基于臨床決策支持系統(tǒng)的靜脈血栓防治系統(tǒng)構(gòu)建與應(yīng)用

王元元

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院信息數(shù)據(jù)部 重慶 404100)

1 引言

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是住院患者常見的疾病, 以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率日益引起臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。雖然VTE可防可控，但由于涉及臨床科室所有在院患者，且受醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)薄弱、防控流程復(fù)雜、管理水平參差不齊等因素影響，VTE防治一直是醫(yī)院開展質(zhì)量管理面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為規(guī)范VTE臨床管理，有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防，減少VTE的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，建立規(guī)范的醫(yī)院內(nèi) VTE 防治體系非常重要。

2 國內(nèi)VTE防治工作現(xiàn)狀

2.1 概述

近年來我國逐步開展醫(yī)院 VTE 防治體系建設(shè)和相關(guān)管理工作，相繼出臺(tái)指南及管理建議，醫(yī)院逐步進(jìn)行 VTE 防治管理的探索與實(shí)踐，開展靜脈血栓防治中心建設(shè)，旨在通過提高醫(yī)務(wù)人員對VTE嚴(yán)重性的認(rèn)知，加強(qiáng)VTE預(yù)防與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低VTE疾病負(fù)擔(dān)并進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

2.2 存在的問題

為了規(guī)范、高效地進(jìn)行 VTE 防治工作，很多醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中整合加入VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表，要求臨床醫(yī)生對每個(gè)住院患者用量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，但是在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)存在一定問題：一是難以實(shí)現(xiàn)對住院患者全周期的動(dòng)態(tài)評估和防治，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)醫(yī)生無法實(shí)時(shí)評估。二是量表無法多點(diǎn)采集臨床數(shù)據(jù)，所有評估項(xiàng)目都由醫(yī)生根據(jù)患者病情人工勾選，需要醫(yī)生對病情、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及入院或轉(zhuǎn)科前的情況有較全面了解，醫(yī)生的主觀判斷容易遺漏內(nèi)容，填報(bào)的準(zhǔn)確性和效率都較低，因此VTE防治工作推進(jìn)效果不明顯，臨床依從性不好。三是對手工填報(bào)的量表管理人員無法進(jìn)行管理分析，VTE評估率、完成率等都較難統(tǒng)計(jì)。

2.3 相應(yīng)措施

為了使 VTE防治工作更高效、規(guī)范，各醫(yī)院逐步采用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)智能化防控，如智能提取患者VTE高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示、VTE風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)、實(shí)時(shí)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)采集等功能[1]。通過信息技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對病歷和醫(yī)囑的智能化識(shí)別，在臨床診療過程中不斷改進(jìn)，為VTE防治管理提供參考和支持[2]。

3 智能化VTE防治系統(tǒng)構(gòu)建

3.1 需求分析

按照國家醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理要求，臨床業(yè)務(wù)管理部門主要提出以下管控要求：實(shí)現(xiàn)對住院患者全周期動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估，在入院24小時(shí)、轉(zhuǎn)科24小時(shí)、手術(shù)后24小時(shí)、出院前24小時(shí)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。對VTE評估關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)實(shí)現(xiàn)二級卡控，主動(dòng)提醒醫(yī)生填報(bào)。手術(shù)患者采用Caprini評分量表，非手術(shù)患者采用Padua評分量表，對評估為深靜脈血栓形成中高風(fēng)險(xiǎn)患者必須及時(shí)提醒進(jìn)行預(yù)防，歷次評分量表可在系統(tǒng)里追溯查詢。智能化評分，臨床數(shù)據(jù)自動(dòng)多點(diǎn)采集，系統(tǒng)自動(dòng)評分以后由醫(yī)生確認(rèn)并主動(dòng)提示醫(yī)生下一步需要開展的防控措施。VTE預(yù)防措施完成情況能通過醫(yī)囑信息自動(dòng)判斷，為科室和管理部門提供VTE防治情況報(bào)表。

3.2 設(shè)計(jì)思路

3.2.1 臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用情況 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型三級甲等醫(yī)院。近年來隨著醫(yī)院信息平臺(tái)的建立，實(shí)現(xiàn)了以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)升級建設(shè)，醫(yī)院以信息化手段提升醫(yī)療質(zhì)量管理，引入臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)。CDSS的建立在臨床醫(yī)療質(zhì)量管理方面提供了新的實(shí)踐應(yīng)用，也為智能化VTE防治系統(tǒng)構(gòu)建提供基礎(chǔ)。由于患者臨床信息多以自由文本格式存在于電子病歷中，非結(jié)構(gòu)化程度高，信息系統(tǒng)不容易識(shí)別。CDSS利用自然語言處理(Natural Language Processing，NLP)技術(shù)對實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)流進(jìn)行處理，完成患者離散數(shù)據(jù)的整合和結(jié)構(gòu)化工作[3]。通過臨床數(shù)據(jù)挖掘建立對醫(yī)療臨床數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)測[4]，提高VTE防治管理的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，為醫(yī)院落實(shí)VTE質(zhì)量管理要求提供信息化支撐。

3.2.2 基于CDSS構(gòu)建VTE防治系統(tǒng)設(shè)計(jì)架構(gòu) 采用3層架構(gòu)，從算法平臺(tái)到數(shù)據(jù)平臺(tái)，最后延伸至業(yè)務(wù)前臺(tái)。通過業(yè)務(wù)前臺(tái)從數(shù)據(jù)平臺(tái)獲取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)之后，采用并行方式同時(shí)執(zhí)行提醒、推薦、質(zhì)控等多種業(yè)務(wù)，見圖1。

圖1 內(nèi)部接口設(shè)計(jì)架構(gòu)

3.2.3 CDSS應(yīng)用意義 基于CDSS的智能化VTE防治模式屬于事中干預(yù)，遵循計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、總結(jié)(Plan-Do-Check-Action，PDCA)循環(huán)原則，能夠及時(shí)糾正醫(yī)生行為偏差，并且允許生成和輸出中間過程數(shù)據(jù)。在大力推進(jìn)智能化防控的建設(shè)過程中，應(yīng)用CDSS有助于強(qiáng)化VTE的規(guī)范管理路徑，為醫(yī)院VTE管理開辟新模式。

3.2.4 CDSS應(yīng)用思路 CDSS與臨床信息系統(tǒng)通過集成平臺(tái)接口、數(shù)據(jù)視圖等多種接口方式，獲取各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的臨床數(shù)據(jù)，包括診斷、入院記錄、醫(yī)囑、生命體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等。將非結(jié)構(gòu)化的病歷數(shù)據(jù)通過后結(jié)構(gòu)化處理變成可用于提示、預(yù)警、統(tǒng)計(jì)和分析的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)[5]。通過與病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)交互，完成質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集和醫(yī)學(xué)邏輯判定。利用實(shí)時(shí)流計(jì)算對多源異構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、存儲(chǔ)、整合。對病歷進(jìn)行流程性檢查，一旦病歷中有不符合質(zhì)控點(diǎn)要求或知識(shí)庫規(guī)則的診療行為，系統(tǒng)會(huì)在病歷文書頁面觸發(fā)質(zhì)控提醒。建立標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診療路徑，在患者評估、預(yù)防、診斷、治療等各節(jié)點(diǎn)進(jìn)行全面質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)PDCA的管理[2]。采用浮動(dòng)窗口嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行靜默式提醒。

3.3 應(yīng)用實(shí)踐

3.3.1 VTE動(dòng)態(tài)評估 患者入院24小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行VTE初始風(fēng)險(xiǎn)評估。在診療過程中，如果患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)或者出院，系統(tǒng)都會(huì)在這些質(zhì)控點(diǎn)自動(dòng)提示醫(yī)生再次進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估。CDSS根據(jù)電子病歷中患者診斷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、醫(yī)療文書等內(nèi)容，先智能選擇評估項(xiàng)目并自動(dòng)計(jì)算評分，由醫(yī)生確定后保存。自動(dòng)評分表給出評估依據(jù)，醫(yī)生可以點(diǎn)擊查看臨床信息系統(tǒng)中的支撐數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生判斷是否需要對評分進(jìn)行修改。當(dāng)醫(yī)生完成確認(rèn)以后，質(zhì)控提醒標(biāo)記自動(dòng)消失，醫(yī)生可以將評估結(jié)果一鍵回寫至當(dāng)前所在病歷文書中。歷次動(dòng)態(tài)評估量表在系統(tǒng)中會(huì)按照日期先后順序顯示該患者的所有評估量表。評分為中、高危的患者，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估，如果完成出血評估質(zhì)控提示自動(dòng)消失。同時(shí)VTE系統(tǒng)每天智能動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者臨床數(shù)據(jù)并與VTE評估風(fēng)險(xiǎn)比對，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分層提高后或者達(dá)到評估質(zhì)控點(diǎn)將在醫(yī)生端進(jìn)行提醒評估。避免主觀判斷，評估效率高。如果系統(tǒng)智能識(shí)別出患者有發(fā)生肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)或者深靜脈栓塞(Deep Venous Thrombosis，DVT)風(fēng)險(xiǎn)，CDSS的單病種質(zhì)控界面將提示醫(yī)生，如發(fā)現(xiàn)檢查PTE結(jié)果有肺栓塞的患者，提示醫(yī)生完善電子病歷的出院診斷；對于DVT確診患者，CDSS智能推薦檢查、治療方案、進(jìn)行DVT分級和Wells評分，確定疾病嚴(yán)重程度，從而選擇合適的治療方案。

3.3.2 VTE預(yù)防措施 對于VTE風(fēng)險(xiǎn)評分結(jié)果為中、高危，出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，系統(tǒng)提示應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施，如彈力襪、間歇充氣加壓裝置、使用低分子肝素、利伐沙班等執(zhí)行抗凝治療。物理預(yù)防、藥物預(yù)防或者聯(lián)合預(yù)防方案由VTE防治專家組根據(jù)臨床指南討論后，按照醫(yī)院具體情況確定可選方案和用藥規(guī)則，醫(yī)生可以進(jìn)行選擇回寫進(jìn)醫(yī)囑系統(tǒng)；VTE系統(tǒng)會(huì)在醫(yī)生下醫(yī)囑、寫病歷時(shí)，自動(dòng)判斷醫(yī)生是否按照方案執(zhí)行預(yù)防措施并給出質(zhì)控提醒。如果患者有不適宜情況和特殊問題，如因急性冠狀動(dòng)脈綜合征、房顫等疾病已充分抗凝治療，需結(jié)合患者合并疾病的治療情況進(jìn)行權(quán)衡，在系統(tǒng)中寫明原因。

3.3.3 質(zhì)控管理 臨床執(zhí)行VTE動(dòng)態(tài)防治情況可以在系統(tǒng)和臨床質(zhì)量管理平臺(tái)里看到，按照醫(yī)生、科室、全院、病種等維度進(jìn)行查看，運(yùn)用PDCA管理理念，臨床和管理部門通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)掌握VTE防治情況。評估后的VTE風(fēng)險(xiǎn)程度直接呈現(xiàn)在醫(yī)生和護(hù)士站中，進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)可看到患者的VTE危險(xiǎn)程度，提醒醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)管理，及時(shí)下達(dá)和執(zhí)行預(yù)防醫(yī)囑，保障患者生命健康安全[2]?？剖一蜥t(yī)務(wù)管理部門可以按照不同維度查詢質(zhì)控達(dá)成情況，實(shí)時(shí)監(jiān)測VTE防治路徑完成情況，查詢既定質(zhì)控指標(biāo)未完成的原因，清晰了解科室VTE防治情況，從而規(guī)范診療行為。管理平臺(tái)對監(jiān)測指標(biāo)和發(fā)生率進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤和統(tǒng)計(jì)分析，提醒醫(yī)生對未按規(guī)范防治的高?；颊呒皶r(shí)采取補(bǔ)救措施進(jìn)行防治，降低VTE的發(fā)生率及致死率，醫(yī)院管理部門可以對VTE關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，完善臨床醫(yī)生管理和監(jiān)控措施，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和上報(bào)。同時(shí)可以運(yùn)用考核促進(jìn)單病種質(zhì)控工作更好地開展。

4 建設(shè)成效

4.1 提升VTE風(fēng)險(xiǎn)評估率

構(gòu)建應(yīng)用智能化VTE防治體系可以對臨床診療過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，臨床接受度逐步提升，評估率明顯提高。實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療行為的關(guān)鍵質(zhì)控節(jié)點(diǎn)對患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自動(dòng)評估、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、預(yù)警提醒和防治措施建議等功能。協(xié)助醫(yī)院減少認(rèn)識(shí)不足和缺乏必要預(yù)防措施而導(dǎo)致的不良后果。重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院于2020年9月開始應(yīng)用智能化VTE防治體系，院內(nèi)VTE防治從以往部分科室被動(dòng)防治轉(zhuǎn)變?yōu)槿盒詷?biāo)準(zhǔn)防治，全院VTE風(fēng)險(xiǎn)評估率持續(xù)上升。其中重癥康復(fù)病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、呼吸與危重癥科、婦科、胸外科等16個(gè)臨床科室或病區(qū)的評估率提升至90%以上，使中高?；颊叩玫郊皶r(shí)篩查與預(yù)防。

4.2 促進(jìn)VTE單病種質(zhì)控工作的標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化

通過深入醫(yī)療活動(dòng)中各環(huán)節(jié)，自動(dòng)進(jìn)行問題發(fā)現(xiàn)、缺陷提醒、數(shù)據(jù)匯總的不斷循環(huán)，促進(jìn)VTE單病種質(zhì)控工作的標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化，引導(dǎo)臨床主動(dòng)參與到質(zhì)量管理中。

4.3 提升醫(yī)院VTE評估效果

在應(yīng)用系統(tǒng)之前VTE評估率無法統(tǒng)計(jì)。2020年9月系統(tǒng)剛上線運(yùn)行時(shí)評估率為15.42%，之后評估率逐月上升，2021年6月達(dá)到85.89%；VTE出血風(fēng)險(xiǎn)評估率從2020年9月的45.22%提高到2021年9月的81.50%；通過系統(tǒng)應(yīng)用提高醫(yī)生對臨床智能化VTE防治的參與和重視，有效提升醫(yī)務(wù)部門質(zhì)控管理能力。

5 結(jié)語

本研究介紹了基于CDSS的智能化VTE防治系統(tǒng)構(gòu)建思路與方法。在重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院的應(yīng)用實(shí)踐表明，該系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)VTE單病種醫(yī)療質(zhì)量的閉環(huán)管理，提升臨床醫(yī)生對VTE的防治意識(shí)，極大地提高VTE評估率、降低臨床VTE發(fā)生率、提升VTE防治水平。目前VTE防治系統(tǒng)在智能化管控方面尚需進(jìn)一步加強(qiáng)，例如在VTE預(yù)防措施方面，應(yīng)根據(jù)患者診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、異常指標(biāo)等智能化地提示個(gè)性化預(yù)防方案；部分臨床評估為低危的患者依然有發(fā)生VTE的可能，因此需要利用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)中心患者歷次臨床數(shù)據(jù)，對既往數(shù)據(jù)進(jìn)行深入探索，應(yīng)用人工智能持續(xù)記錄患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供更豐富的風(fēng)險(xiǎn)評估方法。今后將進(jìn)一步優(yōu)化智能化VTE防治系統(tǒng)功能，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。