計算機輔助認知功能訓練對腦卒中后認知功能障礙患者血清神經功能相關指標及生活能力的影響

腦卒中為臨床高發(fā)疾病，是威脅中老年人健康的頭號殺手。腦卒中后遺癥較多，其中以認知障礙較為常見。據(jù)研究顯示，腦卒中患者發(fā)病3個月內認知障礙發(fā)生率接近60%

。腦卒中認知障礙主要表現(xiàn)為注意力缺陷、記憶力障礙、定向障礙、智能損害等，可顯著削弱患者生活能力，且不利于其全面康復，故應對腦卒中后認知障礙及早進行處置。既往多通過使用營養(yǎng)神經、調節(jié)腦微循環(huán)的藥物對腦卒中后認知障礙患者進行治療，但效果有限。近年來，臨床逐漸認識到康復訓練在腦卒中患者認知障礙干預中的重要性。作業(yè)療法為臨床常采取的康復訓練方法，可通過基于患者功能障礙情況，有目的地選取一些作業(yè)對患者實施訓練，有助于受損的功能恢復

。此外，隨著計算機技術的發(fā)展，計算機輔助訓練被逐漸應用于醫(yī)療領域。計算機輔助訓練具有較強的趣味性，通過采用游戲方式引導患者進行針對性、重復性訓練，可對大腦形成有益刺激，誘導受損的腦功能重建

。目前，對腦卒中后認知障礙患者單純行作業(yè)療法或計算機輔助認知訓練(computer-assisted cognitive rehabilitation training，CACR)的研究較多，而兩者結合的研究較少。此外，有關研究指出，視錐蛋白樣蛋白-1(Visinin-like protein-1，VILIP-1)、膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)和腦卒中患者認知障礙均存在一定相關性。故本研究試將CACR結合作業(yè)療法應用于腦卒中后認知障礙干預中，并觀察干預效果及血清VILIP-1、GFAP、NSE水平變化，旨在為日后更好地對腦卒中后認知障礙患者開展干預提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月～2021年7月本院收治的80例腦卒中后認知功能障礙患者，無脫落。納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》有關腦卒中的診斷標準

；首發(fā)卒中，且病情基本得到控制者；簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分24分以下

；意識清晰，具備良好的視聽覺能力者；本人或其家屬對本研究知情且同意參與。排除標準：存在嚴重內科疾患者；其他原因引起的認知障礙者；合并阿爾茨海默病等神經系統(tǒng)疾病者；文盲；有酗酒、藥物濫用史；不配合醫(yī)護人員工作。脫落標準：研究期間出現(xiàn)不良事件，或病情加重；中途不愿繼續(xù)參與研究。將納入對象隨機分成對照組、觀察組，2組各項資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者均給予營養(yǎng)神經、調節(jié)微循環(huán)等常規(guī)治療。在此基礎上實施作業(yè)療法，具體內容包括：①上肢控制力訓練：訓練內容有肩關節(jié)伸展、肘

腕關節(jié)屈伸活動等。②精細動作訓練：主要鍛煉手眼協(xié)調性，如練習使用筷子夾取盤內的花生，或進行剪貼練習。③常規(guī)認知訓練：a.視空間與執(zhí)行力訓練：主要開展拼圖、物品分揀等訓練，拼圖訓練是指給患者展示一幅完整的圖片，然后將其分成若干塊，要求患者將其拼湊完整。物品分揀訓練是指在患者面前擺放一堆物品，要求患者按品種進行分類；b.專注力和計算能力訓練：主要是玩益智游戲、玩撲克游戲等；c.記憶力訓練：指導患者通過詩歌背誦等方式訓練患者記憶力，同時可使用日記本等工具輔助完成日常事務；d.語言能力訓練：主要通過復述故事等方式開展此訓練，即向給患者講一個小故事，要求患者對故事情節(jié)進行大概的復述；e.定向感訓練：將患者置于陌生的環(huán)境中，要求其辨明不同方位；f.時間感知訓練：協(xié)助患者制定詳細的日常生活作息時間表，并利用鐘表等工具促使其形成時間感。訓練頻次為1次/d，30 min/次，每周開展5次，共開展3個月。

腦卒中為一種起病急促、病情發(fā)展迅猛的腦血管病，亦是導致我國居民死亡的首因。近年來，隨著我國腦卒中救治水平的提升，腦卒中死亡率有所降低。但相當一部分腦卒中存活者腦神經受到顯著損傷，進而出現(xiàn)認知上的障礙。因認知功能涉及注意力、記憶力、定向力等多區(qū)域，故腦卒中后認知障礙可嚴重擾亂患者生活，損害其身心健康

。因此，需重視腦卒中后認知障礙的干預。

段夢慶[33]以學生宿舍樓為例，提出了空氣源熱泵熱水系統(tǒng)的優(yōu)化運行模式及相應的熱泵機組系統(tǒng)運行控制策略，并對重慶地區(qū)和鄭州地區(qū)在對不同的最冷月機組設計工作時間取值下選型方案的經濟性進行了分析。

1.3 評定標準 于干預前、干預3個月后對2組進行以下評定。①認知功能：MMSE是癡呆篩選的首選量表。共30題，每項正確回答得1分，回答錯誤或者不知道得0分，量表總分范圍為0～30分，得分越高，認知功能越好。②生活能力：改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)

：MBI評分達到或超過60分表示基本可實現(xiàn)生活自理，60分以下表示生活能力障礙，評分越低，生活能力障礙越重。③血清學指標檢測：采集2組空腹靜脈血6 ml，3500 rpm離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測VILIP-1、GFAP、NSE水平。

2.1 MMSE評分 2組干預前MMSE各項評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義；干預3個月后2組MMSE各項評分及總分均明顯增高(

<0.05)，且觀察組上述評分均明顯高于對照組(

<0.05)，見表2。

2.2 MBI評分 2組干預前MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義；干預3個月后2組MBI評分均明顯增高(

<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.05)，見表3。

2 結果

5）優(yōu)秀的實踐能力及獨立性。毫無疑問，創(chuàng)新能力的優(yōu)劣很大一方面在于其創(chuàng)新成果的展現(xiàn)，一系列的創(chuàng)新結果是創(chuàng)新能力最好的證明。所以，為了能夠培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的人才，必須重視高職院校的教學體系建設。完善的教學體系不僅能夠有效提高教學質量，提高學生的創(chuàng)新能力，還可以促進學生知識水平和整體素質的提升。所以，在高職院校中理應重視教學體系的發(fā)展，努力培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新思維能力，同時應當加強對學生分析問題和解決問題能力的鍛煉，只有這樣才能夠為國家培養(yǎng)出所需要的人才[3]。

與對照組比較，試驗組學生期末考試總成績、專業(yè)技能培訓成績均較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組學生對提高學習興趣、學習積極性、學習效果、重點和難點知識的掌握、增進師生感情等方面贊成人數(shù)比例均高于80%，見（表1，表2）。

AutoLISP可以利用命令“getfiled”打開文本文檔[2]，因此，將程序保存在文本文檔里，在AutoCAD的命令欄里輸入“l(fā)athe”命令，程序打開一個對話框供用戶選擇程序，如圖5所示。

2.3 血清學指標 2組干預前血清VILIP-1、GFAP、NSE水平比較差異無統(tǒng)計學意義；干預3個月后2組血清VILIP-1、GFAP、NSE水平均明顯降低(

<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(

<0.05)，見表4。

3 討論

1.2.2 CACR 觀察組在對照組基礎上實施CACR，采用計算機心理語言認知評估訓練系統(tǒng)(型號：DK-YYZ)，由經專業(yè)培訓的醫(yī)師指導患者進行訓練，訓練原則為由簡到繁，由易到難。訓練模塊包括：①專注力訓練：要求患者從兩張圖片中快速發(fā)現(xiàn)不同的地方并劃去；②圖形記憶力訓練：提供一組圖片，使患者其記憶圖片的順序。隨后將圖片順序打亂，要求患者憑記憶將圖片原先的順序恢復；③空間操作能力訓練：為患者展示不同立體圖形，要求其上方、前方、左方等不同位置對圖形形狀予以觀察；④反應行為訓練：不同交通標志的圖片展現(xiàn)在患者面前，使其快速判斷每個交通標志代表的含義；⑤邏輯能力訓練：讓患者看一組按一定規(guī)律排列的數(shù)字，使其說出空白位置應該填寫的數(shù)字；⑥搜索能力訓練：電腦上顯示有諸多標識，說出一種標識，要求患者在規(guī)定時間內將其找出。⑦計算能力：最初由一位數(shù)加減開始計算，如患者計算正確，則逐漸提高計算難度。訓練1次/d，30 min/次，每周開展5次，共訓練3個月。所有患者均先由護理人員協(xié)助其進行訓練，之后教會家屬訓練方法，由家屬引導患者開展訓練，訓練均在住院期間完成。

一是在日常巡查基礎上定期開展總隊與支隊層面聯(lián)合巡查。聯(lián)合巡查制度實施八年來，太湖流域管理局先后以貫徹落實太湖流域水環(huán)境綜合治理總體方案、保障世博會期間防洪及供水安全和省際邊界地區(qū)穩(wěn)定、《太湖流域管理條例》貫徹實施監(jiān)督檢查和水資源、河湖專項執(zhí)法活動等為主題，充分發(fā)揮流域管理機構的牽頭作用，累計開展了40余次大型聯(lián)合檢查，范圍覆蓋“一湖兩河”及省際邊界地區(qū)，出動人員2 000余人次，車（船）300 余輛（艘），行程逾 30萬km，對違法填湖、任意侵占河湖水域岸線、未批先建等違法項目全面排查、現(xiàn)場檢查、分類處理、跟蹤監(jiān)督，依法處理了數(shù)百起水事違法案件。

研究表明，腦卒中發(fā)生后3個月內腦神經功能與結構仍有重塑的較大可能性，通過一定程度的學習和科學的訓練，受損腦區(qū)的功能可被周圍正常區(qū)域取代，從而促使缺損的神經功能部分恢復甚至完全重建

。腦卒中后腦功能的恢復訓練為一種重新學習的過程，被視為現(xiàn)階段認知康復的一種最有效方法。作業(yè)療法為腦卒中患者康復治療的重要方法，可從患者傷殘情況及醫(yī)療需求出發(fā)，并基于日常生活，對治療項目進行恰當?shù)倪x擇，指導患者有針性地開展作業(yè)活動，可對患者相應的能力起到鍛煉作用。研究表明，作業(yè)療法可幫助腦卒中患者恢復部分認知功能

。但開展此訓練過程中，患者可能因無法充分理解訓練內容、缺乏對作業(yè)活動的專注度而導致對其的執(zhí)行效果不高，從而無法獲得預期的康復效果。

近年來，CACR這一新型認知障礙訓練方法被應用于臨床。CACR具有智能化、科學化、多元化等特點，在開展過程中計算機訓練系統(tǒng)可根據(jù)患者不同方面功能情況及生活背景、學歷等個體特點提供可行性強的訓練方案，且訓練內容圖文并茂，豐富有趣，可提高患者對訓練的專注度，從而有助于獲得較好的訓練效果

。本研究試探討作業(yè)療法與CACR在腦卒中后認知障礙中的應用效果，結果顯示，干預3個月后觀察組MMSE各項評分及總分均明顯高于干預前及同期對照組，提示作業(yè)療法聯(lián)合CACR對患者認知功能改善效果較單一作業(yè)療法更明顯。究其原因，加用的CACR較人工訓練更具趣味性、吸引力，可使患者保持較高的注意力。且CACR兼具實用性，通過將聽、視等多感官刺激整合入訓練中，并劃分不同難易程度，循序漸進開展，可更有效地刺激腦神經系統(tǒng)，激活受損的神經細胞，誘導突觸再生，促使認知神經通路重建，從而可實現(xiàn)認知功能恢復

。在本研究中，干預3個月后觀察組MBI評分明顯高于干預前及同期對照組，提示作業(yè)療法聯(lián)合CACR可提高患者生活能力?？赡茉蚴荂ACR可模擬生活場景，進行代償技能的重復練習，最終可遷移至實際生活中，從而提高患者生活能力，促使其回歸家庭和社會

。

GFAP屬于中間絲蛋白，為膠質細胞所特有。當腦神經受到損傷后，星形膠質細胞可迅速分泌GFAP。研究表明，血清GFAP水平可對腦卒中患者病情及認知障礙程度進行一定反映

。VILIP-1為一種小分子胞質蛋白，通常在神經細胞中存在，可用于評估腦卒中患者腦損傷程度。且其水平愈高，患者腦損傷狀況愈重。NSE為一種主要存在于中樞神經細胞內的關鍵酶，可于腦卒中發(fā)生后迅速釋放入血液中。研究表明，血清NSE水平和腦卒中患者病情和認知損害程度呈正相關

。王振垚等

研究發(fā)現(xiàn)，認知康復訓練可對腦卒中后認知障礙患者血清GFAP等細胞因子起到下調作用。李朝健等

研究表明，CACR可對腦卒中后認知障礙患者VILIP-1、NSE表達起到抑制作用。在本研究中，干預3個月后觀察組血清VILIP-1、GFAP、NSE水平均明顯低于干預前及同期對照組，提示采取作業(yè)療法聯(lián)合CACR還可能通過有效下調血清VILIP-1、GFAP、NSE水平而促進患者受損腦功能修復。

綜上所述，CACR結合作業(yè)療法在CS后認知障礙干預中應用，可明顯降低患者血清VILIP-1、GFAP、NSE水平，有效緩解患者認知功能障礙，顯著增強其生活能力。本研究設計尚存在一定不足，如2組干預時間設定不一致，使得研究結果的說服力受到影響。故后續(xù)將改進研究設計，以使研究更為科學。

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