HPV檢測、液基細胞學檢測及DNA倍體分析在宮頸篩查中的應用

劉思含，朱艷

(錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121000)

宮頸癌作為嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，發(fā)病率近年持續(xù)攀升，且具有年輕化趨勢。有研究報道，世界范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位[1]，有近九成的死亡病例出現(xiàn)在發(fā)展中的國家。根據(jù)全球最新癌統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示[2]，2020年全球女性宮頸癌估計新發(fā)病例數(shù)604 127例，死亡病例341 831例。自我國開展宮頸癌篩查以來，宮頸癌的發(fā)病率降低了近 60%[3]。作為唯一一種可從病因?qū)W角度預防的癌癥，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療在臨床工作中至關(guān)重要。因此，如何選取適合的篩查方式提高宮頸癌的檢出率，應作為目前臨床工作中研究重點。

1 實驗對象與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診自愿行宮頸篩查的患者13 946名，對接受活檢的265名患者進行回顧性分析。年齡24～68歲，平均年齡(43±8.1)歲。均有性生活史，排除有宮頸或子宮手術(shù)史、半年內(nèi)激素替代治療、哺乳期、月經(jīng)期、嚴重的陰道炎癥或陰道鏡檢查禁忌者。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV檢測

本實驗采用多重實時熒光定量PCR技術(shù)，可檢測與宮頸癌密切相關(guān)的15種高危亞型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、82)以及HPV6、HPV11兩種低危亞型，實驗所用試劑盒均由上海之江生物科技有限公司提供。有高危亞型HPV陽性視為陽性結(jié)果。

1.2.2 液基細胞學檢查

以TBS分類作為診斷標準判讀結(jié)果。ASCUS及以上定義為細胞學陽性結(jié)果。

1.2.3 DNA倍體分析

通過全自動分析系統(tǒng)(武漢蘭丁云醫(yī)學檢驗實驗室)定性定量檢測。對結(jié)果判讀為：(1)未見異倍體細胞；(2)可見少量DNA倍體異常細胞；(3)可見DNA倍體異常細胞；(4)可見大量DNA倍體細胞。將未見異倍體細胞視為陰性結(jié)果，其余視為陽性結(jié)果。

1.2.4 陰道鏡下宮頸活檢

取膀胱截石位常規(guī)消毒后，于宮頸分別涂抹3%冰醋酸、1%碘溶液，采用電子陰道鏡觀察宮頸，初步判斷病變程度并取材。如無肉眼可見病變，于3、6、9、12點常規(guī)取材同時行宮頸管搔刮。離體組織以10%甲醛固定行組織病理活檢。病理結(jié)果包括：正?；蜓仔约毎?；低度鱗狀上皮內(nèi)病變；高度鱗狀上皮內(nèi)病變；宮頸癌。低度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上為病理陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。對于不同組間率的比較采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。描繪受試者工作特征(ROC)曲線，以曲線下面積AUC值評估診斷效能，采用Z檢驗比較各檢測方法AUC間差異。

2 結(jié) 果

2.1 HPV、TCT、DNA倍體分析與病理結(jié)果比較

265例患者中，以組織病理結(jié)果為診斷的金標準，結(jié)果為正?；蜓装Y者72例，占27.2%(72/265)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變85例，占32.1%(85/265)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變92例，占34.7%(92/265)，宮頸癌16例，占6.0%(16/265)。

2.2 265例患者HPV、TCT、DNA倍體分析與病理結(jié)果比較

265例患者中HPV檢測結(jié)果陰性63例，陽性202例；TCT≥ASC-US視為檢測結(jié)果陽性，陰性125例，陽性140例；DNA可見少量倍體細胞及以上視為結(jié)果陽性，陰性78例，陽性187例，見表1。

表1 HPV、TCT、DNA倍體分析與病理結(jié)果間關(guān)系(n)

2.3 HPV、TCT、DNA倍體分析在宮頸病變中的診斷效能

HPV、TCT、DNA倍體分析對LSIL及以上病變診斷的靈敏度和特異度，見表2，HPV與TCT靈敏度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)特異度差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)。TCT與DNA倍體分析靈敏度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，特異度差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039)。HPV與DNA倍體分析靈敏度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.280)，特異度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.360)。陽性預測值和陰性預測值，見表2。

表2 HPV、TCT、DNA倍體分析在宮頸病變中診斷效能[n(%)]

2.4 HPV、TCT、DNA倍體分析單獨或聯(lián)合應用在宮頸病變中的ROC曲線

制作受試者工作特征曲線(ROC)，HPV、TCT、DNA倍體分析曲線下面積AUC值分別為0.747、0.720、0.775，以DNA倍體分析曲線下面積最大。HPV聯(lián)合TCT、HPV聯(lián)合DNA、TCT聯(lián)合DNA曲線下面積AUC值分別為0.878、0.840、0.895，以TCT聯(lián)合DNA倍體分析曲線下面積最大。經(jīng)Z檢驗比較曲線下面積，在聯(lián)合篩查中，HPV聯(lián)合TCT與HPV聯(lián)合DNA倍體分析差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.087，P<0.05)、HPV聯(lián)合DNA倍體分析與TCT聯(lián)合DNA倍體分析差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.144，P<0.05)，HPV聯(lián)合TCT與TCT聯(lián)合DNA倍體分析差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.315，P>0.05)，見圖1。

圖1 HPV、TCT、DNA倍體分析單獨和聯(lián)合應用的ROC分析

3 討 論

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是由量變到質(zhì)變的長期過程，從宮頸癌前病變發(fā)展至宮頸癌需要幾年甚至十幾年之久，疾病演變這一漫長的“時間窗”為篩查提供可能。本研究顯示，宮頸篩查對宮頸病變的檢出率高達72.83%，因此，探索規(guī)范且適宜的檢測方法，提高檢出率，在臨床工作中有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，對于LSIL及以上病變的預測，HPV靈敏度、陰性預測值均較高，即漏診率小。在病理學陽性組，HPV感染率高達85.6%，與既往文獻提出的高敏感性相符[4]。高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續(xù)感染被認為是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的必要條件[5]，HPV檢測在宮頸癌的篩查中占據(jù)著不可小覷的地位。我國已有專家指出[6]HPV作為初篩的可行性，且對于高級別病變的篩查的檢出率高于細胞學篩查。2018年，美國預防服務工作組(USPSTF)首次明確提出HPV檢測可作為常規(guī)巴氏涂片的替代方法的替代方案[7]。HPV因其病因?qū)W特點及作為篩查的高敏感性，可明顯提高人群中患者的檢出率，適合我國當前人口基數(shù)大、篩查不全面的現(xiàn)狀，在某些經(jīng)濟欠發(fā)達普查工作開展困難的地區(qū)，可作為初篩首選。但值得注意的是，HPV檢測的特異性相對低，這也與HPV感染的特點高度契合，即常為一過性感染。在性生活活躍人群，尤其在年輕女性中HPV的2年自然清除率高達90%。此外，HPV感染情況與感染者地域、年齡等均有一定相關(guān)性，因病毒載量及致病力不同導致在不同亞型的HPV感染存在差異，如對篩查時年齡、感染亞型等不加把握，反而導致宮頸良性病變的過度治療及陰道鏡檢轉(zhuǎn)診率增加[8]，需要臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊綜合考慮。另外，我國相關(guān)文獻報道[9]HPV陰性的宮頸癌的發(fā)生率約5.5%～8.5%，世界范圍內(nèi)約近4成的宮頸腺癌HPV呈陰性[10]，對于HPV陰性宮頸癌的篩查仍存在局限性。

TCT檢測較古老的巴氏涂片法雖有較大的改進，但因主觀影響較大，相關(guān)報道其敏感性較差且存在一定波動[11-12]，對實驗室及細胞病理學醫(yī)生的要求較高，不同級別醫(yī)療機構(gòu)細胞病理學醫(yī)生水平參差不齊，導致在宮頸病變篩查中存在漏診及誤診。本研究中，TCT的靈敏度為64.8%，特異度79.2%，在病理學陽性的患者中有58例漏診。盡管國際指南建議以細胞學初篩作為篩查的手段之一，但因單獨應用需基于較高的條件支持，臨床醫(yī)生應結(jié)合本地區(qū)的實際情況慎重選擇。為盡可能多的篩選人群中的患者或未來有疾病進展傾向的患者,高敏感性和低漏診率應作為首要考慮指標。

腫瘤的本質(zhì)是細胞內(nèi)DNA結(jié)構(gòu)或功能改變導致細胞的增殖失控或分化異常。通過對細胞核內(nèi)DNA含量的變化可以判斷出細胞狀態(tài)及增殖情況。當細胞中DNA 異倍體細胞出現(xiàn)，被認為是細胞癌變過程中的特殊生物學標記。細胞核內(nèi)染色體異常往往早于細胞形態(tài)學改變，通過電腦及顯微鏡自動記錄、識別、分類每個細胞,對細胞核內(nèi)DNA定量檢測可以提早發(fā)現(xiàn)病變細胞。在本研究中，DNA倍體分析單獨應用于篩查的敏感性較高，與既往文獻報道相符[13]，同HPV比較差異無統(tǒng)計學意義，但特異度欠佳?？紤]是受病毒感染、放射性治療、激素代謝紊亂、維生素B缺乏等原因?qū)е?，能否排除干擾，進一步提高檢測的特異性，還需要更大樣本的研究。不可否認的是，DNA倍體分析采用全自動電腦分析系統(tǒng)，對臨床病理醫(yī)生要求較低，在基層醫(yī)療水平不高有普查需要的地區(qū)開展，具有一定的應用價值。

綜上所述，上述3種檢測方法單獨應用于初篩各有優(yōu)勢也存在一定弊端。在聯(lián)合篩查中，HPV聯(lián)合TCT、HPV聯(lián)合DNA倍體分析、TCT聯(lián)合DNA倍體分析曲線下面積AUC值分別為0.878、0.840、0.895，聯(lián)合篩查的診斷效能均高于單獨篩查，建議有條件的地區(qū)以聯(lián)合篩查作為首選。其中TCT聯(lián)合DNA倍體分析曲線下面積最大，診斷效能最佳，與指南建議的細胞學聯(lián)合病毒學檢測相比差異無統(tǒng)計學意義，對于宮頸病變的診斷效能也相對理想。經(jīng)大樣本的臨床試驗驗證后，有望將DNA倍體聯(lián)合TCT檢測作為首要篩查手段應用于宮頸癌早期篩查評估。

結(jié)合我院實際情況，近四年來隨著DNA倍體分析技術(shù)在臨床廣泛開展，更多的癌前病變被檢出，因?qū)m頸疾病在門診或入院接受治療的患者明顯增多。自《中國婦女發(fā)展綱要(2011—2020)》發(fā)布“兩癌篩查”項目(即宮頸癌和乳腺癌)將免費篩查從農(nóng)村覆蓋到城市，2017年婦女病率從2010年的28.8%降至24.2%，降低4.6%。對本地區(qū)醫(yī)療信息總結(jié)，并結(jié)合實際工作因地制宜的選取篩查方式，最終降低宮頸癌的發(fā)病率，應為全體婦產(chǎn)科醫(yī)生的共同目標。