MSCT影像學(xué)特征聯(lián)合全瘤不均勻度對(duì)胃低危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤與胃神經(jīng)鞘瘤鑒別診斷的價(jià)值

吳樹劍，翟建，范莉芳

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241001）

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）和胃神經(jīng)鞘瘤（gastric schwannoma，GS）均為胃間葉源性腫瘤，其中GST按危險(xiǎn)度分級(jí)分為低（含極低）危險(xiǎn)度及中高危險(xiǎn)度，中高危險(xiǎn)度GST易發(fā)生出血、壞死、囊變及鈣化，在影像學(xué)上和GS鑒別診斷相對(duì)容易，但胃低危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤（gastric low risk stromal tumor，GIST）密度相對(duì)比較均勻，與GS影像上有很多重疊之處［1］。由于GIST屬于低度惡性腫瘤，而GS是良性腫瘤，惡變比較罕見［2］，兩者臨床治療方案的選擇不同，因此，術(shù)前若能夠準(zhǔn)確診斷，對(duì)臨床治療方案的選擇非常重要［3］。本研究基于MSCT影像學(xué)特征聯(lián)合全瘤不均勻度（HDT）模型鑒別診斷GIST與GS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2013年1月至2021年3月經(jīng)手術(shù)病理或免疫組化證實(shí)的68例GIST及21例GS患者的MSCT圖像特點(diǎn)。GIST組中男25例，女43例，年齡42～81歲，平均（58.31±8.89）歲；GS組男8例，女13例，年齡31～68歲，平均（54.95±9.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床影像資料完整，病理結(jié)果明確；（2）無呼吸及運(yùn)動(dòng)偽影，圖像顯示清晰，能夠滿足觀察及測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理結(jié)果不明確；（2）圖像偽影明顯，無法滿足觀察與測量；（3）已接受過放療、化療和其他非手術(shù)治療。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦64排螺旋CT機(jī)，選擇120 kV管電壓，250 mA管電流，5 mm的層厚及層間距，螺距為0.8。于術(shù)前7 d內(nèi)行上腹部或全腹部平掃及增強(qiáng)掃描，患者檢查前禁食約6～8h，并在檢查前15 min內(nèi)一次性飲約800～1 000 ml溫開水，盡可能使胃腸道充盈。使用高壓注射器以3 ml/s流速經(jīng)肘靜脈注入碘對(duì)比劑85 ml，在注入對(duì)比劑后30、60、180 s分別采集動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像。

1.3 圖像后處理及分析 結(jié)束掃描后將原始圖像傳至PACS系統(tǒng)，由1名工作5年及1名工作10年以上的放射科醫(yī)師在雙盲情況下分別對(duì)圖像行多方位重建（MPR），觀察腫瘤的形態(tài)、生長方式、內(nèi)部及周圍情況，測量腫瘤的最大徑（LD）、最小徑（SD），并計(jì)算LD/SD，同時(shí)測量平掃及增強(qiáng)后三期腫瘤的CT值、平掃及增強(qiáng)后三期腫瘤的HDT，測量CT值時(shí)均測量3次，取3次的平均值。HDT記錄為通過感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測量的腫瘤CT值的標(biāo)準(zhǔn)偏差（standard deviation，SD）。測量HDT時(shí)首先在靜脈期（此期腫瘤顯示最清晰）找到腫瘤的位置，在腫瘤所有層面逐層放置大小合適的ROI，然后通過圖像聯(lián)動(dòng)按照上述方法在平掃、動(dòng)脈期及延遲期放置相同或相近大小的ROI（圖1）。最后分別將各期ROI測得的HDT進(jìn)行匯總，求平均值。

圖1 平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像上分別放置合適的ROI，ROI放置時(shí)以距瘤體邊緣1～2 mm為宜，以此法在腫瘤所有層面逐層放置ROI測量HDT

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位距）［M（P25，P75）］表示，分別采用t檢驗(yàn)或Mann-Whiney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。使用多因素Logistic回歸分析建立預(yù)測模型。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析預(yù)測模型的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT影像特征比較 GIST組與GS組腫瘤的生長方式、周圍有無增生淋巴結(jié)、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期CT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腫瘤形態(tài)、LD、SD、LD/SD、是否并發(fā)潰瘍、有無鈣化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 GIST組與GS組MSCT影像特征比較

2.2 HDT比較 GIST組與GS組平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期HDT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 GIST組與GS組HDT各期比較

2.3 影像特征與HDT的診斷效能 將2組腫瘤生長方式、周圍淋巴結(jié)、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期CT值納入多因素Logistic回歸分析得到影像學(xué)特征模型，繪制ROC曲線，模型的AUC為0.847。將平掃及增強(qiáng)后各期HDT納入多因素Logistic回歸分析得到HDT模型，模型的AUC為0.809，將影像學(xué)特征模型聯(lián)合HDT模型建立聯(lián)合診斷模型，模型的AUC為0.884。見表3、圖2。

圖2 ROC曲線預(yù)測MSCT影像學(xué)特征模型、HDT模型及兩者聯(lián)合的診斷效能

表3 影像學(xué)特征模型、HDT模型及聯(lián)合診斷模型的AUC、敏感度、特異性及95%CI

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是來源于胃腸道的最常見的非上皮性腫瘤之一，好發(fā)于50～70歲的中老年人，男女發(fā)生率無明顯差異。GST是指原發(fā)于胃的間質(zhì)瘤，具有潛在的侵襲性，且危險(xiǎn)度分級(jí)不同，侵襲性也不同，危險(xiǎn)度越高的GST侵襲性越強(qiáng)［4］。而GS作為源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的良性腫瘤，是周圍神經(jīng)腫瘤中常見的良性腫瘤［5］。由于這兩種腫瘤有極為相似的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，因此，在臨床診療中經(jīng)常會(huì)將GS誤診為GST。

本組GIST組與GS組的MSCT影像特征中生長方式、周圍淋巴結(jié)、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GIST與GS均可腔內(nèi)、外及跨壁生長，GIST由于好發(fā)于胃壁的黏膜或漿膜下，多沿著胃壁的垂直方向胃腔的內(nèi)、外生長［6］，跨胃壁生長相對(duì)少見（4/68）。而GS易沿著胃壁爬行生長［7］，所以跨壁生長相對(duì)常見（11/21）。GS周圍淋巴結(jié)比較常見（8/21），而GIST周圍無淋巴結(jié)（0/68），這可能與GS內(nèi)含有數(shù)量不等的炎性細(xì)胞，病變周圍常會(huì)出現(xiàn)不同大小的反應(yīng)性淋巴結(jié)。本組GIST平掃時(shí)表現(xiàn)為軟組織均勻密度影，與肌肉密度相似，增強(qiáng)后呈輕-中度持續(xù)強(qiáng)化。GS和其他部位神經(jīng)鞘瘤一樣，病理下由Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)細(xì)胞組成，但以Antoni A區(qū)細(xì)胞為主，平掃時(shí)與GIST相似，增強(qiáng)后呈中至明顯持續(xù)強(qiáng)化，增強(qiáng)后三期CT值均高于GIST，這可能與GS跨壁生長比較常見有關(guān)，GS跨壁生長時(shí)與胃壁接觸面更大，血供相對(duì)更加豐富，本組由于GS組樣本量較小，未做相關(guān)進(jìn)一步研究，國內(nèi)外雖未有相關(guān)報(bào)道，但筆者在測量CT值時(shí)發(fā)現(xiàn)確有此特點(diǎn)。

HDT的SD是衡量單個(gè)數(shù)據(jù)相對(duì)于整體數(shù)據(jù)平均值的分散程度的指標(biāo)［8］，同樣，ROI中CT值的SD是反映CT值在像素中的分散程度以及對(duì)腫瘤病理基礎(chǔ)的間接反應(yīng)的一種方式。雖然SD值無法準(zhǔn)確代表ROI中每個(gè)像素的值，但它能夠間接反映腫瘤的異質(zhì)性［9］，因此，臨床上可以利用SD值鑒別診斷擁有不同病理基礎(chǔ)的腫瘤。本研究GIST組與GS組平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期HDT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)镚IST屬于低度惡性腫瘤，雖不同于中、高危險(xiǎn)度GST易于發(fā)生出血、壞死、囊變，但相較于GS細(xì)胞成分相對(duì)復(fù)雜，GS細(xì)胞成分簡單，HDT相對(duì)較小，本組中平掃及增強(qiáng)后三期GIST組的HDT均大于GS組，正好與二者的病理基礎(chǔ)相符。

通過測量HDT是一種鑒別不同病理基礎(chǔ)的腫瘤或不同分化程度的同一腫瘤簡單方便，且具有較高的敏感度和特異性，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。本組中CT影像特征模型的AUC為0.847，敏感度和特異性分別為72.1%、85.7%；HDT模型的AUC為0.809，敏感度和特異性分別為92.6%、57.1%；兩者聯(lián)合診斷模型的AUC為0.884，敏感度和特異性分別為85.3%、81.0%。這說明在工作中將多種方法結(jié)合起來對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷，可以明顯提高診斷的效能。

綜上所述，根據(jù)GIST組與GS組MSCT影像學(xué)特征聯(lián)合HDT建立的聯(lián)合診斷模型對(duì)GIST與GS的鑒別診斷具有較高診斷效能，值得臨床應(yīng)用和推廣。