第三腦室轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)腎透明細胞癌1例

默 峰 李 陽 王鵬飛 王小巖 張曉陽

1 病例資料

71 歲女性，因頭痛、頭暈進行性加重1 個月入院。外院頭部CT 示第三腦室高密度病變并梗阻性腦積水。入院體格檢查：神志清楚，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，四肢肌容量正常，雙側(cè)上肢肌力Ⅴ級，左側(cè)下肢肌力Ⅴ級，右側(cè)下肢肌力Ⅲ級，頸軟無抵抗，雙側(cè)Babinski 征陰性。頭部MRI平掃+增強示第三腦室內(nèi)近腦室孔區(qū)占位并慕上腦室擴張積水，以左側(cè)側(cè)腦室為著，考慮顱內(nèi)占位，性質(zhì)待確定（圖1）。胸部CT示雙肺多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)，縱膈腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能，雙側(cè)胸膜局部增厚。考慮腦室內(nèi)占位并腦積水，行顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室內(nèi)病變切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于室間孔，腫瘤擠壓室間孔近全閉塞，腫瘤表面可見靜脈血管，色灰紅，質(zhì)地較韌，血供豐富，與腦組織界限不清，顯微鏡下全切除腫瘤，留置腦室引流管一枚。術(shù)后復(fù)查腹部CT 示中腹部左側(cè)團狀軟組織密度影，考慮腹膜后占位。術(shù)后病理檢查示（第三腦室內(nèi)占位）結(jié)合免疫組化染色：轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌。術(shù)后復(fù)查頭部CT 示瘤床處滲血，電解質(zhì)紊亂嚴重，酸堿失衡，意識障礙程度逐漸加深，逐漸呈昏迷狀態(tài)。告知病人家屬病情危重，家屬商議后決定自動出院，拒絕進一步治療。出院后多次電話隨訪，病人已死亡。

圖1 第三腦室轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)的腎透明細胞癌MRI表現(xiàn)可見第三腦室內(nèi)前上部可見一欠規(guī)則形等T1WI、稍高T2WI信號，F(xiàn)LAIR高信號影，呈淺分葉狀，增強后呈明顯較均勻性強化，中心可見小點狀未強化影，邊界清楚，大小約19 mm×21 mm×14 mm

2 討論

腎透明細胞癌為腎臟中常見腫瘤。腎透明細胞癌多轉(zhuǎn)移至骨骨骼肺部，第三腦室轉(zhuǎn)移很少見。腎透明細胞癌單純轉(zhuǎn)移至第三腦室是一種不常見的情況。只要有可能，應(yīng)盡量嘗試完全切除，但轉(zhuǎn)移瘤本身性質(zhì)導(dǎo)致瘤體極易出血，手術(shù)風(fēng)險加大。除此之外，還應(yīng)考慮病人本身狀態(tài)，避免手術(shù)操作給病人帶來更大的創(chuàng)傷。若病人不適合大型手術(shù)治療，立體定向放射外科為一種治療選擇，以避免嚴重的并發(fā)癥。

本文病例術(shù)前CT 檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位情況，性質(zhì)待定。結(jié)合病人顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的部位，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的腦積水是治療的關(guān)鍵，在征得病人家屬同意后行手術(shù)治療，術(shù)后第三腦室占位病理結(jié)果為腎透明細胞癌。因轉(zhuǎn)移瘤臨近丘腦，且局部轉(zhuǎn)移瘤床處滲血，術(shù)后電解質(zhì)紊亂、局部出血水腫導(dǎo)致意識障礙加深，經(jīng)積極救治，家屬要求出院，最終的隨訪示病人出院后不久死亡。我們的經(jīng)驗：首先，在遇到此類腦轉(zhuǎn)移瘤可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，危及病人生命的情況下，診斷及治療的情況需要權(quán)衡利弊；其次，減少術(shù)中腦組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥的處理需進一步增強；第三，完善術(shù)前影像學(xué)檢查，不忽視任何細節(jié)問題，謹慎對待。