水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中偏癱上肢功能和日常生活能力恢復(fù)的影響

腦卒中具有高致殘率的特點(diǎn)，尤其是上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)

。研究顯示，約80%的腦卒中急性期患者存在不同程度的上肢或手功能障礙，恢復(fù)期腦卒中患者上肢功能障礙的發(fā)生率也高達(dá)60%

。如何促進(jìn)上肢功能有效恢復(fù)成為腦卒中研究的熱點(diǎn)之一。感覺(jué)功能障礙、屈肌痙攣和肌無(wú)力是影響上肢功能恢復(fù)的常見(jiàn)因素。水中運(yùn)動(dòng)療法借助水的溫?zé)嶙饔?、水流?duì)身體的特殊感覺(jué)刺激和浮力作用，能抑制肌痙攣，增加肢體感覺(jué)輸入刺激，顯著減輕重力對(duì)癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)的影響，從而促進(jìn)卒中后肢體功能恢復(fù)

。但在水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中康復(fù)影響的研究中，目前主要集中在步行能力、站立位平衡功能等下肢功能方面

，研究水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中上肢功能恢復(fù)影響的報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究旨在探討水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中上肢功能及日常生活能力恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年4月～2021年12月，從本院住院患者中招募40名腦卒中恢復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷要點(diǎn)

，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)的腦卒中偏癱患者。生命體征平穩(wěn)；認(rèn)知功能基本正常，能配合治療師指令；病程<6個(gè)月；能獨(dú)立保持坐位平衡。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重的抑郁和焦慮等心理癥狀；嚴(yán)重的聽(tīng)理解障礙；合并有明顯肩關(guān)節(jié)疼痛；恐水癥；無(wú)其它重大疾病，如冠心病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖膝關(guān)節(jié)置換等。將40名研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組均接受每天1次，每周6d的常規(guī)康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療、傳統(tǒng)中醫(yī)治療等。運(yùn)動(dòng)治療內(nèi)容有關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、牽伸技術(shù)、傳統(tǒng)神經(jīng)生理學(xué)療法、平衡功能訓(xùn)練、下肢功率自行車訓(xùn)練、步行和上下樓梯訓(xùn)練等。作業(yè)治療內(nèi)容包含推滾筒、磨砂板、插木釘、上肢功率自行車、日常生活活動(dòng)(Activity 0f daily life，ADL)訓(xùn)練等。物理因子治療項(xiàng)目包括神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓循環(huán)治療等。傳統(tǒng)中醫(yī)治療以患側(cè)肢體電針治療為主。觀察組除了以上治療，還接受每天1次，每次45min，每周6d的水中運(yùn)動(dòng)治療。水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，借助天軌轉(zhuǎn)移系統(tǒng)將患者轉(zhuǎn)移至水池中，患者坐在靠近水池邊的臺(tái)階上，保持端坐位，水深達(dá)患者肩部，一名治療師在水中保護(hù)患者安全，并指導(dǎo)或輔助患者完成訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：肩關(guān)節(jié)水平外展、內(nèi)收訓(xùn)練；肘關(guān)節(jié)屈曲 90°體位，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)中立位或前屈 90°體位，肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)中立位或前屈 90°體位，前臂旋前和旋后訓(xùn)練；模擬吃飯和喝水動(dòng)作訓(xùn)練；模擬上肢游泳動(dòng)作訓(xùn)練；手向后觸摸背部訓(xùn)練。對(duì)照組另外接受每天1次，每次 45 min，每周6d的上肢作業(yè)治療活動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練。訓(xùn)練體位和內(nèi)容與水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容相同，均在同一名治療師輔助或指導(dǎo)下完成。觀察周期為4周。

農(nóng)墾經(jīng)濟(jì)保持穩(wěn)步增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。預(yù)計(jì)2018年農(nóng)墾生產(chǎn)總值8181.68億元，較上年增加268.06億元，增長(zhǎng)3.39%。糧食和重要農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)2018年糧食、棉花、糖料、天然橡膠產(chǎn)量分別達(dá)到3639.47萬(wàn)噸、219.16萬(wàn)噸、779.61萬(wàn)噸、35.33萬(wàn)噸，分別較上年增加123.98萬(wàn)噸、46.38萬(wàn)噸、20.21萬(wàn)噸、6.23萬(wàn)噸，分別增長(zhǎng)3.53%、26.84%、2.66%、21.41%。

二是建立生態(tài)補(bǔ)償機(jī)制。以前國(guó)家采取了一些措施來(lái)解決張承地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展問(wèn)題,北京和天津也給予了一些補(bǔ)償，但由于缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，效果不明顯。進(jìn)入21世紀(jì)，黨中央、國(guó)務(wù)院連續(xù)制定出臺(tái)了一系列關(guān)于生態(tài)補(bǔ)償?shù)恼?，修訂后的《中華人民共和國(guó)水土保持法》將水土保持補(bǔ)償定位為功能補(bǔ)償，中國(guó)水土保持生態(tài)補(bǔ)償機(jī)制研究課題組明確提出了補(bǔ)償目標(biāo)、補(bǔ)償?shù)呢?zé)任主體、補(bǔ)償對(duì)象、補(bǔ)償額度計(jì)算方法、補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)途徑等研究成果，這些為建立水土保持生態(tài)補(bǔ)償機(jī)制從政策、法律、技術(shù)層面提供了支持和保障。在這一區(qū)域建立生態(tài)補(bǔ)償機(jī)制，不僅要明確補(bǔ)償?shù)母黜?xiàng)內(nèi)容，而且要形成完善的補(bǔ)償體系。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：①簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

：該量表評(píng)定內(nèi)容包括有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射活動(dòng)檢測(cè)、腕穩(wěn)定性、手運(yùn)動(dòng)以及手協(xié)調(diào)性與速度檢測(cè)等9項(xiàng)，共有33個(gè)項(xiàng)目，滿分為66分。量表得分越高，表示受試者運(yùn)動(dòng)障礙程度越輕。②改良Barthel指數(shù)評(píng)分量表

：該量表包括10個(gè)項(xiàng)目：修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地步行或以輪椅行進(jìn)50米、上下樓梯等。量表總分100分，得分越高代表生活獨(dú)立性越強(qiáng)。

本研究借助廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院獨(dú)特的水療環(huán)境，觀察水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的影響，研究結(jié)果顯示，4周的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者上肢功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。與對(duì)照組相比，接受水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者的上肢功能有明顯提高。該研究結(jié)果與以往研究水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中偏癱肢體功能的研究結(jié)果相一致

。不同之處在于，以往的研究主要觀察水中步行或平衡訓(xùn)練對(duì)癱瘓下肢功能、步行和平衡功能的影響，本研究重點(diǎn)觀察水中上肢功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中癱瘓上肢和日常生活能力的影響。

2 結(jié)果

李老師說(shuō)，周小羽畫了這樣的畫在班級(jí)里說(shuō)男的是哪個(gè)同學(xué)，女的是哪個(gè)同學(xué)，嚴(yán)重傷害了同學(xué)們的幼小而純潔的心靈。但畫畫本身是件好事，關(guān)鍵要在于引導(dǎo)。

治療前，2組患者的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和改良Barthel指數(shù)評(píng)分均高于治療前(

<0.01)，且觀察組上述2項(xiàng)評(píng)分均更高于對(duì)照組(

<0.05,0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

因?yàn)椴涣嫉鼗嬖谥€(wěn)定性以及堅(jiān)固性缺陷，因此要進(jìn)行加固處理。在進(jìn)行加固時(shí)，采取樁基處理法，結(jié)合使用水泥和碎石以及粉煤灰等材料，進(jìn)行樁基制作，能夠獲得不錯(cuò)的加固效果。在具體操作時(shí)，通過(guò)沉管灌漿，就位作業(yè)設(shè)備，做好固定處理，確保機(jī)械設(shè)備能夠保持垂直以及穩(wěn)定的狀態(tài)。接著，將管道放置到水中，進(jìn)行位置的調(diào)整，達(dá)到設(shè)計(jì)深度后，再開展后續(xù)使用。最后，進(jìn)行灌漿作業(yè)。將預(yù)先配制的材料，全部注入到設(shè)計(jì)位置，采取電動(dòng)振搗的方法，提升灌漿的質(zhì)量，確保樁基的堅(jiān)實(shí)性以及穩(wěn)定性。完成振搗作業(yè)后，將管拔出來(lái)。使用此方法進(jìn)行不良地基基礎(chǔ)處理時(shí)，要做好水泥石灰配制和施工溫度等的把控，保證樁基作業(yè)的效果。

丁力等

的研究顯示，腦卒中后上肢本體感覺(jué)與觸覺(jué)障礙往往和不良的預(yù)后相關(guān)，而相應(yīng)的感覺(jué)功能訓(xùn)練可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。因此，在處理腦卒中肢體功能障礙時(shí)，提倡進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的融合性訓(xùn)練，才更有利于患者肢體功能恢復(fù)

。在水中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，水的靜水壓力可刺激皮膚中的壓覺(jué)感受器，水中運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體周圍會(huì)產(chǎn)生渦流，渦流的機(jī)械效應(yīng)可同時(shí)刺激皮膚觸覺(jué)和壓覺(jué)感受器

，溫度也是水療感覺(jué)刺激的重要因素。因此，水中運(yùn)動(dòng)療法是較好的結(jié)合感覺(jué)刺激和運(yùn)動(dòng)的融合性訓(xùn)練，能有效促進(jìn)人體感覺(jué)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的大腦網(wǎng)絡(luò)連接，幫助上肢運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)。本研究中，接受水中運(yùn)動(dòng)治療患者的上肢功能提高程度優(yōu)于對(duì)照組，與水中運(yùn)動(dòng)治療是感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)融合性訓(xùn)練，能更有利于促進(jìn)腦卒中癱瘓肢體功能恢復(fù)密不可分。

腦卒中肢體功能障礙康復(fù)過(guò)程中，上肢功能的恢復(fù)速度和程度往往落后于下肢。而生活中絕大部分精細(xì)功能動(dòng)作都需要上肢參與才能完成，所以，腦卒中上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活自理能力。上肢功能改善將極大地促進(jìn)腦卒中患者整體功能的恢復(fù)，改善生存質(zhì)量

。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)卒中后癱瘓肢體功能恢復(fù)的首選康復(fù)治療手段。相對(duì)于陸地上的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練又具有其獨(dú)到的特點(diǎn)，但水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)場(chǎng)地和環(huán)境的特殊要求限制了國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腦卒中水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，更缺乏水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中上肢功能康復(fù)療效的觀察報(bào)道。

近年來(lái)，肌肉力量下降對(duì)腦卒中功能恢復(fù)的影響逐漸受到大家的關(guān)注

。通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練提高功能活動(dòng)能力的研究報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。Genil等

的研究證明，抗阻力量訓(xùn)練不僅可明顯增加運(yùn)動(dòng)單位的同步性和募集率，還可增加肌纖維內(nèi)部肌漿蛋白的表達(dá)、增加肌纖維的體積，從而提高肌肉力量。腦卒中上肢功能恢復(fù)同樣面臨肌肉力量不足的問(wèn)題。水中運(yùn)動(dòng)療法是訓(xùn)練腦卒中患者肌肉力量的良好方式。早期腦卒中患者因?yàn)榧埩t緩，上肢在陸地上運(yùn)動(dòng)時(shí)需要克服重力的影響，增加了活動(dòng)的難度。水中運(yùn)動(dòng)時(shí)，浮力作用能幫助患者輕松完成上肢的抗重力運(yùn)動(dòng)。恢復(fù)期腦卒中患者在陸地上進(jìn)行上肢力量訓(xùn)練時(shí)容易誘發(fā)肌痙攣，而在水中運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于水的粘滯性，各個(gè)方向的水中運(yùn)動(dòng)都會(huì)產(chǎn)生阻力，能夠降低肢體運(yùn)動(dòng)速度，從而降低與速度相關(guān)的肌張力增高，為力量訓(xùn)練減少了障礙。水中低速的運(yùn)動(dòng)還能為神經(jīng)肌肉反饋提供充足的時(shí)間，促進(jìn)上肢協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)。

軀干穩(wěn)定性是上肢運(yùn)動(dòng)控制的基礎(chǔ)，軀干的核心穩(wěn)定為上肢進(jìn)行功能活動(dòng)提供穩(wěn)定的支點(diǎn)。水中運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的渦流會(huì)對(duì)軀干造成三維方向的動(dòng)態(tài)干擾，增加軀干姿勢(shì)控制的難度。因此水中上肢功能訓(xùn)練也是軀干抗干擾的平衡訓(xùn)練，軀干穩(wěn)定性的改善必然促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

大腦的可塑性是腦損傷后功能恢復(fù)的生理學(xué)基礎(chǔ)。而腦卒中后大腦可塑性依賴神經(jīng)元功能狀態(tài)，功能較活躍的神經(jīng)通路比不活躍的神經(jīng)通路更有可能出現(xiàn)功能重組

。日本學(xué)者Sato等

利用經(jīng)顱磁刺激，結(jié)合腦電圖觀測(cè)健康人在流動(dòng)水中的皮質(zhì)脊髓興奮性變化，發(fā)現(xiàn)流動(dòng)的水流可提高皮質(zhì)脊髓興奮性。此外，研究還發(fā)現(xiàn)流動(dòng)的水可使與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的皮質(zhì)，特別是對(duì)于順序規(guī)劃和執(zhí)行隨意運(yùn)動(dòng)所需的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的活動(dòng)增加。Carter等

利用經(jīng)顱超聲檢測(cè)健康青年人在30℃水中浸泡時(shí)腦血管血流量變化，發(fā)現(xiàn)由于靜水壓的作用可以顯著增加心臟每搏量以及大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈的血流速度，從而增加腦血流灌注，為大腦提供充足的血供。大腦血供增加和皮質(zhì)興奮性提高都為上肢功能恢復(fù)提供了極佳的條件。

綜上所述，我們的研究顯示，相比于傳統(tǒng)康復(fù)治療，水中運(yùn)動(dòng)療法更有利于促進(jìn)腦卒中患者上肢功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)，在腦卒中上肢功能康復(fù)中擁有良好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間短，具有一定的局限性。未來(lái)仍需要大樣本量、多中心的研究，進(jìn)一步闡明水中運(yùn)動(dòng)療法在促進(jìn)腦卒中上肢功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)方面的作用。

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