乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌1例

彭健雄，孫瑩瑩

（廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院普外科，廣東 廣州 510055）

患者女，42歲，2020年3月1日單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺腫物，雙側(cè)乳頭無溢液、溢血，無與月經(jīng)周期相關(guān)的疼痛癥狀，近期月經(jīng)規(guī)律正常，否認(rèn)家族乳腺癌史。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓105/67 mmHg，一般情況良好。?？撇轶w：雙乳等大等圓，皮膚無異常，左乳外上1點(diǎn)鐘位置可捫及腫物，大小約1.5 cm×1.0 cm，質(zhì)硬，移動(dòng)度一般，與基底無明顯粘連。右乳未捫及明顯腫物。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：雌激素水平、乳腺腫瘤系列等檢查均正常。乳腺彩超提示：左側(cè)乳腺腫物，大小約17 mm×11 mm，考慮纖維腺瘤可能性大（BI-RADS3類）；雙側(cè)乳腺多發(fā)囊腫（右側(cè)較大者13 mm×7 mm，左側(cè)較大者9 mm×6 mm），見圖1。擬診斷為左側(cè)乳腺腺瘤，遂在局部浸潤麻醉下行左乳腫物微創(chuàng)切除活檢術(shù)，術(shù)中見1點(diǎn)鐘腫物（腫物1）旁亦有一個(gè)實(shí)性腫物（腫物2），大小約5 mm×4 mm，無鈣化及分葉表現(xiàn)，征詢患者意見后，一并微創(chuàng)切除，腫物1和腫物2均送病理組織學(xué)檢查。

圖1 1例42歲囊內(nèi)乳頭狀癌女性患者術(shù)前1點(diǎn)鐘位置腫物超聲圖片

切除的標(biāo)本經(jīng)常規(guī)體積分?jǐn)?shù)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，3 μm厚切片，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。腫物1為明確診斷，加做免疫組化。病理結(jié)果：巨檢：腫物1灰白、淡黃組織多塊，大小3 cm×2 cm×0.4 cm。腫物2灰白、淡黃組織多塊，大小2 cm×2 cm×0.3 cm。鏡檢：腫物1細(xì)胞乳頭狀排列于纖維囊包圍囊性空間內(nèi)，囊壁完整，囊內(nèi)細(xì)胞乳頭狀排列。高倍鏡下，乳頭中央纖維血管軸心清晰，細(xì)胞核與纖維血管軸心呈垂直排列，未見明顯壞死及核分裂相。免疫組化：囊內(nèi)乳頭狀癌，ER（+）、PR（+）、Ki67約15%（+）、HER2（-）、CK8/18（+）、EGFR（-）、肌上皮缺失，見圖2；腫物2鏡下見大量梭形細(xì)胞及細(xì)胞間質(zhì)組成，符合纖維腺瘤表現(xiàn)。本例患者行微創(chuàng)術(shù)，予以開放保乳手術(shù)，并行前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)后予以規(guī)律放療。目前正在隨訪中。

圖2 1例42歲囊內(nèi)乳頭狀癌女性患者的病理圖片

討論囊性乳頭狀癌是乳頭狀導(dǎo)管癌的一種獨(dú)特變體，局限于擴(kuò)張的囊性空間并被纖維包膜包圍，其特征是沒有肌上皮細(xì)胞層的細(xì)纖維血管莖，以及具有組織學(xué)特征的腫瘤細(xì)胞群。它可以作為孤立的病變存在［1］。該病在所有乳腺癌疾病中的發(fā)病率為0.5%～2.%［2］，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，中位發(fā)病年齡為69.5歲［3］，典型癥狀為乳頭有血性分泌物，影像學(xué)表現(xiàn)為圓形、橢圓形或分葉狀的局限性腫塊［4］。本例患者才42歲，相對(duì)年輕，且未出現(xiàn)典型的乳頭溢液癥狀，臨床上非常少見。

由于囊性乳頭狀癌的發(fā)生率較低，尚未發(fā)表隨機(jī)或前瞻性研究，大部分信息來自病例報(bào)道，目前已知的病例報(bào)道提示，該病傾向于一種局部疾病，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，目前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好，有研究顯示中國的囊性乳頭狀癌患者2、5和10年的總生存率為98.9%、92.2%和85.6%，2、5和10年的無復(fù)發(fā)率為99.1%、97.2%和 92.0%［4］。

迄今為止，囊性乳頭狀癌在術(shù)前明確診斷中的報(bào)道很少。在超聲影像中大多是形態(tài)規(guī)則和邊界清楚的良性表現(xiàn)，分葉及邊界不清的表現(xiàn)并不常見，因此切除活檢可能是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。該病的病理特點(diǎn)為：病變細(xì)胞局限于擴(kuò)張的囊性空間并被纖維包膜包圍，存在沒有肌上皮細(xì)胞層的細(xì)纖維血管莖，腫瘤細(xì)胞群呈乳頭狀排列［1］。但是某些病理在囊壁內(nèi)伴有腫瘤上皮，且上皮陷入，稱之為假性浸潤情況，易誤診為浸潤癌。此外，乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌疾病可合并原位癌、導(dǎo)管上皮不典型增生、浸潤癌等不良清況［6］，病理學(xué)檢查需要與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺浸潤性微乳頭狀癌、轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌等疾病相互鑒別［7］。

由于發(fā)病率低，乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的最佳治療和臨床指南尚未確定。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌治療時(shí)可按照導(dǎo)管內(nèi)癌進(jìn)行處理，可進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，而不必將之歸于浸潤性乳頭狀癌而進(jìn)行過度治療；但如果確實(shí)伴有浸潤性癌，在制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮到浸潤性癌成分［8］。因此國內(nèi)手術(shù)切除的方式大多是保乳手術(shù)和乳房全切除術(shù)。同時(shí)有研究表明乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌患者保乳術(shù)后放療能進(jìn)一步提高生存率［9］。由于乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌進(jìn)展緩慢，惡性程度較低，極少累及區(qū)域淋巴，且基本不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般不考慮進(jìn)行術(shù)后輔助化療。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療也不能進(jìn)一步改善患者的預(yù)后［10］?？紤]到患者年齡本身就是一個(gè)高危因素，結(jié)合ER、PR強(qiáng)陽性，在征得患者同意的基礎(chǔ)上，開放保乳手術(shù)后還是給予內(nèi)分泌治療，這也體現(xiàn)了針對(duì)個(gè)體精準(zhǔn)治療的概念。

綜上所述，乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌是一種低級(jí)別癌，臨床診斷困難，單獨(dú)發(fā)生為主，但也常見與導(dǎo)管原位癌或浸潤性癌并存［11］，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為切除病理活檢，治療方式多樣，應(yīng)該根據(jù)病理結(jié)果制定個(gè)體化方案，尤其是年輕女性病例，應(yīng)長期隨訪，觀察預(yù)后。