院內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)體操對急性心肌梗死術(shù)后患者心肺功能及預(yù)后的影響研究

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是臨床上常見的緊急心血管事件，其發(fā)病率逐年上升。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)可以有效降低AMI的病死率，但仍面臨冠狀動脈再次狹窄及缺血等風(fēng)險(xiǎn)

。既往有研究證實(shí)，心臟康復(fù)能降低心肌梗死后患者全因死亡率和心血管病死率

。院內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)是患者建立康復(fù)意識，接受康復(fù)理念的關(guān)鍵時(shí)期。傳統(tǒng)的早期心臟康復(fù)模式存在形式簡單，運(yùn)動計(jì)劃難以持續(xù)，運(yùn)動量不足等問題，近來逐漸提倡康復(fù)方案個體化和形式多樣化。本研究旨在探討院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)體操對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心肺功能、生活質(zhì)量及長期預(yù)后的影響，旨在尋求科學(xué)有效的康復(fù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月～2020年9月于上海市松江區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI治療的AMI患者84例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AMI，首次接受PCI治療；目前無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛及心源性休克發(fā)作等；左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)>50%；經(jīng)常規(guī)治療后，病情穩(wěn)定，愿意配合心臟康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、左束支傳導(dǎo)阻滯、肝、腎、肺等重要臟器發(fā)生病變者；合并嚴(yán)重心律失常者；LVEF<40%者。將患者隨機(jī)分為對照組及康復(fù)組。對照組42例，男26例，女16例；年齡(59.77±9.36)歲?？祻?fù)組42例，男30例，女12例；年齡(59.57±9.41)歲。2組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、運(yùn)動習(xí)慣史、合并癥、用藥情況、病變血管數(shù)及植入支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性，見表1。本研究開始前已告知研究對象此項(xiàng)研究的目的、方法及潛在問題，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組院內(nèi)康復(fù) 實(shí)施給予PCI術(shù)后的常規(guī)護(hù)理和藥物治療，參照2016年頒布的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運(yùn)動康復(fù)專家共識中急癥PCI術(shù)后1周康復(fù)程序制定

，訓(xùn)練能量消耗控制在 3～4 代謝當(dāng)量(metabolic equivalent,METs)，Borg主觀勞累程度分級掌握在11～12分，訓(xùn)練持續(xù)1周。

1.2.2 康復(fù)組院內(nèi)康復(fù) 實(shí)施院內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)體操，具體內(nèi)容如下：評估早期康復(fù)運(yùn)動開始指征，盡早開始Ⅰ期心臟康復(fù)六步體操法，運(yùn)動全程在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，由培訓(xùn)合格的心臟康復(fù)治療師進(jìn)行一對一運(yùn)動指導(dǎo)，從臥位-坐位-站立逐步進(jìn)展，見表2，同時(shí)監(jiān)測運(yùn)動前、運(yùn)動中、運(yùn)動后心率、血壓和指脈氧，并記錄Borg評分?；颊呔祻?fù)1周。

在漢風(fēng)與韓流的互動中，多種教學(xué)模式通過課程縱橫協(xié)同機(jī)制，縱向上銜接好不同語言學(xué)習(xí)階段的價(jià)值引領(lǐng)元素，橫向上將這些元素依據(jù)不同課程類型，運(yùn)用不同的教學(xué)模式融會貫通；通過育人時(shí)空協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)課上與課下、校內(nèi)與校外的協(xié)同，使教學(xué)過程及教育資源共同建構(gòu)學(xué)生知識、能力及價(jià)值觀，體現(xiàn)出富有中國特色的外語課程教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新。

加強(qiáng)與山農(nóng)大、林科院等大專院校和科研院所的技術(shù)合作，聯(lián)合開展良種選育、豐產(chǎn)栽培、病蟲害防治等科技攻關(guān)，承接多項(xiàng)核桃研究課題，“國內(nèi)外優(yōu)良核桃品種資源引進(jìn)、示范及開發(fā)技術(shù)研究”項(xiàng)目獲全市科技進(jìn)步獎。編制了《汶上縣核桃生產(chǎn)管理技術(shù)規(guī)范》，制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)程，加強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管，普及推廣科學(xué)施肥、土壤改良、整形修剪、病蟲害防治、間作套種等實(shí)用技術(shù)。健全縣、鄉(xiāng)、村三級服務(wù)體系，通過舉辦培訓(xùn)班、專家現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，加強(qiáng)對核桃種植大戶的技術(shù)培訓(xùn)，探索實(shí)行核桃統(tǒng)一修剪、統(tǒng)一嫁接、統(tǒng)一打藥、統(tǒng)一施肥、統(tǒng)一澆水等全托管、保姆式服務(wù)，降低生產(chǎn)成本，提高科技含量。

利用ENVI中的NDVI計(jì)算工具，進(jìn)而得出NDVI值分布圖（圖2），并統(tǒng)計(jì)出植被覆蓋較為密集區(qū)值大于 0.5的區(qū)域分別為：2013年為 42.3918km2，2017年為37.566km2。

2 結(jié)果

2.4 生活質(zhì)量 2組患者康復(fù)前SF-36各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個月2組患者SF-36各維度評分均較治療前升高(

<0.05)，且康復(fù)組顯著高于對照組(

<0.05)，見表7。

與治療前相比，兩組患者治療后的AST、ALT、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平均較低，ALB水平均顯著較高；治療后，血液透析組患者的AST、ALT、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平與常規(guī)治療組相比均顯著較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ALB水平均顯著較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療前兩組患者的 AST、ALT、ALB、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1、表2。

2.5 隨訪結(jié)果 康復(fù)組1年內(nèi)MACE事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表8。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄2組患者院內(nèi)康復(fù)前后靜息心率、靜息收縮壓、靜息舒張壓及指脈氧指標(biāo)；記錄患者康復(fù)前和術(shù)后6個月的心臟超聲、心肺功能及運(yùn)動能力相關(guān)指標(biāo)及生活質(zhì)量評分。采用彩色多普勒超聲檢測儀測得2組患者LVEF、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume, LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)。所有患者分別于出院前、術(shù)后6個月測得6min步行距離，并于術(shù)后6個月進(jìn)行癥狀限制性癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)(car diopulmonary exercise testing,CPET)，測試設(shè)備采用德國SCHILLER公司的運(yùn)動心肺評估系統(tǒng)(AT104 ERGO)。測試前患者可服用常規(guī)心血管藥物，運(yùn)動負(fù)荷方案：采用Ramp遞增方案，首先靜息3min，然后空載下踏車熱身3 min，接著每分鐘遞增10W或15W負(fù)荷踏車試驗(yàn)，要求患者踏車轉(zhuǎn)速保持在55～60 r/min，直至達(dá)到運(yùn)動試驗(yàn)終止指標(biāo)，停止負(fù)荷，恢復(fù)期繼續(xù)空載踏車3min后(20～30 r/min)完全停止休息；記錄心肺功能指標(biāo)包括peak VO

、峰值代謝當(dāng)量(metabolic equivalent,peak-METs)、無氧閾(anaerobic threshold，AT)、峰值氧脈搏(O

pulse)?？祻?fù)前和術(shù)后6個月采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷(the MOS item short from health survey, SF-36)評估生活質(zhì)量，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度，各條目積分越高，則表示健康狀況及生活質(zhì)量越高

。出院隨訪2組患者是否規(guī)律服藥，1年內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event, MACE)發(fā)生率。MACE事件主要包括：全因性死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛或因心臟癥狀而再住院。

2.1 靜息心率、靜息收縮壓、靜息舒張壓及指脈氧指標(biāo) 2組患者院內(nèi)康復(fù)前靜息心率、靜息收縮壓、靜息舒張壓、指脈氧指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，院內(nèi)康復(fù)后康復(fù)組患者靜息心率、靜息收縮壓低于康復(fù)前(

<0.05)，2組患者靜息舒張壓與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組患者指脈氧均高于治療前(

<0.01)，院內(nèi)康復(fù)后康復(fù)組患者靜息心率、靜息收縮壓低于對照組(

<0.05)，康復(fù)組靜息舒張壓、指脈氧與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

2.3 心肺功能及運(yùn)動能力 術(shù)后6個月，2組患者6min步行距離均高于康復(fù)后(

<0.01)，康復(fù)后及術(shù)后6個月，康復(fù)組患者6min步行距離均顯著高于對照組(

<0.01)，見表5。術(shù)后6個月，康復(fù)組患者的peak VO

、peak-METs、AT、O

pulse均高于對照組(

<0.01)，見表6。

2.2 心功能指標(biāo) 2組患者康復(fù)前心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個月2組患者LVEF較康復(fù)前提高(

<0.05), LVESV、LVEDV與康復(fù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后6個月康復(fù)組LVEF顯著高于對照組(

<0.01)，康復(fù)組LVESV、LVEDV與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表4。

糖尿病手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他類型對象，這與糖尿病本身引起的組織器官功能損傷有關(guān)[4]。在實(shí)踐過程中，需要加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，發(fā)揮護(hù)士能動性，從而確?；颊叩陌踩?，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，醫(yī)院在實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理改進(jìn)后，低體溫等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，患者獲益明顯，與此同時(shí)麻醉蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間縮短，提示護(hù)理有助于減輕麻醉帶來的負(fù)面影響，這與患者應(yīng)激水平下降、麻醉深度的可控性增強(qiáng)、更穩(wěn)定的術(shù)中腦灌注有關(guān)[5]。

1.2.3 院外康復(fù) 2組患者均于出院時(shí)根據(jù)6min步行試驗(yàn)結(jié)果制定運(yùn)動處方，出院后持續(xù)運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行步行、騎車等有氧訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為30～50min，3～5次/周，此階段的訓(xùn)練能量消耗控制在 3～7 METs，靶心率則維持在45%～60%癥狀限制性心率范圍內(nèi)，Borg主觀勞累程度分級掌握在12～13分。

3 討論

隨著介入技術(shù)和各大醫(yī)院胸痛中心的建立，使得急性心肌梗死患者的治療效果得到顯著改善

。然而，AMI患者心功能明顯受損，心臟每搏輸出量及循環(huán)血量減少，影響患者心肺功能，進(jìn)一步引起骨骼肌灌注不足，導(dǎo)致運(yùn)動耐量下降等問題

。

有研究已證實(shí)早期心臟康復(fù)有助于改善心功能，抑制心肌纖維化，增加心輸出量

。本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練后康復(fù)組患者靜息心率、靜息收縮壓低于對照組，分析可能原因是心臟康復(fù)運(yùn)動降低交感神經(jīng)興奮性，提高迷走神經(jīng)張力所致。另外，本研究中康復(fù)組患者出院前及術(shù)后6個月6min步行距離及左心室射血分?jǐn)?shù)均顯著優(yōu)于對照組，與呂利群等

的研究一致，其作用可能是運(yùn)動有助于增加冠狀動脈血流量，心臟泵血功能改善，進(jìn)而提高患者運(yùn)動能力

。本研究中Ⅰ期心臟康復(fù)六步體操法從臥位-坐位-站立逐步進(jìn)展，涵蓋肢體各關(guān)節(jié)的伸展、屈曲運(yùn)動，有效提高肌肉力量；同時(shí)擴(kuò)胸運(yùn)動結(jié)合腹式呼吸運(yùn)動，有助于提高膈肌力量，增加肺通氣，進(jìn)一步改善心肺功能。以往AMI患者因焦慮擔(dān)心，不敢運(yùn)動，本試驗(yàn)中由同一名心臟康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，全程監(jiān)護(hù)下完成，確保訓(xùn)練安全性與有效性。適量的康復(fù)體操運(yùn)動還可以幫助患者緩解緊張焦慮情緒，對改善患者心理亦有重要作用

。

心肺適能(cardiorespiratory fitness, CRF)是評估冠心病患者PCI后預(yù)后的重要指標(biāo)

， peak VO

是目前公認(rèn)的評估CRF的金標(biāo)準(zhǔn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，peak VO

每升高1 ml·kg

·min

，心血管不良事件發(fā)生率約降低9%

，運(yùn)動耐量<5 METs的患者生存率低于運(yùn)動耐量>8 METs

。AT是綜合反映心肺功能、運(yùn)動耐力和機(jī)體利用氧能力的良好指標(biāo)；氧脈(O

pulse)是VO

與HR的比值，反映心臟每一搏動的氧輸送量，代表心臟每次射血的供氧能力

。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，康復(fù)組患者的peak VO

、peak-METs、AT、O

pulse均顯著高于對照組，與范秋季等

研究一致，提示院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)體操能夠有效提高急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的心肺功能及最大有氧運(yùn)動能力，增強(qiáng)心臟泵血功能和骨骼肌的攝氧效率。

本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)后2組患者生活質(zhì)量各維度評分均高于康復(fù)前，且康復(fù)組顯著高于對照組；1年隨訪結(jié)果顯示康復(fù)組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少，隨訪時(shí)間較短有關(guān)，表明術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期康復(fù)體操安全可靠，不會增加MACE事件，且能顯著提高AMI患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究一致

。分析原因，認(rèn)為該干預(yù)模式豐富多樣，康復(fù)訓(xùn)練更加符合患者需求

，有利于提高康復(fù)訓(xùn)練依從性

，提升自我管理水平。

綜上所述，院內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)體操可以改善AMI患者PCI術(shù)后心肺功能，有效提高患者的運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量，且安全可行。我國心臟康復(fù)處于起步階段，在目前醫(yī)療模式下，推進(jìn)心臟康復(fù)人員指導(dǎo)下的早期心臟康復(fù)體操模式對PCI術(shù)后AMI患者有重要意義。但本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，尚需大規(guī)模的隨機(jī)對照研究證實(shí)。期望下一步探索適宜急性心肌梗死患者Ⅱ期康復(fù)、家庭康復(fù)的康復(fù)體操模式，以改善患者生活質(zhì)量以及長期預(yù)后，減少醫(yī)療支出。

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