LAMA/LABA聯(lián)合肺康復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期B組患者的療效分析

李季洋，張莉

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種常見的、可預(yù)防、可治療的慢性氣道疾病[1]。最新流行病學(xué)顯示，我國慢阻肺患者約1個(gè)億[2]。另一項(xiàng)研究顯示，2020年慢阻肺疾病死亡率位列世界前三，疾病負(fù)擔(dān)位列世界前五，由于其高患病率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為較為嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[3-4]。

對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺患者，根據(jù)癥狀水平及上一年急性加重的次數(shù)將患者分為A、B、C、D 4組，根據(jù)分組的不同推薦吸入藥物治療和肺康復(fù)等非藥物治療的綜合管理[1]170-205。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，門診慢阻肺穩(wěn)定期B組的患者仍較多，占門診穩(wěn)定期慢阻肺患者的半數(shù)以上[5]。我國慢阻肺穩(wěn)定期B組患者癥狀負(fù)擔(dān)較重CAT評(píng)分24.4分[6]，雖然最新的指南推薦CAT評(píng)分≥20分穩(wěn)定期B組患者推薦使用雙支氣管舒張劑進(jìn)行治療[1]170-205，但治療效果如何缺乏相關(guān)研究，而且穩(wěn)定期B組患者如何進(jìn)行肺康復(fù)治療，仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的肺康復(fù)治療仍需進(jìn)一步研究[7]。

因此，本研究通過觀察規(guī)律吸入雙支氣管舒張劑茚達(dá)特羅格隆溴銨聯(lián)合肺康復(fù)治療對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期B組患者的治療效果，為穩(wěn)定期B組患者提供個(gè)體化、有效的治療方案。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

收集錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科2020年1月至2021年8月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期B組患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病治療指南》(2021版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]170-205；(2)穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)：近4 w內(nèi)無呼吸困難加重、咳嗽加劇、無痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等改變，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白未見異常；(3)慢阻肺穩(wěn)定期B組入組標(biāo)準(zhǔn)：1年內(nèi)中等程度急性加重次數(shù)≤1次、CAT≥20、mMRC≥2[1]170-205。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，如支氣管哮喘、嚴(yán)重心臟疾病(心力衰竭、急性心肌梗死)、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核及惡性腫瘤患者等；(2)對(duì)治療藥物過敏以及不能按規(guī)定完成治療措施者。

按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)共收集患者120例，其中失訪11例，共納入109例。觀察組1患者41例、其中男性32例，女性9例，平均年齡在(60.3±6.5)歲；觀察組2患者43例、其中男性32例，女性11例，平均年齡(58.6±6.2)歲。對(duì)照組患者25例、其中男性20例，女性5例，平均年齡(59.1±5.9)歲。

該研究由錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審查委員會(huì)審核批準(zhǔn)。知情同意書由患者或代理人簽署。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

3組患者治療前均予健康宣教，增強(qiáng)患者疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者的依從性，使治療能夠順利進(jìn)行。

對(duì)照組：茶堿緩釋片(0.1 g，日2次，口服)。

觀察組1：規(guī)律吸入茚達(dá)特羅格隆溴銨 110 μg∶50 μg(商品名：杰潤，生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170390)；用法：1粒，日1次、吸入。

觀察組2：(1)藥物治療：規(guī)律吸入茚達(dá)特羅格隆溴銨110 μg∶50 μg(商品名：杰潤，生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170390)；用法：1粒，日1次、吸入；(2)肺康復(fù)治療：①評(píng)估：對(duì)患者疾病病情、嚴(yán)重程度、活動(dòng)耐力、呼吸肌功能、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)(焦慮、抑郁)進(jìn)行綜合評(píng)估，接受過規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定肺康復(fù)治療方案；指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉；當(dāng)患者在鍛煉過程中出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、心悸、面色蒼白應(yīng)立刻停止訓(xùn)練；②有氧訓(xùn)練：快走或者慢跑，間歇運(yùn)動(dòng)，每次總時(shí)長20～60 min，3～4次/周；③阻抗訓(xùn)練：使用啞鈴或者彈力帶，8～10次/組，1～3組/天，3～4次/周；④呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸：用鼻子吸氣，吸滿后屏氣停留數(shù)秒，口唇縮成“吹口哨”狀，通過縮窄的口型將肺內(nèi)氣體緩慢呼出，呼氣約4～6 s，吸氣約2～3 s，每天3～4次，每次15～20 min；腹式呼吸：取站立位或坐位一手放于胸前，一手放于腹前，吸氣時(shí)挺腹，呼氣時(shí)收腹，胸廓保持最小活動(dòng)度。每日5～10次，每次10～20 min；⑤社會(huì)心理學(xué)支持：觀察患者的情緒，幫助患者進(jìn)一步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，了解他們內(nèi)心想法，進(jìn)行心理學(xué)疏導(dǎo)必要時(shí)應(yīng)用相關(guān)藥物治療；⑥營養(yǎng)支持：建議患者多使用水果、蔬菜、魚肉等易消化、富含維生素、蛋白等多種營養(yǎng)物質(zhì)的食物，以高蛋白、低碳水化合物為主；⑦健康教育：每月進(jìn)行一次健康教育，內(nèi)容包括：戒煙宣教、慢阻肺相關(guān)知識(shí)、長期規(guī)律使用藥物的重要性、吸入藥物及吸入裝置的正確使用，肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)及必要性及隨訪時(shí)機(jī)等[3,8]15-26。

1.2.2 觀察的指標(biāo)

癥狀：采用CAT評(píng)分評(píng)估患者癥狀控制情況；肺功能：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1pred%)；生活質(zhì)量：(1)6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6MWD):選平坦的地面劃一條30 m長的直線兩端各置座椅受試者沿直線盡可能快速地行走6 min后立刻停止測(cè)量步行距離；(2)BODE指數(shù)包括：體質(zhì)指數(shù)、氣流阻塞程度、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)能力指數(shù)，其中BODE指數(shù)分值范圍為：0～3分，分值越高表示生活質(zhì)量越差；(3)焦慮自評(píng)表(SAS)、抑郁自評(píng)表(SDS)，SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS評(píng)分53～62分為輕度焦慮，63～69分為中度焦慮72分以上為重度焦慮[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 慢阻肺穩(wěn)定期A、B、C、D組在呼吸科門診所占比例

我院呼吸科門診診斷為慢阻肺穩(wěn)定期患者共329例，其中A組患者30例(9.12%)，B組患者139例(42.24%)，C組患者68例(20.66%)，D組患者92例(27.96%)。

2.2 治療前、后患者CAT評(píng)分、肺功能的比較

治療前3組患者的CAT評(píng)分、FEV1、FEV1/FVC、FEV1pred%組間均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后對(duì)照組CAT評(píng)分、FEV1、FEV1/FVC、FEV1pred%較前未見明顯改變，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后對(duì)照組1、對(duì)照組2患者CAT評(píng)分明顯低于治療前水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FEV1、FEV1/FVC、FEV1pred%較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組2的治療效果優(yōu)于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后患者的CAT評(píng)分及肺功能比較

2.3 治療前、后患者生活質(zhì)量的比較

治療前3組患者的6MWD、BODE指數(shù)、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后對(duì)照組6MWD、BODE指數(shù)、SAS、SDS評(píng)分較前未見明顯改變，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后對(duì)照組1、對(duì)照組2患者BODE指數(shù)、SAS、SDS評(píng)分明顯低于治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6MWD的距離較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組2的治療效果優(yōu)于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前、后患者生活質(zhì)量的比較

3 討 論

通過對(duì)門診慢阻肺穩(wěn)定期患者的研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺穩(wěn)定期B組的患者最多，約占門診穩(wěn)定期慢阻肺患者的1/2，其次是D組患者，最少的為C組和A組。這與陳平[10]等人對(duì)4796名慢阻肺患者的臨床特征以及治療情況的調(diào)查結(jié)果相似。經(jīng)與患者溝通并查閱相關(guān)資料考慮主要如下:(1)慢阻肺的診斷率低。我國社區(qū)肺功能檢查率普遍較低，僅為10%左右[2]1706-1717，有時(shí)未能詳細(xì)詢問患者病史易誤診為急性上呼吸道感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作等[11]；(2)患者對(duì)疾病認(rèn)知水平較差、依從性較差。研究發(fā)現(xiàn)50%以上的患者從未聽說過慢阻肺這種疾病[11]233-236。Mueller S[12]等人在研究慢阻肺患者長期吸入長效支氣管舒張劑的依從性研究發(fā)現(xiàn)約2/3的患者不能堅(jiān)持使用長效支氣管舒張劑，治療依從性差，我國宋瑪麗[13]等人調(diào)查205個(gè)穩(wěn)定期患者家庭肺康復(fù)現(xiàn)狀約有90%以上的人不進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉；(3)癥狀負(fù)擔(dān)重，單一支氣管舒張劑癥狀未能得到良好控制。

82%的慢阻肺患者受呼吸困難癥狀的困擾[14]。茚達(dá)特羅為一種長效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能夠激活呼吸系統(tǒng)β2腎上腺素能受體，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，舒張氣道平滑??；格隆溴銨是一種長效抗膽堿能藥物，對(duì)副交感神經(jīng)支配下的膽堿能M3受體起抑制作用，抑制氣道平滑肌的收縮作用，松弛大氣道平滑肌，兩者可相互協(xié)同，共同促進(jìn)支氣管的舒張[15]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者CAT評(píng)分、FEV1、FEV1/FVC、FEV1pred%治療前后未見明顯改變，提示單一應(yīng)用茶堿類藥物不能很好改善患者癥狀及肺功能。觀察組1(茚達(dá)特羅格隆溴銨組)患者治療12 w后CAT評(píng)分下降9分，患者FEV1平均提升360 mL，F(xiàn)EV1pred%、FEV1/FVC較前明顯升高，雙支氣管舒張劑茚達(dá)特羅格隆溴銨能夠改善患者癥狀，延緩肺功能進(jìn)展。觀察組1(茚達(dá)特羅格隆溴銨組)BODE指數(shù)、SAS、SDS評(píng)分明顯低于治療前水平，6MWD的距離較治療前明顯升高，提示茚達(dá)特羅格隆溴銨能夠改善患者呼吸困難指數(shù)，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善焦慮、抑郁的情緒，提高患者的生活質(zhì)量。

慢阻肺患者呼吸困難癥狀及肺功能進(jìn)行性下降，除了由氣流受限、氣體交換異常所致外，還與呼吸肌及外周肌肉的功能障礙等因素有關(guān)[16]：(1)肺康復(fù)中快走、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)及啞鈴、彈力帶等一些抗阻運(yùn)動(dòng)，能夠增強(qiáng)機(jī)體有氧代謝能力，改善外周骨骼肌和呼吸肌肌力，增加肺活量，改善患者心、肺功能[17-18];(2)呼吸訓(xùn)練如縮唇呼吸、腹式呼吸，能夠促進(jìn)肺泡殘氣排出，降低呼吸頻率、增加潮氣量，改善肺內(nèi)氣體交換[9]203-205;(3)健康教育和一些心理學(xué)支持能夠增加患者對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)，戒除一些不良習(xí)慣、增加患者依從性[18]594-597;(4)慢阻肺患者無論靜息狀態(tài)肌運(yùn)動(dòng)情況下能量消耗均高于正常健康人群[19]，營養(yǎng)支持能夠較好的補(bǔ)充能量消耗，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)耐力。本研究發(fā)現(xiàn)觀察觀察組2患者(茚達(dá)特羅格隆溴銨聯(lián)合肺康復(fù))CAT評(píng)分治療后平均下降13分，肺功能FEV1值治療后平均提升470 mL，F(xiàn)EV1pred%、FEV1/FVC較前明顯升高，提示聯(lián)合治療方法能很好改善慢阻肺患者癥狀，延緩肺功能進(jìn)展。觀察組2患者BODE指數(shù)、SAS、SDS評(píng)分明顯低于治療前水平，6MWD的距離較治療前明顯升高，提示茚達(dá)特羅格隆溴銨聯(lián)合肺康復(fù)治療能夠改善患者呼吸困難指數(shù)，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善焦慮、抑郁的情緒，提高患者的生活質(zhì)量。觀察組1和觀察組2對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組2對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度優(yōu)于觀察組1的改善程度，提示茚達(dá)特羅格隆溴銨聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練的治療效果優(yōu)于單一應(yīng)用茚達(dá)特羅格隆溴銨。

本試驗(yàn)仍存在以下不足：(1)患者隨訪過短，不能很好的評(píng)估藥物的長期療效及對(duì)急性加重次數(shù)的影響；(2)本研究主要納入的為慢阻肺穩(wěn)定期B組患者，研究結(jié)果是否適用于其他慢阻肺患者仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，LABA/LAMA聯(lián)合肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)能很好的改善患者癥狀，延緩肺功能的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，可在臨床治療廣泛應(yīng)用。