孕前體質(zhì)指數(shù)和體重增加量與糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性

于飛，遲言邦，孫靜莉

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000；2.北京衛(wèi)戍區(qū)海淀第十九離職干部休養(yǎng)所門診部，北京 100143；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠之前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，是孕期最普遍的代謝紊亂疾病[1]。因其與妊娠期多種合并癥和并發(fā)癥相關(guān)，對母嬰妊娠結(jié)局影響較大而廣受重視。本文通過研究年齡、分娩孕周、分娩次數(shù)、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕期體重增重(GWG)、早產(chǎn)、新生兒出生體重等臨床資料，討論妊娠期糖尿病的發(fā)病高危因素，進(jìn)而為預(yù)防及控制妊娠期糖尿病的發(fā)生發(fā)展提供指導(dǎo)，降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率，最終改善圍產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的妊娠結(jié)局及預(yù)后。

1 實(shí)驗(yàn)材料與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月至 2020年 12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院分娩的孕婦共 13 265例。其中，診斷為妊娠期糖尿病的孕婦共1925例，孕前低體重的妊娠期女性共1792例，孕前正常體重的孕婦共9251例，孕前超重的孕婦共1823例，孕前肥胖孕婦共399例。

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院門診建檔并定期產(chǎn)檢；(2)年齡：20～49歲；(3)本次均為單胎妊娠。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周<28 w分娩；(2)本次為雙胎妊娠；(3)孕前合并慢性基礎(chǔ)疾病；(4)輔助生育技術(shù)受孕；(5)臨床資料不完整者；(6)死胎；(7)胎兒畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 不良妊娠結(jié)局診斷標(biāo)準(zhǔn)：本文中不良妊娠包括妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、巨大兒、足月低出生體重兒。按照第 9 版《婦產(chǎn)科》教材診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：妊娠期糖尿病(GDM)：空腹血糖5.1 mmol/L；進(jìn)食1 h血糖為10.0 mmol/L；2 h后血糖為 8.5 mmol/L。當(dāng)血糖值達(dá)到或超過上述對應(yīng)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM。早產(chǎn)：妊娠達(dá)到28 w但不足37 w分娩者。巨大兒：巨大兒是指任何孕周胎兒體重超過4000 g。足月低出生體重兒：足月胎兒出生時(shí)的體重小于2500 g。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)分組，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[2]，孕前肥胖組：BMI ≥30 kg/m2，孕前超重組為 BMI 25.0～29.9 kg/m2，孕前正常體重組為 BMI 18.5～24.9 kg/m2，孕前低體重組為 BMI<18.5 kg/m2。根據(jù)孕期體重增重值(GWG)分組，孕期體重增重值(GWG)定義為從受孕到嬰兒出生之間增加的體重。根據(jù)GWG分為3組：GWG過少組、GWG適宜組和GWG過多組。依據(jù)2009年美國醫(yī)學(xué)研究院(IOM)修訂并被美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)的臨床實(shí)踐指南所采用的孕期增重指南[3]。針對足月妊娠期女性：孕前低體質(zhì)量組，孕期體重增加范圍12.5～18.0 kg；孕前正常體質(zhì)量組，孕期體重增加范圍11.5～16.0 kg；孕前超重組，孕期體重增加范圍7.0～11.5 kg；孕前肥胖組，孕期體重增加范圍5.0～9.0 kg。針對早產(chǎn)妊娠期女性，參考 IOM/ACOG 的建議計(jì)算出不同孕前BMI類別各個(gè)孕周的適宜增重值：孕前低體質(zhì)量組，孕期體重增加范圍0.45～0.59 kg/w；孕前正常體質(zhì)量組，孕期體重增加范圍0.36～0.45 kg/w；孕前超重組，孕期體重增加范圍0.23～0.32 kg/w；孕前肥胖組，孕期體重增加范圍0.18～0.27 kg/w。

1.2.3 流行病學(xué)調(diào)查：查閱患者住院病歷和化驗(yàn)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)BMI體重增重值、分娩孕周和新生兒出生體重等信息。調(diào)查結(jié)果予以保密。BMI(體質(zhì)指數(shù))按照體重/身高的平方(kg/m2)計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)性且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各個(gè)變量進(jìn)行分組為單向有序，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，多組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GDM孕婦與非GDM孕婦臨床特征的比較

年齡、分娩孕周、分娩次數(shù)、孕前體重、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、分娩前體重、孕期體重增重值(GWG)、早產(chǎn)、新生兒出生體重、剖宮產(chǎn)等基本情況。兩組孕婦年齡、分娩孕周、孕前體重、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、分娩前體重、早產(chǎn)、新生兒出生體重、剖宮產(chǎn)之間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組孕婦分娩次數(shù)和孕期體重增重值相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孕婦人群中GDM組孕婦年齡[(31.3±4.1)歲]比非GDM組孕婦年齡[(29.9±3.9)歲]偏高，但GDM組孕婦分娩孕周[(38.9±1.5)w]比非GDM組分娩孕周[(39.2±1.3)w]略偏小。在GDM組中孕婦孕前體重、孕前體質(zhì)指數(shù)BMI和分娩前體重等相關(guān)臨床指標(biāo)均高于非GDM組孕婦人群。在GDM組中，孕婦孕期發(fā)生早產(chǎn)比例(7.5%)高于非GDM組孕婦比例(4.1%)。GDM組孕婦的新生兒體重(3485.4±521.7)略高于非GDM組孕婦的新生兒體重(3418.0±447.7)。GDM組孕婦剖宮產(chǎn)的比例(65.2%)高于非GDM組孕婦(52.7%)，見表1。

表1 GDM孕婦與非GDM孕婦臨床特征的比較

2.2 孕婦GDM發(fā)生情況與各種臨床特征的相關(guān)性比較

孕婦年齡、分娩孕周、分娩次數(shù)、孕前不同體質(zhì)指數(shù)(BMI)、新生兒體重、空腹血糖等臨床特征與孕婦GDM發(fā)生之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡是孕期發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長，孕婦孕期發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)增高(OR=1.09，95%CI：1.07～1.10)。初產(chǎn)婦是孕期發(fā)生GDM的低危人群(OR=0.64，95%CI：0.55～0.76)。孕前超重和孕前肥胖的孕婦均是孕期發(fā)生GDM的高危險(xiǎn)人群，其中孕前肥胖的孕婦孕期發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=3.37,95%CI：2.71～4.2)，而孕前低體重的孕婦是孕期發(fā)生GDM的低風(fēng)險(xiǎn)人群(OR=0.55,95%CI：0.45～0.66)。孕婦孕期空腹血糖情況是孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.47,95%CI：4.20～9.99)，見表2。

表2 孕婦GDM發(fā)生情況與各種臨床特征的相關(guān)性

3 討 論

妊娠期糖尿病是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。2010年國際糖尿病和妊娠協(xié)會(huì)研究組(IADPSG)更新了妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，降低了閾值，從而提高了檢出率(約17.8% )[4]。在全球范圍內(nèi)，大約有14%的人口患有妊娠期糖尿病[5-6]。GDM是未來發(fā)展為糖尿病的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素，GDM患者中Ⅱ型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非GDM孕婦的7.43倍[7]。因此，積極發(fā)現(xiàn)并規(guī)范管理GDM孕婦對改善不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要。有研究表明，孕早期增重主要表現(xiàn)為不成比例的脂肪增加，該階段若孕婦增重過多可能與胰島素抵抗呈正相關(guān)[8]。BMI、葡萄糖和胰島素敏感性相互影響，女性在妊娠期，其胰島素敏感性顯著降低[9]。

3.1 妊娠期糖尿病的致病機(jī)理

妊娠期糖尿病是一種機(jī)制非常復(fù)雜的疾病，目前認(rèn)為在GDM的發(fā)病機(jī)理中起主要作用的是胰島素抵抗和胰島素分泌減少。這些因素可能是受孕前脂肪組織的數(shù)量或妊娠期間脂肪組織增加的影響，分泌的脂肪因子通過增強(qiáng)慢性炎癥狀態(tài)加劇胰島素抵抗，從而促進(jìn)GDM的發(fā)作[10]。其中，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、瘦素和脂聯(lián)素發(fā)揮著顯著的作用。

TNF-α是促炎細(xì)胞因子，在胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病的發(fā)生中起主要作用[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α在肥胖個(gè)體的脂肪組織中存在過量表達(dá)[12]，TNF-α能夠抑制酪氨酸激酶，通過抑制胰島素受體及其底物-胰島素受體底物1的酪氨酸磷酸化來增強(qiáng)胰島素抵抗。胰腺β細(xì)胞中TNF-α的促炎活性在細(xì)胞凋亡的過程也起著至關(guān)重要的作用，促進(jìn)了糖尿病的病情發(fā)展[11]105-110。

脂肪因子是脂肪組織分泌的激素，包括瘦素和脂聯(lián)素。瘦素能夠與下丘腦受體結(jié)合，抑制食欲、減少能量攝入，減輕體重；在外周能夠抑制脂肪合成、促進(jìn)脂肪分解、調(diào)節(jié)糖代謝的平衡[13]。肥胖個(gè)體多存在瘦素抵抗，瘦素抵抗可引起胰島素抵抗，影響機(jī)體糖代謝，二者協(xié)同促進(jìn)代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展[14]。脂聯(lián)素是一種具有抗炎活性的脂肪因子，通過一系列抗炎作用間接增加組織對胰島素的敏感性，也可通過刺激骨骼肌吸收葡萄糖和減少肝糖異生而增加胰島素敏感性[15]。一些研究證明生理性妊娠和GDM中脂聯(lián)素濃度均下降[16]。

3.2 孕婦體重相關(guān)指標(biāo)與孕期空腹血糖情況與妊娠期糖尿病的相關(guān)性分析

有研究證明，肥胖對卵母細(xì)胞質(zhì)量和發(fā)育能力都有負(fù)面影響[17]。孕前高BMI的母親所產(chǎn)生的脂質(zhì)代謝副產(chǎn)物可能會(huì)影響胎兒的發(fā)育[18]，促使胎兒吸收葡萄糖，刺激體內(nèi)胰島素的分泌，抑制脂肪和糖原分解，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。孕婦孕前肥胖是新生兒大于胎齡兒、新生兒過度肥胖和長期的不良代謝結(jié)局的危險(xiǎn)因素[19]。在Rehder的研究中[20]，孕前超重或肥胖的女性在產(chǎn)后發(fā)生持續(xù)性高血糖(PH)的可能性更大，而與妊娠期間增重過多沒有關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)GDM女性分娩后血糖水平能夠恢復(fù)至正常范圍，日后患有2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征等胰島素抵抗相關(guān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，在GDM組中孕婦孕前體重、分娩前體重均高于非GDM組孕婦人群。孕前超重和孕前肥胖的孕婦均是孕期發(fā)生GDM的高危險(xiǎn)人群，其中孕前肥胖的孕婦孕期發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=3.37,95%CI：2.71～4.2)，而孕前低體重的孕婦是孕期發(fā)生GDM的低風(fēng)險(xiǎn)人群(OR=0.55,95%CI：0.45～0.66)。孕婦孕期空腹血糖情況是孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.47,95%CI：4.20～9.99)。

3.3 年齡對妊娠期糖尿病的影響

高齡是指女性預(yù)計(jì)分娩時(shí)年齡是35歲及35歲以上。輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、婚姻的延遲、離婚率的上升及再婚以及女性對高等教育的追求和職業(yè)發(fā)展導(dǎo)致高齡孕婦的數(shù)量顯著增加，在40歲及40歲以上的孕婦中，晚期流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、前置胎盤和胎盤早剝等產(chǎn)前并發(fā)癥的發(fā)生率高于40歲以下的女性，其原因可能與衰老和進(jìn)行性血管內(nèi)皮損害有關(guān)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦人群中GDM組孕婦年齡[(31.3±4.1)歲]比非GDM組孕婦年齡[(29.9±3.9)歲]偏高。年齡是孕期發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長，孕婦孕期發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)增高(OR=1.09，95%CI：1.07～1.10)。

3.4 新生兒體重與妊娠期糖尿病的相關(guān)性分析

出生體重取決于胎盤功能，GDM相關(guān)的不良胎兒和新生兒結(jié)局是由于通過多種因素顯著改變胎盤表達(dá)的形式并通過胎盤界面投射到胎兒的代謝環(huán)境導(dǎo)致的，這些因素包括胰島素樣生長因子(IGFs)和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白生產(chǎn)過剩[23]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[24-25]，GDM患者的胎盤肥大與多種組織病理學(xué)共存，例如絨毛狀纖維蛋白樣壞死，絨毛狀不成熟，由于缺氧導(dǎo)致絨毛膜增生，進(jìn)而造成絨毛膜末端血管豐富或炎性變化。以上多種胎盤變化被認(rèn)為是為了保護(hù)胎兒免受糖尿病和肥胖癥的侵害產(chǎn)生的適應(yīng)性反應(yīng)[26]。有研究顯示，育齡期女性的孕前BMI與出生時(shí)的新生兒體重獨(dú)立相關(guān)[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組中，孕婦孕期發(fā)生早產(chǎn)比例(7.5%)高于非GDM組孕婦比例(4.1%)。GDM組孕婦的新生兒體重略高于非GDM組孕婦的新生兒體重。

綜上所述，妊娠期糖尿病的發(fā)病受到很多因素的影響。隨著對GDM的研究越來越深入，我們已經(jīng)意識(shí)到GDM不僅對本次妊娠有影響，更會(huì)影響到新生兒日后的生長發(fā)育和代謝水平。因此，針對GDM的診治和干預(yù)，需要全面、系統(tǒng)化、規(guī)范的干預(yù)及指導(dǎo)，如醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法、飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物干預(yù)及心理健康管理等，以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到改善母嬰妊娠結(jié)局的目的。