難治性鼻出血合并肥厚型梗阻性心肌病并發(fā)心肌梗死1例

李海洋，任媛媛，王永樂(lè)，王建亭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100020；*通訊作者,E-mail:ENT_wjt@163.com)

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的急病癥之一，人群中約60%的人出現(xiàn)過(guò)鼻出血，約6%的人因鼻出血到醫(yī)院接受治療[1]，因鼻出血需要就醫(yī)的大多為老年男性患者，大多數(shù)鼻出血患者通過(guò)前鼻孔填塞可達(dá)到較好的止血效果。難治性鼻出血多指鼻腔后端隱匿位置的出血，通常無(wú)法明確具體的出血部位，經(jīng)常規(guī)的鼻腔填塞治療后仍反復(fù)出血。對(duì)于合并心血管疾病且長(zhǎng)期使用抗凝藥物的老年性難治性鼻出血患者，停用抗凝藥物后會(huì)加重原有的心血管疾病，若繼續(xù)使用抗凝藥物則會(huì)加劇出血風(fēng)險(xiǎn)，給鼻出血的治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。本病例為老年性難治性鼻出血，給予鼻內(nèi)鏡下電凝止血和動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后突發(fā)心肌梗死，同時(shí)診斷發(fā)現(xiàn)合并肥厚型梗阻性心肌病，病情復(fù)雜，治療難度大，針對(duì)該類(lèi)患者抗凝藥物的使用是一把雙刃劍，需要采用個(gè)性化治療是最佳的治療方案，本例病例的具體情況報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，61歲，患者高血壓病史30年，腦梗病史4年，冠心病心臟支架術(shù)后3年，長(zhǎng)期口服阿司匹林。左側(cè)鼻腔間斷出血3 d，自行壓迫止血，未行其他治療。1 d前左側(cè)鼻腔出血癥狀加重，于急診行前鼻孔填塞術(shù)，止血效果欠佳，收入院行急診鼻腔探查止血術(shù)。

患者入院查體：體溫36.5 ℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血壓138/81 mmHg。術(shù)中探查見(jiàn)：鼻中隔左偏，左側(cè)中鼻甲根部下方及內(nèi)側(cè)、左側(cè)蝶竇前壁下內(nèi)側(cè)可見(jiàn)活動(dòng)性出血(見(jiàn)圖1)。結(jié)合患者病史診斷為：難治性鼻出血、高血壓、陳舊性腦梗死、心臟支架植入狀態(tài)。

A.出血部位清理前B.出血部位清理后(箭頭所示為出血區(qū))圖1 鼻內(nèi)鏡下鼻腔出血部位

患者診斷明確，采用低溫等離子電凝左側(cè)中鼻甲根部周邊及蝶竇前壁黏膜出血區(qū)，給予明膠海綿及凡士林紗條填塞術(shù)腔。因患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，為防止術(shù)后再次出血，給予左側(cè)上頜動(dòng)脈栓塞(見(jiàn)圖2)。術(shù)后停用阿司匹林，補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后第2天凌晨患者出現(xiàn)胸痛伴面色蒼白、冷汗，血壓103/72 mmHg，心率153次/min，心電圖示心房顫動(dòng)，予以搶救治療，給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg擴(kuò)冠治療，20 min后患者血壓突然降至80/72 mmHg，緊急行床旁電復(fù)律200 J雙向同步治療，心率降為90次/min，血壓恢復(fù)至101/80 mmHg，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，患者心肌肌鈣蛋白Ⅰ較前明顯升高，診斷急性心肌梗死，結(jié)合患者心電圖及床旁心臟超聲診斷肥厚型梗阻性心肌病。因患者存在鼻出血高風(fēng)險(xiǎn)，暫不予抗凝及抗血小板治療；此外，患者存在左心室流出道梗阻，禁用擴(kuò)血管藥物，以免加重流出道梗阻；同時(shí)給予胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。術(shù)后第4天取出鼻腔填塞物，未見(jiàn)鼻腔活動(dòng)性出血，患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。

考慮到患者未予抗凝及抗血小板治療，心肌梗死及肥厚型梗阻性心肌病有可能進(jìn)一步惡化，甚至有可能危及患者生命，給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，給予低分子肝素抗凝，給予瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布降脂、曲美他嗪改善心肌供血，同時(shí)行冠脈造影示左前降支單支病變，可見(jiàn)50%彌漫性狹窄，綜合考慮患者病情繼續(xù)上述藥物治療。患者病情逐步平穩(wěn)，術(shù)后第10天轉(zhuǎn)至心內(nèi)科普通病房繼續(xù)對(duì)癥治療，術(shù)后第14天出院，出院1周后于耳鼻咽喉科門(mén)診復(fù)查，鼻腔黏膜出血區(qū)恢復(fù)良好。

A.動(dòng)脈栓塞前 B.動(dòng)脈栓塞后圖2 左側(cè)上頜動(dòng)脈栓塞部位

2 討論與體會(huì)

難治性鼻出血主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔出血，并且出血量一般較大。持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的難治性鼻出血不僅影響患者日常生活，還易導(dǎo)致貧血、失血性休克、心腦血管疾病等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。難治性鼻出血多為鼻腔深部出血，最常見(jiàn)出血部位依次為下鼻道頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部[3]。在難治性鼻出血鼻鏡下鼻腔填塞止血過(guò)程中，因無(wú)法準(zhǔn)確判斷出血部位，填塞物放置位置不佳導(dǎo)致止血效果差，若對(duì)鼻腔反復(fù)進(jìn)行填塞，可造成鼻腔黏膜損傷，引發(fā)鼻腔粘連。

采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子電凝止血可較好治療難治性鼻出血，鼻內(nèi)鏡下可以定位出血點(diǎn)：在出血靜止期，可以重點(diǎn)觀察患者鼻腔黏膜充血區(qū)域、黏膜隆起處或粟粒樣處，用吸引器輕觸可誘發(fā)活動(dòng)性出血；在出血活動(dòng)期，清理患者鼻腔血跡，循血液流動(dòng)方向追蹤可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，用低溫等離子電凝出血部位可達(dá)到止血作用[4]。

針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以進(jìn)一步選擇對(duì)目標(biāo)血管行栓塞治療，徹底阻斷其出血部位血流來(lái)源[5]。研究表明，目標(biāo)血管栓塞治療難治性鼻出血治愈率達(dá)71%～100%。本病例患者有高血壓及嚴(yán)重的心臟疾病，并且長(zhǎng)期服用阿司匹林，血液處于低凝狀態(tài)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子電凝止血后獲得了較好的近期效果，但其長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)仍較高，聯(lián)合動(dòng)脈栓塞止血可大大降低再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療提供可靠的保障。

本病例患者術(shù)后突發(fā)胸痛伴面色蒼白、冷汗，結(jié)合病史及檢查結(jié)果，在搶救過(guò)程中給予硝酸甘油治療后，患者癥狀未緩解反而出現(xiàn)血壓突然下降，其原因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)患有肥厚型梗阻性心肌病，給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療后左心室流出道梗阻進(jìn)一步加劇所致。針對(duì)術(shù)后突發(fā)心臟癥狀，懷疑心肌梗死的患者，要嚴(yán)密檢測(cè)患者基本生命體征，行心肌梗死常規(guī)治療之前要排除患者是否同時(shí)合并肥厚型梗阻性心肌病，否則治療不僅不會(huì)緩解病情，甚至?xí)?dǎo)致病情進(jìn)一步惡化危及生命。

抗凝藥物的應(yīng)用影響鼻出血的發(fā)生及發(fā)展，針對(duì)需長(zhǎng)期服用抗凝藥物的難治性鼻出血的患者，是否需要停用抗凝藥物，一直存在爭(zhēng)議[6]。本病例患者出血部位經(jīng)鼻內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合目標(biāo)血管栓塞取得滿意的止血效果，但患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物，血液一直處于低凝狀態(tài)，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，若繼續(xù)服用藥物，將進(jìn)一步加劇出血的發(fā)生，且患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合目標(biāo)血管栓塞后，出血點(diǎn)局部已無(wú)二次手術(shù)的條件，若再次出血，難以采取合理有效的止血方法。

針對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝藥物的難治性鼻出血患者，停用抗凝藥物后可能會(huì)引起或加重心血管疾病，嚴(yán)重者甚至危及生命。本病例術(shù)后停用抗凝藥物后出現(xiàn)心肌梗死，綜合考慮鼻出血風(fēng)險(xiǎn)及心臟病變危險(xiǎn)程度后，暫未給予大劑量抗凝治療，待出血部位進(jìn)一步愈合且出血風(fēng)險(xiǎn)降至較低水平后給予大劑量聯(lián)合抗凝治療，并且取得較好的治療效果，出血部位愈合的程度及較低的再出血風(fēng)險(xiǎn)給大劑量聯(lián)合抗凝治療提供了保障。

針對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝藥物難治性鼻出血的患者，抗凝藥物是否繼續(xù)使用以及如何使用，需要根據(jù)患者具體病情綜合分析抗凝治療的利弊，采取個(gè)體化治療，既要兼顧停用抗凝藥可能出現(xiàn)心血管疾病的危險(xiǎn)，又要分析使用抗凝藥物加劇再次鼻出血的可能，同時(shí)嚴(yán)密檢測(cè)患者的生命體征及患者液體出入量，防止患者因血容量不足導(dǎo)致血液濃縮，加劇局部栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，難治性鼻出血尤其是老年男性難治性鼻出血通常伴隨復(fù)雜的心血管等疾病，多數(shù)伴有抗凝藥物服用史，這給鼻出血的治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。相信本病例的個(gè)性化治療能給復(fù)雜性難治性鼻出血提供現(xiàn)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。