者的握力是否滿意、有無慢性疼痛。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 所有患者的各組臨床數(shù)據(jù)之間無顯著差別

實(shí)驗(yàn)組和對照組組內(nèi)患者之間在病情、年齡、學(xué)歷、文化及背景、麻醉方式及受傷后腕關(guān)節(jié)生理角度、橈骨短縮程度、腕關(guān)節(jié)相關(guān)活動功能、握力等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別，P>0.05，無可比性，說明該研究可進(jìn)行進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.2 所有患者隨訪時間及復(fù)位程度均符合標(biāo)準(zhǔn)

腕關(guān)節(jié)角度評估過程中，實(shí)驗(yàn)組、對照組中所有患者均門診隨訪6個月，隨訪日期準(zhǔn)確。對照組中，所有患者術(shù)后均達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，期間未出現(xiàn)外固定松動及骨折二次移位，所有患者橈骨遠(yuǎn)端骨折均愈合正常，最終患者術(shù)后掌傾角在6°～13°之間，平均為(9.42±2.05)°；術(shù)后尺偏角在17°～22°之間，平均為(19.36±1.25)°；橈骨短縮在1.1～2.6 mm之間，平均為(1.70±3.95)mm。實(shí)驗(yàn)組中，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)切口感染及內(nèi)固定物斷裂或失效，骨折復(fù)位均達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，所有患者橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合均正常，最終患者術(shù)后掌傾角在9°～15°之間，平均為(11.75±1.62)°；尺偏角在21°～25°之間，平均為(20.05±1.40)°；橈骨短縮在0.8～2.2 mm之間，平均為(1.41±0.34)mm。

在治療后，手掌傾斜角、腕尺偏角、橈骨遠(yuǎn)位變短程度上的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折對于患者橈骨遠(yuǎn)端的生理角度及橈骨短縮畸形的恢復(fù)優(yōu)于手法復(fù)位小夾板外固定治療，見表1。

表1 兩組患者治療前后X射線指標(biāo)比較

2.3 腕關(guān)節(jié)功能評分過程中，所有患者術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合程度制定合適的康復(fù)功能鍛煉方案，查體時注意“雙側(cè)對比”。

對照組中，患者疼痛評分在16～23分之間，平均為(20.3±2.05)分；功能評分在16～21分之間，平均為(19.1±1.65)分；屈伸活動度在15～25分之間，平均為(20.2±2.42)分；握力評分在15～23分之間，平均為(20.1±2.38)分。實(shí)驗(yàn)組中，患者疼痛評分在19～25分之間，平均為(22.05±1.88)分；功能評分在16～25分之間，平均為(23.5±1.67)分；屈伸活動度在18～25分之間，平均為(21.9±1.92)分；握力評分在18～25分之間，平均為(21.75±2.1)分。

患者治療后6個月，手術(shù)群患者的Cooney手腕關(guān)節(jié)分?jǐn)?shù)在疼痛、功能、屈伸活動度及握力方面均與對照組均存在顯著差異(P<0.05)。說明經(jīng)過手術(shù)治療后，患者的腕關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù)程度明顯高于保守治療，發(fā)生二次移位風(fēng)險低，腕關(guān)節(jié)功能及握力恢復(fù)好，見表2。

表2 術(shù)后6個月的兩組患者Cooney手腕關(guān)節(jié)得分比較

3 討 論

近些年來，由于我國社會老年人在總?cè)丝跀?shù)所占比重日益增加，老年人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[10]。這不僅是由于橈骨遠(yuǎn)端部位本身的解剖相對薄弱[11]，加上老年人鈣流失嚴(yán)重，能量較低的損傷就可能造成骨折。如治療不及時，遠(yuǎn)期將導(dǎo)致患者的前臂以及鄰近關(guān)節(jié)，如腕、肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[12]，這就使得如何治療橈骨遠(yuǎn)端骨折能讓患者預(yù)后功能最大化恢復(fù)成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一。

在臨床中，傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏或小夾板內(nèi)固定術(shù)和鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的手段[13]。傳統(tǒng)的手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定為目前最為常用的非手術(shù)治療方案，該方案簡單便捷，復(fù)位過程無需麻醉，且花費(fèi)低廉，為多數(shù)患者所接受。但手法復(fù)位往往難以完全恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理角度、關(guān)節(jié)面的平整以及橈骨的短縮畸形，如若骨折位置的關(guān)節(jié)面愈合后存在臺階，長此以往將很可能會出現(xiàn)骨折的愈合出現(xiàn)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險[14]。復(fù)位后的長時間石膏或小夾板制動雖然能夠基本維持骨折端穩(wěn)定，但由于外固定松動、固定時間過長等弊端，會出現(xiàn)復(fù)位失敗、早期無法進(jìn)行功能鍛煉等后果，遠(yuǎn)期還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，對腕關(guān)節(jié)的預(yù)后和功能都產(chǎn)生了諸多不利影響[15]。

對于存在手術(shù)適應(yīng)癥的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者來說，采用手術(shù)方法治療，可以在很大程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)保守治療中出現(xiàn)的各種不足[16]。首先，術(shù)中采用的鎖定加壓鋼板，該鋼板設(shè)計(jì)與橈骨遠(yuǎn)端的解剖形狀完美契合[17]，使內(nèi)固定相對穩(wěn)固，避免由于骨折端的微動而造成骨折愈合緩慢，使患者在內(nèi)固定的加持下，能夠早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的康復(fù)功能鍛煉。其次，復(fù)位操作可以在直視下進(jìn)行，這樣不僅可以使患者腕關(guān)節(jié)正常的生理角度和橈骨的短縮畸形達(dá)到解剖復(fù)位，還能最大程度恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)面的平整[18]，進(jìn)一步為腕關(guān)節(jié)恢復(fù)原有功能奠定了良好的基礎(chǔ)。同時，手術(shù)治療可以使患者骨折早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險顯著降低，提高患者對手術(shù)治療的滿意度，消除心理上的顧慮，進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)治療的依賴性，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

從本次的研究結(jié)果我們可以得知，在不考慮手術(shù)創(chuàng)傷的不利因素的情況下，手術(shù)組患者無論是在骨折治療后的生理角度及長度恢復(fù)程度，還是患者治療后的腕關(guān)節(jié)功能及握力恢復(fù)程度優(yōu)于對照組，與我們最初的推斷相符合。說明AO分型為B型、C1型的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折在治療時，手術(shù)治療效果顯著，可以取得大部分患者及家屬對于手術(shù)的信賴，值得在大眾中推廣。