虛擬情景訓(xùn)練對卒中后認知障礙伴攝食吞咽困難患者的療效觀察

腦卒中在臨床上具有致殘率高、死亡率高的特征，對人類身心健康造成嚴重的威脅，嚴重影響了人們的生活品質(zhì)

。在罹患該病癥后，患者將會出現(xiàn)偏身功能癱瘓、認知能力下降或者喪失、吞咽功能明顯下降等多種癥狀表現(xiàn)。根據(jù)數(shù)據(jù)表明，卒中后攝食-吞咽障礙的發(fā)生概率高達22%～65%

?；颊唛L期攝食困難會造成營養(yǎng)不良，嚴重者還會形成吸入性肺炎等問題，危及生命。卒中后超過70%的患者存在各種程度的認知功能障礙

。而認知障礙合并攝食-吞咽障礙的患者約占腦卒中患者的14%～31%

，臨床中可觀察到該類患者拒絕進食，或者雖然患者張口接受食物但食物含在口中不啟動吞咽，通過常規(guī)的吞咽治療方法后，效果不理想。如今，伴隨虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展運用，對于這種新的治療方法引進到康復(fù)治療方面，有望發(fā)揮更大的價值，本研究應(yīng)用基于虛擬情景訓(xùn)練對卒中后認知障礙合并攝食-吞咽困難的患者進行為期3周的干預(yù)和治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月～2021年9月在徐州市中心醫(yī)院接受住院治療的腦卒中患者40例。納入標準：滿足2015年中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于腦血管疾病中的診斷標準

；通過頭部腦CT或MRI檢查，確認存在大腦皮質(zhì)卒中的情況；首次發(fā)病，病情穩(wěn)定,病程≤3個月；性別不限，年齡40～70歲；通過簡易精神狀態(tài)量表(Mini-mental state examination,MMSE)進行篩查后，明確存在認知障礙；通過吞咽造影(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)檢查具有吞咽困難的癥狀；患者以及家屬簽署知情同意書，自愿參與研究工作。排除標準：嚴重頭頸部疼痛或鼻咽口、食管等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的攝食-吞咽功能障礙；病灶位于延髓的患者，即吞咽中樞受損所引發(fā)；排除合并其他嚴重病情、言語障礙等情況的患者。將患者隨機分為對照組、觀察組，每組為20例。治療前2組患者一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)吞咽訓(xùn)練20min/d和認知訓(xùn)練20min/d,每周5d，連續(xù)訓(xùn)練3周。觀察組進行常規(guī)吞咽訓(xùn)練20min/d和虛擬情景訓(xùn)練20min/d,每周5d，連續(xù)訓(xùn)練3周。對其治療前后的情況進行測評和分析。

從表4可以看出，非常喜歡和喜歡學(xué)習(xí)漢語的學(xué)生占88.33%；有89.44%的學(xué)生覺得漢語非常有意思和有意思；91.67%的學(xué)生認為自己的漢語水平進步很大或有進步。可見，學(xué)生學(xué)習(xí)漢語的態(tài)度是積極的，效果也非常明顯。

1.2.1 常規(guī)吞咽訓(xùn)練

①口腔器官的康復(fù)訓(xùn)練，舌上下、左右運動；唇閉合、縮攏、鼓腮運動；下頜張開、閉合運動。②口腔感覺刺激訓(xùn)練：通過冰棉簽蘸取檸檬酸的方式，對口腔不同位置刺激。③神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練：通過Vitalstim5900治療儀裝置，設(shè)定電流大小為3～7mA，20min/d。④氣道保護等措施：聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、轉(zhuǎn)頭吞咽、點頭吞咽等多種訓(xùn)練方式。

1.3 評定標準 2組患者治療前后分別需要完成MMSE評估與VFSS檢查，相應(yīng)地記錄吞咽障礙造影量表(video fluoroscopic dysphagia scale，VDS)分值。MMSE量表

：主要是對認知功能進行判斷和評估?？傮w分值為30分，分值越高，意味著參與人員的認知功能越好。評分界值按照參與人員的受教育年限進行劃分：文盲(未上過學(xué))≤17分、小學(xué)(上學(xué)年限≤6年)≤20分、 中學(xué)及以上(上學(xué)年限>6年)≤24分，為存在認知障礙。VFSS

：吞咽造影是判斷是否存在吞咽障礙的最佳標準，可以對個體的吞咽過程進行全方位的觀察和分析，具備良好的可信度。VFSS運用數(shù)字化多功能胃腸造影機，讓患者喝30m1濃度為350mg/ml的碘海醇，對吞咽過程進行實時錄像后運用Adobe premiere軟件以24幀/s的慢速錄像回放，根據(jù)器官運動的具體點來計算口腔運送時間(oral transit time,OTT)、軟腭上抬時間(soft palate elevation time,SET )。VDS量表

：該量表是根據(jù)VFSS檢查，對吞咽的全過程進行等級評分，共14個項目，總分100分，分數(shù)越高，代表攝食-吞咽功能障礙越嚴重。定量分析主要采用OTT、SET參數(shù)來分析攝食-吞咽功能。OTT即食團在相關(guān)肌肉作用下從口腔開始位置到下頜支與舌根位置的時間；SET指由軟腭開始上抬至軟腭回到原位的時間。

隨著時代的發(fā)展、經(jīng)濟水平的提高，人們對生活質(zhì)量和健康的重視度越來越高，要求更多的綠色食品供應(yīng)于市場。因此，生態(tài)養(yǎng)殖越來越受重視，林下養(yǎng)雞市場開始供不應(yīng)求。由于林下養(yǎng)雞的環(huán)境復(fù)雜，因此如何做好常見傳染病的預(yù)防極為重要。本文對林下養(yǎng)雞幾種常見病進行闡述，提出了防治措施，希望可以幫助雞養(yǎng)殖戶減少養(yǎng)殖過程中傳染病的發(fā)生，提高養(yǎng)殖經(jīng)濟效益。

治療前，2組患者MMSE評分、VDS評分、OTT、SET比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組的MMSE評分相比治療前提升(

<0.05)，觀察組比對照組評分更高(

<0.05)；治療后，2組VDS評分較治療前降低(

<0.05)，觀察組比對照組VDS評分下降(

<0.05)；治療后，2組OTT、SET數(shù)值相比介入治療前均縮短(

<0.05)，觀察組較對照組時間縮短(

<0.05)。見表2。

1.2.2 認知訓(xùn)練

①圖形劃消訓(xùn)練、聽到固定詞匯敲桌子來訓(xùn)練注意力；②通過拼圖、搭積木等游戲，培養(yǎng)空間感，增加動手與操作能力；③培養(yǎng)文本閱讀后的轉(zhuǎn)述能力，鍛煉記憶力。

2016年5月-2016年12月期間,我院收治的30例婦產(chǎn)科患者,其中12例子宮肌瘤,6例子宮癌癥,5例盆腔炎,7例妊娠合并癥。年齡為21-65歲,平均年齡為(46.6±3.5)歲,病程為1-30年,平均病程為(10.8±6.9)年。

2 結(jié)果

1.2.3 虛擬情景訓(xùn)練 本研究觀察組采用HLKF-DT-01型數(shù)字OT評估與治療系統(tǒng)

，是一款基于計算機人機互動技術(shù)的認知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，融合虛擬現(xiàn)實技術(shù)和人機情景互動技術(shù)，通過具有針對性的趣味游戲，可以對患者的空間感、注意力、思維能力等分別進行針對性訓(xùn)練、強化。①物品分類：屏幕上出現(xiàn)若干個水果、家具和電器，患者將物品拖到對應(yīng)籃子里。②ATM機情景模擬，屏幕出現(xiàn)ATM機，患者將銀行卡和錢拖到相應(yīng)的位置。③打地鼠：屏幕上的3個洞會隨機出現(xiàn)老鼠，患者要迅速反應(yīng)并敲打出現(xiàn)的老鼠。④圖形辨認：屏幕中有若干對不同形狀、顏色的圖形，患者點到相同圖形后會消失，直至所有圖形消失。

目前，許多工程在有計劃地采用流水施工作業(yè)，無論工程項目大小，均可根據(jù)工程的自身特點劃分施工流水段，合理地進行流水施工，并且許多工程收到了顯著的效果。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

3 討論

3.1 認知在攝食-吞咽過程中的功能 吞咽過程具體可以劃分成5個環(huán)節(jié)，即認知期、準備期、口腔期等等，任何環(huán)節(jié)受損，都將會引發(fā)攝食-吞咽困難

。①認知期，即將食物的性狀、硬度、味道、溫度、顏色所引起的感官刺激傳達到大腦皮層，大腦會開始攝食程序、預(yù)估一口量，然后啟動攝食-吞咽動作

。②口腔準備期和口腔期，這一時期口腔唾液分泌，嘴唇閉合包裹食物，口腔各器官配合完成食物的咀嚼、攪拌、轉(zhuǎn)運到咽部，注意力和計劃組織能力均參與這兩個階段

。③咽期和食管期，一般認為認知功能很少參與這兩個時期的吞咽過程

。根據(jù)本研究2組患者治療前的MMSE評估和VFSS檢查，患者的認知功能包括注意力、時間定向能力、邏輯思維和執(zhí)行功能等都有不同程度的損傷，其在吞咽過程中表現(xiàn)為食欲下降、張口困難、自主吞咽動作次數(shù)少、食物在口中停留時間過長、無咀嚼動作等。這是由于大腦皮質(zhì)卒中后患者會無法辨認食物的味道、顏色，進而對進食這一行為厭煩，不愿意張口進食。良好的注意力對攝食-吞咽活動的認知期關(guān)系密切，認知損害的患者在嘈雜的攝食環(huán)境中進食，會導(dǎo)致其進食效率降低

。大腦損傷所造成的注意力下降，使得咀嚼動作與食物傳送難以完成，故食物在口腔運送時間長。這類患者通過常規(guī)的吞咽治療往往效果不理想，本研究引入虛擬情景訓(xùn)練干預(yù)患者的認知功能從而改善其攝食-吞咽功能，根據(jù)本研究結(jié)果虛擬情景訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)認知訓(xùn)練。

3.2 虛擬情景訓(xùn)練的機制 虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality,VR)技術(shù)是通過計算機信息技術(shù)模仿真實場景，并借助傳感器的傳遞來與個體產(chǎn)生交互。常規(guī)的認知訓(xùn)練在臨床中廣泛應(yīng)用，但存在重復(fù)性差、枯燥乏味、費用高等缺點。而VR技術(shù)安全性高、趣味性強、反饋及時等優(yōu)點，可以彌補常規(guī)認知訓(xùn)練的不足

。Mehta等

研究指出虛擬現(xiàn)實技術(shù)促進大腦節(jié)律對神經(jīng)可塑性、學(xué)習(xí)和記憶至關(guān)重要。本研究中觀察組采用虛擬情景訓(xùn)練后，認知功能和攝食吞咽功能明顯優(yōu)于對照組，說明虛擬情景訓(xùn)練可作為治療學(xué)習(xí)和記憶障礙的一種方法。如今，虛擬現(xiàn)實技術(shù)在認知功能恢復(fù)治療方面已經(jīng)實現(xiàn)了初步的運用，發(fā)揮了積極的價值。本研究也與一些學(xué)者的研究一致。如溫鴻源

與 Caglio等

學(xué)者提出，虛擬情景對于緩解患者的記憶障礙具有積極效果；Larson等

和Faria等

研究顯示,基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的認知功能康復(fù)，在注意力、記憶力和視空間能力方面效果顯著；Rand等

在研究后提出，通過虛擬購物的過程，患者的執(zhí)行能力以及任務(wù)完成能力獲得改善。根據(jù)上述研究結(jié)果可推導(dǎo)出卒中后認知障礙患者的記憶力、注意力和執(zhí)行能力等受損，嚴重影響患者的攝食-吞咽過程以及對攝食-吞咽困難康復(fù)治療療效。經(jīng)過虛擬情景訓(xùn)練后，攝食-吞咽困難的患者，其認知期和口腔期會得到改善，即患者可感知食物、啟動攝食程序、完成口腔期準備工作，進而順利吞咽食物。再者，卒中后患者的認知障礙改善，在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練中可起到積極的作用，患者能學(xué)習(xí)并記憶吞咽技巧，完成治療師吞咽相關(guān)指令，從而提高康復(fù)訓(xùn)練效果

。

3.3 本研究的不足之處 ①大腦皮質(zhì)卒中后吞咽困難合并重度認知障礙的患者常表現(xiàn)為口腔運送不能，OTT、SET等參數(shù)無法獲取，在本研究中予以排除。②腦出血與腦梗死病理機制、發(fā)病率、病變部位等均存在差異，其認知功能障礙特點亦有所不同。本研究只納入腦皮質(zhì)卒中的患者，沒有具體分析皮質(zhì)不同部位受損對認知障礙患者的攝食-吞咽功能影響。下一步可根據(jù)患者的認知障礙的嚴重程度進行分層研究。③本研究的樣本量不足夠大，后續(xù)需要增加樣本，得到更為完善的結(jié)論。

[1]倪佳蔚,李艷,茅慧雯,等.鏡像視覺反饋訓(xùn)練對合并認知障礙的腦卒中后吞咽障礙患者的影響[J].中國康復(fù)，2021,36(2):77-81.

[2]饒紅英,馬軍.吞咽-攝食管理預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2018,8(13):101-103,126.

[3]黃桂蘭,許明,黎帥,等.認知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷后認知功能障礙的Meta分析[J].中國康復(fù),2017,32(2):95-98.

[4]武惠香,萬桂芳,謝純青,等.大腦皮質(zhì)卒中后吞咽困難合并認知障礙患者的吞咽造影特征分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2020，42(1):18-23.

[5]吳江,楊弋,饒明俐.中國腦血管疾病分類2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2017,50(3):168-171.

[6]竇祖林.吞咽障礙的規(guī)范化評估與治療中值得注意的幾個問題[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2020,35(3):257-259.

[7]曲紅梅,李靜,魏凌,等.腦卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練的研究進展[J].護理實踐與研究,2021,18(12):1794-1797.

[8]溫艷輝,任劍萍,邱瓊,等.VitaⅠStim電刺激治療儀結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對卒中吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響[J].醫(yī)療裝備,2021,34(12):178-179.

[9]王輝,吳吉生.虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練對認知障礙的腦卒中偏癱患者的影響[J].中國康復(fù),2017,32(4):299-301.

[10]Cicerone Keith D,Goldin Yelena,Ganci Keith,et al. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014.[J]. Archives of physical medicine and rehabilitation,2019,100(8):1515-1533.

[11]趙永秀,涂美,代明星,等.數(shù)字OT評估與治療系統(tǒng)對腦卒中患者認知功能及日常生活活動能力影響[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2019,17(24):1565-1567,1571.

[12]陸春華,王凱,吳正昊,等.數(shù)字OT認知功能訓(xùn)練對腦卒中患者認知、上肢運動及日常生活活動能力的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2019,47(4):373-376.

[13]王曉娜,顧瑩,劉敏.電腦輔助認知康復(fù)系統(tǒng)治療腦卒中后認知障礙的療效觀察[J].中國康復(fù),2013,28(5):330-332.

[14]王振,陳修瓊.MMSE、MOCA量表在評定腦卒中患者認知功能改變中的應(yīng)用[J].心理月刊,2020,15(7):240.

[15]Chang Min Cheol,Kwak Soyoung. Videofluoroscopic Swallowing Study Findings Associated With Subsequent Pneumonia in Patients With Dysphagia Due to Frailty [J]. Frontiers in Medicine,2021,8(8)：690-968.

[16]盧璨,孫潔.碘海醇與硫酸鋇兩種造影劑在腦卒中后吞咽障礙患者吞咽造影檢查中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2021,18(11):129-132.

[17]周仁娣,尚霄東,錢倩,等.吞咽造影在腦損傷患者吞咽障礙的臨床價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2019,29(2):202-205.

[18]竇祖林,蘭月,于帆,等.吞咽造影數(shù)字化分析在腦干卒中后吞咽障礙患者療效評估中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(9):799-805.

[19]蘭月,徐光青,林拓,等.吞咽造影數(shù)字化分析評價腦干卒中后吞咽障礙患者咽部功能治療前后的變化[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2015,37(08):577-580.

[20]何蘇月,李奎,竇祖林.鼻咽癌患者放療術(shù)后吞咽障礙的數(shù)字影像化分析評估[J].康復(fù)學(xué)報,2016,26(03):21-24.

[21]蘇柳潔,萬桂芳,李鑫,等.認知障礙患者攝食困難的干預(yù)初探[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(01):70-72.

[22]Martino R, Foley N, Bhogal S, et a1. Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis,and pulmonary complications[J]. stroke, 2005, 36(12): 2756-2763.

[23]Brodsky MB，Mcneil MR，Martin-Harris B，et a1．Effects of divided attention on swallowing in healthy participants[J]．Dysphagia，2012,27(3): 307-317.

[24]Kim JS,Youn J,Suh MK,et a1.Cognitive and motor aspects of Parkinson,s disease associated with dysphagia[J]．Can J Neurol sci,2015，42(6)：395-400.

[25]葉芊,單春雷.認知功能對吞咽障礙的影響初探[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(12):958-960.

[26]母海艷,黃娜雁,呂繼輝.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在認知障礙中應(yīng)用的研究進展[J].北京醫(yī)學(xué),2018,40(12):1157-1159.

[27]Safaryan Karen,Mehta Mayank R. Enhanced hippocampal theta rhythmicity and emergence of eta oscillation in virtual reality.[J]. Nature neuroscience,2021,24(8):1065-1070.

[28]溫鴻源,李力強,龍潔珍,等.3D虛擬現(xiàn)實技術(shù)對腦卒中記憶功能障礙患者療效及～1H-MRS的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(01):100-102.

[29]Caglio M L. Latini-Corazzini F，'Agata D，et al. Virtual navigation for memory rehabilitation in a traumatic brain injured patient[J]. Neurocase,2012,18(2):123-131.

[30]Larson EB, Ramaiya M, Zollman FS, et al.Tolerance of avirtual reality intervention for attention remediation in persons witn severe TBI[J].Brain inj, 2011,25(3):274-281.

[31]Faria AL,Andrade A,Soares L,et al.Benefits of virtual reality based cognitive rehabilitation through simulated activities of daily living: a randomized controlled trial with stroke patients[J].J Neuroeng Rehabil, 2016, 13(1): 96.

[32]Rand D, Weiss PL, Katz N.Training multitasking in a virtual supermarket: a novel intervention After stroke.[J]. Am J Occup Ther, 2009, 63(5): 535.

[33]徐新平,孫潔,張蒙蒙,等.卒中后認知障礙程度對攝食-吞咽功能影響的臨床研究[J].中國康復(fù),2020,35(11):568-571.