經(jīng)鼻-鞍區(qū)外側(cè)入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除伴海綿竇侵犯的垂體生長激素型腺瘤

陳潤宏 劉艷平 宗 華 于 輝

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，部分腫瘤呈侵襲性生長。臨床上，15%～20%的垂體腺瘤侵犯海綿竇，是預(yù)后不良的影響因素。垂體生長激素（growth hormone，GH）型腺瘤的手術(shù)關(guān)鍵在于腫瘤完全切除后獲得生化緩解。但是垂體GH型腺瘤伴海綿竇侵犯時(shí)，手術(shù)難度大。2016 年1 月至2021年7 月經(jīng)鼻-鞍區(qū)外側(cè)入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除伴海綿竇侵犯的垂體GH型腺瘤13例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料13 例中，男3 例，女10 例；平均年齡38.5歲；平均病程63.4個(gè)月。合并高血壓14例、糖尿病9 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診為GH 型垂體腺瘤；采用經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；MRI、術(shù)中證實(shí)海綿竇受侵犯；既往無相關(guān)手術(shù)史；肢端肥大癥的診斷基于臨床特征、血清胰島素樣生長因子1（insulinlike growth factor-1，IGF-1）水平升高和OGTT 試驗(yàn)后不可抑制的GH水平升高。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前對垂體功能進(jìn)行綜合評估，包括血清GH、IGF-I、催乳素、皮質(zhì)醇、T3、游離T4、促甲狀腺素（促甲狀腺激素）、促卵泡激素、促黃體生成素和睪酮。13例均有肢端肥大癥的臨床特征，存在視覺功能障礙12例。

1.3 影像學(xué)特征 術(shù)前使用1.5 T 或3.0 T 動態(tài)蝶鞍MRI掃描判斷海綿竇侵犯情況：內(nèi)側(cè)壁無腫瘤；2/3的頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）被包繞；頸動脈內(nèi)側(cè)溝靜脈叢間隙閉塞；腫瘤超過ICA 外側(cè)壁切線。4例侵犯右側(cè)海綿竇，8例侵犯左側(cè)海綿竇，1例侵犯雙側(cè)海綿竇。Knosp 分級1～2 級5 例，≥3 級8例。

1.4 手術(shù)方法 根據(jù)需要，術(shù)前給予氫化可的松治療。術(shù)中行電生理監(jiān)測。在蝶竇暴露前，制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣。切除部分鼻中隔并進(jìn)入蝶竇，充分暴露鞍底。為了充分顯示鞍旁區(qū)，經(jīng)翼突進(jìn)行外側(cè)擴(kuò)展。切除鞍內(nèi)腫瘤后，檢查海綿竇的內(nèi)側(cè)壁是否有腫瘤浸潤。如果有竇壁缺損，先用多普勒超聲定位ICA，然后擴(kuò)大缺損，以暴露海綿竇內(nèi)腫瘤。切除海綿竇腔內(nèi)腫瘤后，控制海綿竇出血。術(shù)中重建鞍底以防止腦脊液漏。

1.5 療效評估和隨訪 術(shù)后48 h 內(nèi)復(fù)查MRI，以評估腫瘤切除程度。術(shù)前、術(shù)后1 周和每6 個(gè)月進(jìn)行OGTT 隨訪，并檢測血清GH 和IGF-I。生化緩解定義為IGF-1水平正常，OGTT試驗(yàn)的GH水平≤0.4 ng/ml，同時(shí)GH基礎(chǔ)水平≤1 ng/ml。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤全切除10 例（圖1），次全切除3例。9 例（69.2%）達(dá)生化緩解標(biāo)準(zhǔn)。3 例術(shù)后未緩解，接受放療（14 Gy），其中1例獲得緩解。

圖1 伴海綿竇侵襲的垂體生長激素型腺瘤手術(shù)前后MRI表現(xiàn)及術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下所見

2.2 術(shù)后并發(fā)癥1 例術(shù)后出現(xiàn)短暫性動眼神經(jīng)麻痹，術(shù)后1 個(gè)月完全恢復(fù)。4 例術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏。6例出現(xiàn)短暫性尿崩癥，術(shù)后1周痊愈。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后平均隨訪28.3 個(gè)月，1 例術(shù)后生化緩解，但肢端肥大癥復(fù)發(fā)。復(fù)查MRI 顯示，1例次全切除出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；隨訪期間無死亡。

3 討論

3.1 經(jīng)鼻-鞍區(qū)外側(cè)入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢 肢端肥大癥最常見的病因是垂體GH型腺瘤。目前，手術(shù)仍是首選治療手段，臨床緩解率在46～100%。與顯微鏡技術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有一些優(yōu)勢，例如鼻腔創(chuàng)傷和并發(fā)癥更少，病人舒適度更高，腫瘤的可視化效果更好，尤其是在鞍旁和鞍上延伸處。

3.2 手術(shù)療效 手術(shù)切除腫瘤后的生化緩解率取決于腫瘤大小和內(nèi)分泌標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為小腺瘤的生化緩解率在75～90%，而大型/巨大腺瘤降低至40%～68%。文獻(xiàn)報(bào)道，22.2%～80%的伴海綿竇侵犯的垂體GH型腺瘤可獲得完全切除，生化緩解率在20%～67%。本 文 病 例 腫 瘤 全 切 除 率 為76.9%，生化緩解率為69.2%。另外，術(shù)后未獲得生化緩解的病人，建議使用立體定向放療和生長抑素類似物。本文病例術(shù)后無血管并發(fā)癥，僅1 例出現(xiàn)短暫性動眼神經(jīng)麻痹，術(shù)后1個(gè)月痊愈。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 建議術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測，并使用神經(jīng)導(dǎo)航和多普勒超聲輔助。當(dāng)海綿竇受侵犯時(shí)，其內(nèi)側(cè)壁的完整性受破壞，經(jīng)海綿竇進(jìn)入時(shí)可以看到與鞍區(qū)相連的ICA。為了充分顯示鞍旁區(qū)，可切除翼突內(nèi)側(cè)部分，并向外側(cè)盡可能接近海綿竇基底部。這樣可避免ICA 移位，且不需要切除鞍旁區(qū)骨質(zhì)。先切除鞍區(qū)腫瘤的中央和外側(cè)部分，可避免蛛網(wǎng)膜進(jìn)入海綿竇，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下移可能會限制視野，增加腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。ICA 海綿竇段的良好解剖，可以清楚地看到前、后通道到外側(cè)海綿竇。腫瘤侵入海綿竇內(nèi)時(shí)，腫瘤切除的安全性取決于腫瘤的質(zhì)地，應(yīng)謹(jǐn)慎。質(zhì)軟腫瘤很容易切除，但硬附著腫瘤很難切除。ICA 側(cè)殘余腫瘤，可以是通過鞍旁入路切除，還可以術(shù)后采用立體定向放療。此外，鞍底重建是預(yù)防腦脊液漏的重要手段。術(shù)中發(fā)現(xiàn)或懷疑有腦脊液漏時(shí)，我們通常采用多層修復(fù)技術(shù)，前兩層硬膜貼片，一層硬膜內(nèi)，一層硬膜外，覆蓋所有硬膜邊界；鼻中隔后端骨碎片放置于其上并固定。如果無術(shù)中腦脊液漏，我們只在硬腦膜邊緣放置硬腦膜補(bǔ)片，在鞍底開口放置骨碎片。

綜上所述，經(jīng)鼻-鞍區(qū)外側(cè)入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除伴有海綿竇侵犯的垂體GH 腺瘤，是一種有效的治療方法，療效良好。