胸腔鏡解剖性肺段切除術和肺葉切除術對早期肺癌患者近期生活質量的對比分析

凡波，王安生，段貴新

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 蚌埠 233004）

肺癌是世界癌癥高發(fā)病率和死亡率的主要原因之一，其中非小細胞肺癌占所有肺癌的85%。隨著健康普查及低劑量螺旋CT的應用，越來越多的早期非小細胞肺癌被發(fā)現［1-2］。目前，非小細胞肺癌的NCCN指南推薦的標準手術是：肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術。然而，對于早期非小細胞肺癌，當整個腫瘤大?。òゲＡш幱埃? cm，且實變與腫瘤比值（ratio of lung consolidation to tumor diameter；腫瘤 C/T） ＞0.5時，解剖性肺段切除術加肺門縱隔淋巴結清掃術被認為是一種可與肺葉切除術療效相當的治療方案，其5年生存率在77%～88%［3］。鑒于早期非小細胞肺癌的多樣化治療選擇，在遠期生存率大致相近的情況下，術后恢復和生活質量（包括身體和精神）的指標成為患者選擇手術方式的一項重要衡量標準［4-5］。本研究回顧性對比分析了胸腔鏡肺葉切除術和肺段切除術患者的圍術期情況及近期生活質量相關指標?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月在我科經手術治療并經后期病理證實為早期非小細胞肺癌患者132例，其中肺葉切除組64例，肺段切除組68例，手術方式的選擇是在主治醫(yī)師告知2種術式各自優(yōu)劣后由患者及家屬自行決定。納入標準：（1）腫瘤直徑（包括磨玻璃陰影）≤2 cm，腫瘤C/T＞0.5；（2）手術方式為單孔胸腔鏡肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術或單孔胸腔鏡解剖性肺段切除加肺門縱隔淋巴結清掃術；（3）術后病理診斷為非小細胞肺癌，且根據“2017年國際抗癌聯(lián)盟TNM分期第八版法”分期為ⅠA期；（4）無放療或化療史。排除標準：（1）難以控制的高血壓、糖尿??；（2）有胸部手術史；（3）拒絕或中斷后期隨訪調查；（4）術中證實存在胸膜或胸腔廣泛轉移。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 肺葉切除組：患者全身麻醉，雙腔氣管插管后取健側臥位，取腋前線-腋中線第4肋間3 cm切口進入胸腔。手術基本流程為處理肺動脈、支氣管、肺靜脈、葉間裂。淋巴結清掃范圍為右側切除2、4、7、8、9、10和11組淋巴結，左側切除4、5、6、7、8、9、10和11組淋巴結。放置胸腔引流管1根。

肺段切除組：患者全身麻醉，雙腔氣管插管后取健側臥位，取腋前線-腋中線第4肋間3 cm切口進入胸腔。術前均對肺部薄層高分辨CT進行三維結構重建，確定病灶所屬肺段?；玖鞒虨樘幚矸蝿用}、支氣管、肺靜脈、段間平面。段間平面采用“膨脹-萎陷”法確認邊界。淋巴結清掃范圍為右側切除2、4、7、8、9、10和11組淋巴結，左側切除4、5、6、7、8、9、10和11組淋巴結。放置胸腔引流管1根。

1.3 評價指標 （1）記錄2組手術相關指標（手術時間、術中出血量、胸腔引流量、肺漏氣時間、住院時間、并發(fā)癥等）；（2）記錄患者術前、術后1個月及3個月肺功能變化情況；（3）生活質量采用Quality of Life Questionnaire-Core30（QLQ-C30）進行評估，輔以肺癌特異性問卷模塊Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer（QLQLC13）。其中，QLQ-C30是一份針對癌癥的30個項目的問卷調查，包含5個功能量表（身體、角色、情感、認知和社交），9個癥狀（疲勞、疼痛、惡心、呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和經濟問題）；QLQ-LC13是由13個項目組成的問卷，評估肺癌特有的癥狀，如咳嗽、咯血、呼吸急促的嚴重程度、胸痛。通過定期門診復查和電話隨訪2種方式進行信息采集。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、吸煙史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術切除范圍及病理類型 肺葉切除組共64例，其中左肺切除23例，包括左肺上葉切除6例，左肺下葉切除17例；右肺切除41例，包括右肺上葉切除15例，右肺中葉切除6例，右肺下葉切除20例。解剖性肺段切除組共68例，其中左肺切除28例，包括S1+S2切除15例，S6切除6例，S8+S9切除4例，S10切除3例；右肺切除40例，包括S1切除18例，S1+S2切除6例，S6+S1+S8切除8例，S2+S7+S8切除5例，S6切除3例（其中S1：尖段，S2：后段，S6：背段，S7：內基底段，S8：前基底段，S9：外基底段，S10：后基底段）。2組患者術后病理，其中，肺葉切除組包含腺癌32例，鱗癌8例，微浸潤腺癌17例，原位腺癌7例；肺段切除組包含腺癌17例，鱗癌6例，微浸潤腺癌25例，原位腺癌20例。

2.3 圍手術期指標 肺葉切除組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、淋巴結清掃數量等方面均優(yōu)于肺段切除組（P＜0.05）；而在胸腔引流量、術后并發(fā)癥等方面2組則差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 圍手術期相關指標比較

續(xù)表2

2.4 術前、術后肺功能比較 2組患者術前肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在術后1個月時，肺段切除組患者肺功能指標高于肺葉切除組（P＜0.05）；而在術后3個月時，2組肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3、表4。

表3 2組肺功能指標FVC、FVC%的比較

表4 2組肺功能指標FEV1、FEV1%的比較

2.5 術后生活質量評定 肺葉切除組患者在術后1個月及3個月內總體健康狀況、軀體功能、情緒功能、社會功能、以及疲倦程度和是否有氣促等方面均優(yōu)于肺段切除組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者術后生活質量評分（QLQ-C30、QLQ-LC13）

續(xù)表5

3 討論

解剖性肺葉切除術加肺門縱隔淋巴結清掃術被認為是肺癌早期根治的標準手術方式。隨著胸腔鏡技術的不斷改進，胸腔鏡肺癌根治術被證實具有和開胸手術相同的療效，并且因其對胸壁組織損傷小、恢復快、并發(fā)癥低等多種優(yōu)勢逐漸被術者和患者接受［6］。與胸腔鏡肺葉切除術相比，胸腔鏡下解剖性肺段切除術能在完整切除瘤體的前提下保留更多的肺組織，對于心肺功能較差的患者來說是一種折中的選擇［7-8］。有研究表明亞肺葉切除適用于緩慢生長、磨玻璃樣陰影病變?yōu)樘卣鞯闹夤芊闻菹侔?，也適用于大小在20 mm以內的肺部腫瘤［9-10］。

手術麻醉時間是衡量手術風險的重要指標之一，高齡患者麻醉時間越長，術中出現風險越高。我們數據指出肺葉切除手術花費的時間少于肺段切除手術（P＜0.05），但查閱相關資料顯示，對于一個已經完成學習曲線的主刀醫(yī)師來說，2種手術方式的手術時間比較差異并無統(tǒng)計學意義［11-13］。通過分析文獻及我們的手術方案發(fā)現，這是由于我們把聯(lián)合亞段切除和單一段切除歸為一組所致，通過將單一肺段切除和肺葉切除手術時間進行進一步分析后兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。目前研究認為，3組及以上的縱隔淋巴結清掃才能夠達到根治標準，其中必須包括隆突下淋巴結［14］。本研究中，肺葉切除組清掃縱隔淋巴結組數與肺段切除組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析由于肺段切除無需打開肺門區(qū)，且肺段切除范圍比肺葉小，故無法清掃段間及段內淋巴結。但對于早期微小肺癌，是否需要行淋巴結清掃這一步驟尚無定論，仍期待大容量、多中心、前瞻性研究。

本研究結果顯示，2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但我們發(fā)現肺段切除組患者似乎更容易在術后出現肺漏氣這一并發(fā)癥。分析原因，在行肺段切除手術過程中需要確定段間平面［15］，我中心使用的方法是“膨脹-萎陷”法，當出現段間邊界之后通常會使用電鉤對界限進行標記，而老年患者肺部經常出現局部肺氣腫病變，當電鉤燙灼后可能會導致這部分肺組織損傷進而導致術后漏氣。相關文獻指出，肺氣腫的發(fā)生率能夠占到手術病例的1/3～1/2［16］。低BMI、長期吸煙史以及伴有阻塞性呼吸道疾病、低蛋白血癥等被認為是發(fā)生肺漏氣的有力預測因子。肺氣腫或許是導致胸膜瘺的誘因之一，但長時間持續(xù)漏氣仍與持續(xù)過量的氣道正壓顯著相關，這種氣道正壓會阻礙破損區(qū)域肺組織纖維蛋白固定，從而持續(xù)存在比較微小的終末細支氣管胸膜瘺［17］。

肺葉切除術的肺容積損失量要多于肺段切除術，在保證達到根治性切除的要求下，胸腔鏡肺段切除可以為患者保留更多正常的肺組織［17］。本研究結果顯示，術后1個月2組患者的肺功能各項指標差異均有統(tǒng)計學意義。這表明手術后近期內肺段切除術組患者肺功能恢復比肺葉切除手術組患者好。但在術后3個月再次進行肺功能檢查時發(fā)現，2組患者肺功能指標基本恢復至正常，各指標間差異無統(tǒng)計學意義。這種變化可能是由于在切除肺葉后，縱隔向患側移位、膈肌抬高、肋間隙縮窄以及剩余肺組織代償性膨脹，從而使患者肺功能逐漸恢復［18］。這種代償性的改變需要一段時間，但對于處于術后恢復階段的老年患者來說，這種等待是漫長的，甚至可以影響到患者的近期生活質量。

既往研究表明2種術式在術后都給患者帶來了疼痛及呼吸困難、咳嗽、疲勞等不適感，但在1～6個月的隨訪中，胸腔鏡肺段切除組患者的恢復狀態(tài)明顯優(yōu)于肺葉切除組，這可能是由于肺段切除組患者損失了更少的肺組織，從而能夠盡早地進行康復訓練有關［19-20］。本研究結果與其一致，肺段切除組患者在總體健康狀況、軀體功能、情緒功能、社會功能以及疲倦、氣促恢復等方面明顯好于胸腔鏡肺葉切除組。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術在圍手術期及近期生活質量對比中要優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術。但本研究仍存在一定的局限性，這是一項單中心的回顧性研究，入組的患者數量較少，缺乏大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究。除此之外QLQC30、QLQ-LC13是歐洲癌癥患者生活質量量表，其是否適合我國癌癥患者仍需大樣本的研究證實。